我國基本藥物可及性研究的Meta分析

王偉 任亞男 包晗 邱鵬程 張鑫磊 祁永飛 顏真 王玉琨

摘 要 目的：系統評價我國基本藥物制度實施后藥物的可及性水平。方法：檢索2009-2017年中國生物醫學文摘數據庫、中國知網、維普網和萬方數據中關于我國基本藥物制度實施后藥物可及性水平研究的文獻 ，對符合納入標準的文獻進行資料提取后 ，采用Stata MP 14.0軟件對數據進行Meta分析（包括藥物總體可及性、基本藥物可及性、公立醫院區域可及性、零售藥店區域可及性和基層醫療衛生機構區域可及性）。結果：共納入文獻13篇。Meta分析結果表明 ，我國藥物總體可及性合并值為43.4%[95%CI（35.8%，51.3%）]，基本藥物可及性合并值為43.6%[95%CI（34.8%，52.8%）]；其中公立醫院區域可及性合并值為42.3%[95%CI（22.9%，55.6%）]，零售藥店區域可及性合并值為45.3%[95%CI（36.4%，55.5%）]，基層醫療衛生機構區域可及性合并值為55.0%[95%CI（46.9%，63.0%）]。結論：我國基本藥物可及性基本達到預期水平，總體可獲得性程度為中等水平。

關鍵詞 基本藥物；基本藥物制度；可及性；Meta分析

ABSTRACT OBJECTIVE： To systematically evaluate the availability level of medicine after the implementation of essential medicine system in China. METHODS： The literatures about the availability of medicine after the implementation of essential medicine system in China were retrieved from CBM， CNKI， VIP and Wanfang databases during 2009-2017. After data extraction of included literatures which met inclusion criteria， Meta-analysis was performed by using Stata MP 14.0 software （including general availability of medicine， availability of essential medicines， regional availability of public hospital， retail pharmacy and primary medical institution）. RESULTS： 13 literatures were included in this study. Results of Meta-analysis showed that combined value of general availability of medicine was 43.4% [95%CI（35.8%， 51.3%）]； combined value of availability of essential medicines were 43.6% [95%CI（34.8%， 52.8%）]. The combined value of regional availability of public hospital was 42.3% [95%CI（22.9%， 55.6%）]； that of retail pharmacy was 45.3% [95%CI（36.4%， 55.5%）]； that of primary medical institution was 55.0% [95%CI（46.9%， 63.0%）]. CONCLUSIONS： The availability of essential medicines in our country reached a expected， intermediate level.

KEYWORDS Essential medicines； Essential Medicine System； Availability； Meta-analysis

基本藥物（Essential medicines）是最重要的、基本的、不可缺少的、滿足人民生活所必需的藥物，世界衛生組織（WHO）早在1997年就提出了基本藥物制度的理念[1]。2009年，結合醫療衛生改革政策，衛生部等九部委聯合發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，正式啟動并實施基本藥物制度，并于2009、2012年更新了《國家基本藥物目錄》（National Essential Medicines List，NEML），進一步將基本藥物明確和界定為適應我國基本醫療衛生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應、公眾可公平獲得的藥物。我國《“十三五”衛生與健康規劃》和《“健康中國2030”規劃綱要》指出，鞏固完善國家基本藥物制度是我國未來醫藥衛生的一項重要工作。

基本藥物的可及性（或稱可獲得性）水平是評價基本藥物制度實施情況的重要標準。自2009年我國基本藥物制度實施后，研究者公開發表了不同年份、不同地區、調查方式不完全相同的基本藥物可獲得性研究。然而，單一研究尚存在地域和抽樣的局限性，各研究的結論也不盡相同。本研究采用已發表的關于基本藥物可及性的文獻進行Meta分析，對基本藥物制度實施至今藥品可及性進行綜合評價，為基本藥物制度的進一步完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

本研究旨在探討基本藥物制度實施后藥物可獲得性的情況，由于基本藥物制度始于2009年8月，故收集2009-2017年間公開發表的相關文獻。以“可獲得性”或“可及性”和“基本藥物”“藥物”為主題詞和關鍵詞，在中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普網、萬方數據中進行檢索，語種限定為中文。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：提供了調查藥物例數和可獲得性等對照數據、或由文獻內容可間接推測樣本可獲得性的文獻。排除標準：無具體調查數據的文獻，信息較少、缺少關鍵數據而無法利用的文獻，數據重復的文獻，綜述性文獻。

1.3 文獻質量評價

根據美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Health-care Research and Quality， AHRQ）針對非試驗性的橫斷面觀察性研究文獻質量評價標準推薦的11個條目[2]，分別用“是”“否”“不清楚”作答，再結合WHO/國際健康行動組織（Health Action International，HAI）發布的藥品價格和可及性標準化調查方法手冊[1]，對篩選納入文獻的具體內容進行了一一作答判斷，符合條目規定越多的文獻，具有更好的質量和更低的偏倚。據此，文獻質量由高到低分為A、B、C三級，從而獲得文獻質量的相對評價結果。

1.4 結局指標

藥品可及性（即獨立研究中藥品的可獲得率）。

1.5 統計學方法

運用Stata MP 14.0軟件對納入文獻數據進行相關統計量計算，效應量以藥品可及性合并值（以百分數表示）及其95%置信區間（CI）表示，原始數據處理方法參照無對照二分類資料的方式[3-5]。采用χ2檢驗進行統計學異質性分析，P<0.05表示研究間存在統計學異質性；用異質性檢驗統計量tau2和I 2描述異質性程度，tau2表示研究間的差異程度， I 2>50%，表示研究之間存在高度異質性。若研究不具有異質性，則采用固定效應模型倒方差法分析；反之，則采用隨機效應模型DerSimoian- Laird法分析。Meta回歸分析采用最大似然法估計。入選文獻的發表偏倚根據倒漏斗圖進行評價。

2 研究結果

2.1 納入文獻基本情況

本次研究共搜索到相關文獻302篇，根據納入與排除標準對文獻進行篩選之后，最終獲得符合要求的文獻13篇[6-18]。文獻發表時間分布于2010-2016年，調查地區多集中在陜西省、江蘇省、浙江省、廣東省和上海市，調查涵蓋了686家公立醫院、162家基層醫療服務站、725家民營零售藥店。納入文獻基本情況見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 基本藥物總體可及性 對納入研究的13項[6-18]關于基本藥物可及性的獨立研究，經一致性檢驗結果顯示，各研究間具有高度異質性（I 2=64.6%；tau2=0.253 2；χ 2=63.17，P<0.000 1）；通過統計并以隨機效應模型合并調查藥物可及性及其95%CI，所有研究的調查藥物可及性合并值（圖1中的灰色菱形）為43.4%[95%CI為（35.8%， 51.3%）]。結果納入的獨立調查研究中，有2篇調查分別包含了5[8]、10種[11]非基本藥物，文獻中僅說明了所有調查藥物的可及性而未說明其中基本藥物的可及性（圖1中該兩項研究以灰色實心方框標識）。忽略此兩項研究后，經一致性檢驗結果顯示，11項獨立研究具有高度異質性（I 2=70.8%；tau2=0.308 7；χ2=44.45，P<0.000 1）；以隨機效應模型合并基本藥物可及性及其95%CI，基本藥物可及性的合并值為43.6%[95%CI為（34.8%，52.8%）]。納入研究中基本藥物可及性的Meta分析森林圖見圖1。

2.2.2 公立醫院、零售藥店和基層醫療衛生機構3個區域的基本藥物可及性 由于研究的調查區域包涵了二級（含）以上公立醫院、零售藥店和基層醫療衛生機構如社區衛生院3個區域，因此對3個區域中基本藥物可及性進行分別統計合并。公立醫院區域的9項獨立研究[6-7，9-10，13，15-18]經一致性檢驗顯示具有高度異質性 （I 2=80.0%；χ2=49.94，P<0.001），以隨機效應模型合并基本藥物可及性，基本藥物可及性的合并值為42.3%[95%CI（22.9%， 55.6%）]。零售藥店區域的7項獨立研究[7，9，12-14，16-17]同樣具有高度異質性（I 2=78.0%；χ2=40.82，P<0.001），以隨機效應模型合并基本藥物可及性及其95%CI，基本藥物可及性的合并值為45.3%[95%CI（36.4%， 55.5%）]。基層醫療衛生機構區域的5項獨立研究[7，9，13，16，18]具有高度同質性（I 2=0；χ2=1.14，P=0.889 0），以固定效應模型合并基本藥物可及性及其95%CI，基本藥物可及性的合并值為55.0%[95%CI（46.9%， 63.0%）]。3個調查區域中基本藥物可及性的Meta分析森林圖見圖2。

2.3 獨立研究的異質性來源分析

調查地域不同、調查時間不同可能是導致研究異質性的主要來源。因此，本研究將調查地域和時間作為混雜因素，對納入的13項獨立研究[6-18]進行Meta回歸分析。綜合調查地域和時間因素，可解釋91.34%研究異質性來源（I 2=3.19%；R2=89.95%；tau2=0.021 92；P=0.044）。分別對調查地域因素和時間因素進行回歸分析，結果顯示，調查地域差異能解釋約73.86%異質性來源（I 2=30.89%；R2=69.66%；tau2=0.066；P=0.048）；調查時間差異可能也解釋了部分（約69.73%）異質性來源 （I 2=39.36%；R2=64.87%；tau2=0.077；P=0.069）。Meta回歸分析結果見表2。

2.4 發表偏倚水平分析

本研究納入研究的發表偏倚水平如圖3所示。

圖3中橫坐標表示各個獨立研究的估計值（Estimates，ES）水平，縱坐標表示相應標準誤（Standard error， SE）水平，可見倒漏斗圖較對稱；Egger檢驗檢查漏斗圖對稱性，結果顯示漏斗圖無顯著不對稱（P=0.697），提示納入的文獻發表偏倚較小，本研究合并的結果基本可靠。

3 討論

基本藥物制度是我國長期的醫療衛生制度，基本藥物是否可被居民購買獲得，是實現我國人人能享有基本醫療衛生服務和保障公民健康權的重要條件。本研究全面檢索了常用數據庫中收錄的基本藥物可及性實證研究。分析結果表明，目前我國基本藥物可及性總體合并值超過40%，公立醫院和零售藥店的基本藥物可及性合并值分別約為42.3%、45.3%，基層醫療衛生機構基本藥物可及性合并值達到55.0%。自2009年以來，為貫徹實施基本藥物制度，陜西省、廣東省、江蘇省、浙江省等衛生和計劃生育委員會發文限定了各級醫療機構基本藥物的最低配備率，旨在提高基本藥物可及性。通知規定三級醫院基本藥物可及性應不低于20%、二級醫院應不低于25%、基層醫療衛生機構應不低于60%。綜上，本研究結果提示，我國基本藥物可及性程度在公立醫院中達到了較好水平、在基層醫療機構中基本達到預期水平，總體可獲得性程度為中等水平。

不同研究者調查的地域和獲取數據時間的差異性可能促進了獨立研究之間異質性的產生。在納入文獻時，調查是否采用了WHO/HAI是本研究中評價文獻質量以及最終是否采用該文獻數據的重要衡量指標。WHO/HAI方法是WHO聯合國際健康行動機構于2001年為藥品價格和可及性計劃建立的一套標準化方法，2008年發行了WHO/HAI調查方法手冊第2版。由于本研究納入文獻均采用了WHO/HAI標準方法，因此不同研究者對結果的評價可能不是造成研究間異質性的主要原因。而由于廣東省、陜西省、江蘇省、浙江省明確發布基本藥物配備比例的通知時間分別是2012、2013、2014、2016年，可知省域之間政策推行力度和時間節點具有差異性，因此可能從地域和時間方面造成了研究的異質性，本研究中Meta回歸分析也表明地域和時間是促成異質性產生的主要因素。

當前，基本藥物制度已確定為“十三五”規劃和“健康中國2030”規劃中醫療衛生制度改革的一項重要舉措，而目前相關的實證研究數量還不多，許多省市地區未見發表相關報道。可以預見，更多地區的基本藥物制度實施現狀的實證調研還需要進一步開展，目前基本藥物可及性不夠高的地域需要開展更多的實證研究，以輔助評價基本藥物制度的推進，從而將推動我國基本藥物制度不斷完善。

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（收稿日期：2018-01-11 修回日期：2018-05-20）

（編輯：劉明偉）