極（超）低出生體重兒經下肢大隱靜脈置入PICC的臨床應用分析

林雅玲

【摘要】 目的：分析極（超）低出生體重兒經下肢大隱靜脈置入PICC的臨床應用情況。方法：觀察筆者所在醫院NICU中160例極（超）低出生體重兒經上肢貴要靜脈及下肢大隱靜脈置入PICC的使用情況。結果：大隱靜脈組一次穿刺成功率為88.9%，高于貴要靜脈組的74.3%，大隱靜脈組導管尖端異位率12.2%，明顯低于貴要靜脈組的30.0%，差異均有統計學意義（字2=5.82、12.6，P<0.05）。大隱靜脈組置管并發癥發生率20.0%，雖略高于貴要靜脈組的14.3%，但兩組比較差異無統計學意義（字2=2.126，P>0.05）。結論：經下肢大隱靜脈置入PICC在極（超）低出生體重兒的應用效果較好，具有可行性。

【關鍵詞】 極（超）低出生體重兒； PICC； 貴要靜脈； 大隱靜脈； 臨床應用

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.066 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）12-0139-02

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）已廣泛應用于臨床，在新生兒重癥監護室也得到了廣泛的應用，為危重癥患兒的成功救治提供了理想的靜脈通道[1]。臨床上一般以上肢貴要靜脈作為首選靜脈，但上肢靜脈常暴露不充分，送管時要求特殊的體位等缺點[2]。因此，筆者所在醫院NICU回顧性分析160例經上肢貴要靜脈及下肢大隱靜脈置入PICC的極（超）低出生體重兒的資料，比較兩組置入PICC資料的臨床應用情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫院NICU于2015年5月-2017年8月經上肢貴要靜脈及下肢大隱靜脈留置PICC的極（超）低出生體重兒，共160例。納入標準：入院即開始靜脈治療維持至結束的患兒。排除標準：皮膚異常者，血常規及凝血功能異常者。根據PICC留置位置不同分為兩組，其中經上肢貴要靜脈留置PICC的患兒70例，為貴要靜脈組；經下肢大隱靜脈留置PICC的患兒90例，為大隱靜脈組。兩組極（超）低出生體重兒在胎齡、性別、體重等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性

1.2 方法

1.2.1 置管前準備 （1）向患兒家屬說明置管的目的、意義，置管過程中可能出現的問題及置管后并發癥，簽署知情同意書。（2）選擇入院后生命征穩定，血常規、凝血功能化驗指標符合置管要求者。（3）材料選用1.9Fr×50 cm規格的PICC導管。包括PICC導管包一個，一次性中心靜脈導管穿刺包一個，肝素帽一個，10 ml注射器兩支，生理鹽水一包，封管液一包，3M透明敷貼2片，消毒用品一套，無菌手套兩副，無菌手術衣兩件等。（4）患兒準備。將患兒置于輻射搶救臺或暖箱，監測生命體征，對煩躁哭鬧著給予安慰奶嘴或糖水安慰。評估患兒靜脈情況，選擇穿刺部位。（5）導管置入長度測量。將患兒取平臥位，經上肢貴要靜脈穿刺時，穿刺側手臂外展90°與軀干垂直，從預穿刺點沿血管走向測量至右胸鎖關節再加0.5 cm。經下肢大隱靜脈穿刺時，雙下肢伸直并攏，與軀干成一直線，從預穿刺點沿血管走向測量經腹股溝至臍與臍與劍突中點或加1 cm[3]。測量雙側肢體的臂圍或腿圍。

1.2.2 置管方法 消毒穿刺側肢體，鋪巾，建立最大無菌屏障，用專用導管切割器切割導管至預計長度，預沖導管。靜脈穿刺，從導入鞘退出穿刺針，置入PICC導管至預定長度后固定導管，退出并撕開導入鞘，固定導管，用生理鹽水抽吸見回血后沖管通暢后，用封管液正壓封管。聯系影像科拍片定位。

1.2.3 導管尖端位置 PICC置入后肢體自然屈曲位，X線定位導管尖端位置。經上肢貴要靜脈置入PICC的導管尖端位于上腔靜脈的中下1/3處，不進入右心房；經下肢大隱靜脈置入的導管尖端位于下腔靜脈膈肌以上部位，不進入右心房或右心室[4]。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患兒PICC置管一次穿刺成功率、導管尖端異位率、并發癥發生率等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒PICC置管一次穿刺成功率比較

大隱靜脈組一次穿刺成功率為88.9%，高于貴要靜脈組的74.3%，差異有統計學意義（P<0.05）

2.2 兩組患兒PICC置管導管尖端異位率比較

大隱靜脈組11例導管尖端異位，經X線顯示4例導管尖端經右下肢大隱靜脈置入導管尖端過深進入右心房，6例經左下肢大隱靜脈置入導管尖端過淺，位于膈肌下左髂總靜脈內，1例經左下肢大隱靜脈置入異位于腹股溝三角區，其導管尖端異位發生率為12.2%，明顯低于貴要靜脈的30.0%，差異有統計學意義（P<0.05）

2.3 兩組患兒PICC置管并發癥發生率比較

大隱靜脈組18例靜脈炎，其中12例置管部位為小腿內踝上方，6例置管部位為膝關節上方；大隱靜脈置管未發生堵管現象，而貴要靜脈組發生2例導管堵塞，1例為使用靜脈營養液的過程中引起，另1例為24 h未連續使用PICC導管，回血堵塞引起。大隱靜脈組并發癥發生率20.0%，雖略高于貴要靜脈組的14.3%，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）

3 討論

本組研究發現，經貴要靜脈置入PICC導管尖端異位率高于經大隱靜脈置入。經下肢大隱靜脈PICC置管中，導管尖端異位11例，X線顯示4例導管尖端經右下肢大隱靜脈置入導管尖端過深進入右心房，調整導管置入長度后位置正常。6例經左下肢大隱靜脈置入導管尖端過淺，位于膈肌下左髂總靜脈內。由于右髂總靜脈幾乎是垂直的，左髂總靜脈是斜行、較長，且從右髂總靜脈后面穿過。分析原因為在測量置入PICC長度時未沿血管走向進行測量引起的誤差。1例經左下肢大隱靜脈置入異位于腹股溝三角區，導管無法送入，予調整位置仍無法送入，予拔除。

本組經下肢大隱靜脈置入PICC靜脈炎的發生率高于經上肢貴要靜脈置入。經下肢置入PICC發生的18例靜脈炎中，12例置管部位為小腿內踝上方，6例置管部位為膝關節上方。發生原因與靜脈置入部位、操作者送管技巧、送管速度等因素有關。大隱靜脈的解剖位置位于內踝前部，由于該靜脈位于硬骨膜上，患兒運動時易摩擦，對血管造成機械性損傷；穿刺時選擇內踝處，置管路徑較長，反復送管易造成血管內膜損傷，而引起靜脈炎[5]。因此，盡量選擇粗、短、直、無靜脈瓣的靜脈穿刺，送管順利者送管速度應均勻，不能過快，每次送管0.3～0.6 cm，使血管壁逐漸適應導管[6-7]。本組18例靜脈炎處理上均用水膠體敷料貼于患處，3～5 d后癥狀消退。導管均留置到患兒靜脈治療結束。

本研究經下肢大隱靜脈置入未發生導管堵塞，經上肢貴要靜脈置入發生導管堵塞2例，1例為使用靜脈營養液的過程中引起的。由于pH<7.4時易發生沉淀，本研究NICU使用的靜脈營養液pH值為6.55，易引起導管內藥物沉淀堵塞導管，由于藥物引起的堵管不可再通，故在不同藥物連續輸液之間應用生理鹽水脈沖式沖管，防止藥物間的不相容導致沉淀堵塞管道。另1例為24 h未連續使用PICC導管，回血堵塞引起的。可能由于沖封管不嚴格，患兒哭鬧等使血液回流入導管引起的堵管。一旦導管堵管，不可強行推注液體，否則有導致栓塞或導管破裂的危險[8]。導管堵塞在6 h內用10 000 U/ml尿激酶進行再通處理，此時血栓形成時間尚短，對溶栓藥物反應較敏感。

PICC的成功置入為極（超）低出生體重兒提供安全、有效的靜脈通道，有效提高早產兒存活率，減輕了患兒反復穿刺的痛苦[9]。極（超）低出生體重兒經下肢大隱靜脈置入PICC的一次穿刺成功率高，導管尖端位置異位率低[10]。相對于其他外周靜脈，大隱靜脈在內踝前方與膝關節內側的解剖位置表淺，便于穿刺，且大隱靜脈血管粗、直、長、分叉少，置入PICC時易于送管，不易引起導管尖端異位[11]。上肢貴要靜脈雖作為置入PICC的首先血管，但當肘部靜脈顯露不明顯或已破壞時，下肢大隱靜脈定位準確性優于上肢貴要靜脈[12]。故下肢大隱靜脈置入PICC在NICU中極（超）低出生體重兒的應用中效果更好，具有可行性。

參考文獻

[1]陳麗萍，崔其亮.外周穿刺中心靜脈導管用于早產兒的方法與條件[J].中華護理雜志，2002，3（10）：771.

[2]唐紅梅，張惠英，文鳳，等.新生兒經外周靜脈置入中心靜脈導管的臨床觀察及應用分析[J].護理研究，2015，29（7）：2398.

[3]史蘇霞，周產，岳立萍.PICC導管尖端位置對病人影響的研究進展[J].護理研究，2009，23（2）：479-481.

[4]周硯春.極低出生體重兒兩種不同穿刺部位置入PICC異位率的對比研究[J].中外健康文摘，2012，9（19）：228-229.

[5]朱海虹，程曉英，葉娟，等.新生兒下肢靜脈PICC置管的并發癥護理[J].護理與康復，2013，12（12）：1146-1148.

[6]熊小云，陳麗蓮，袁瑞琴，等.152例新生兒經大隱靜脈穿刺置入PICC的效果觀察[J].護理實踐與研究，2013，10（10）：116-117.

[7]張茹，張靜，李菊花，等.極低出生體重兒經上肢和下肢靜脈置入PICC效果觀察[J].臨床護理雜志，2013，12（4）：64-66.

[8]劉芳.經外周置入中心靜脈導管（PICC）在新生兒重癥監護室的應用觀察[J].贛南醫學院學報，2015，35（6）：969-970.

[9]梁必會，劉建紅，黃麗雅，等.新生兒采用不同靜脈留置PICC的臨床效果及安全性研究[J].護理研究，2016，30（25）：3172-3174.

[10]連蓮淑，陳雯雯，鄭淑敏，等.早產兒經貴要靜脈和大隱靜脈留置PICC導管的效果分析[J].護士進修雜志，2014，29（16）：1512-1514.

[11]徐愛萍，許敏菊，張汀榮.經大隱靜脈PICC置管在成人腫瘤化療患者中的應用[J].臨床醫學研究與實踐，2016，1（20）：15-17.

[12]郭舒文，謝麗琴，許麗萍，等.早產兒經右下肢靜脈留置PICC導管的可行性[J].中華護理雜志，2012，47（2）：153-156.

（收稿日期：2017-11-16）