陳禹彥 上海蘭迪律師事務(wù)所

保單中“本保單每次事故賠償限額100萬(wàn)元”的約定是否為免責(zé)條款?若是,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如何履行《保險(xiǎn)法》規(guī)定的提示與說(shuō)明義務(wù)?本文認(rèn)為,在保險(xiǎn)合同訂立之時(shí),保險(xiǎn)人履行提示與說(shuō)明義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循《保險(xiǎn)法》及其司法解釋的規(guī)定,根據(jù)展業(yè)的實(shí)際情況,正確、靈活地履行提示說(shuō)明義務(wù),切實(shí)保障被保險(xiǎn)人合法權(quán)益;保險(xiǎn)事故發(fā)生之后,雙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)磋商,確立保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的選定,如果無(wú)法達(dá)成一致且對(duì)對(duì)方公估報(bào)告結(jié)果無(wú)法認(rèn)同,也需要審慎審核公估報(bào)告的形式與細(xì)節(jié)。
效。財(cái)產(chǎn)綜合險(xiǎn)保單明細(xì)表第十條特別約定:“本保單每次事故賠償限額100萬(wàn)元。”2017年2月,A公司投保的某棟建筑物三樓倉(cāng)庫(kù)發(fā)生火災(zāi),保險(xiǎn)事故發(fā)生。消防局于2017年3月作出火災(zāi)事故認(rèn)定,起火原因排除外來(lái)火源、遺留火種,不排除電氣線路故障所致。A公司在2017年4月按B保險(xiǎn)公司要求申請(qǐng)復(fù)核,消防局在2017年6月作出維持原認(rèn)定書內(nèi)容的決定。A公司僅被口頭告知保險(xiǎn)公估金額為340萬(wàn)元人民幣,公估公司與B保險(xiǎn)公司都拒絕出示公估報(bào)告給A公司,且B保險(xiǎn)公司只愿意賠償100萬(wàn)元,因此雙方未達(dá)成一致理賠意見(jiàn),A公司訴至法院。
原告A公司就某地建筑物三樓的存貨在2016年9月向B保險(xiǎn)公司投保,核定保險(xiǎn)金額為1000萬(wàn)元人民幣,保險(xiǎn)合同依法成立并生
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法》)第十七條規(guī)定:“訂立保險(xiǎn)合同,采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的,保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力。”《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋(二)》(以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法司法解釋二》)第九條第一款規(guī)定:“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’?!薄侗kU(xiǎn)法司法解釋二》第十一條規(guī)定:“保險(xiǎn)合同訂立時(shí),保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上,對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)識(shí)作出提示的,人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)?!痹诒景钢校kU(xiǎn)金額1000萬(wàn)元人民幣,但保單明細(xì)表約定“本保單每次事故賠償限額100萬(wàn)元”。根據(jù)文義解釋,若發(fā)生單次保險(xiǎn)事故,則賠償限額從1000萬(wàn)元變?yōu)?00萬(wàn)元,因此顯然具有“減輕保險(xiǎn)人責(zé)任”的性質(zhì),在(2017)京03民終6785號(hào)判決中,法院亦認(rèn)為此類保險(xiǎn)條款屬于減輕或免除保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任的條款。故而,根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定,B保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)前述免責(zé)條款盡到提示和說(shuō)明義務(wù)。
根據(jù)前述法律規(guī)定,保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款負(fù)有提示義務(wù)。
對(duì)于提示義務(wù),首先是要明確提示載體。根據(jù)保險(xiǎn)監(jiān)管部門的相關(guān)規(guī)定,“保險(xiǎn)合同組成包括投保單、保險(xiǎn)單等所有保險(xiǎn)憑證”。任何保險(xiǎn)憑證,只要存在需要提示的內(nèi)容,包括免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款,就應(yīng)當(dāng)在該憑證上進(jìn)行提示。
其次是合理的提示方法。提示方法包括字體、文字、符號(hào)或其他明顯標(biāo)識(shí)的突出顯示,例如采取字體放大、特別字體、下劃線、加黑印制等辦法,使得被保險(xiǎn)人能夠輕松識(shí)別應(yīng)當(dāng)注意的條款。當(dāng)然,法律也支持類似于口頭提示等其他的提示方式,但是鑒于舉證的便利以及可信度,目前財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)還是以書面為主,大額人壽保險(xiǎn)部分會(huì)有錄音錄像等手段輔助證明口頭提示(張雪楳,2010)。
其三,足夠警示的程度。提示必須達(dá)到足以使投保人注意的程度,此處的投保人應(yīng)理解為具備社會(huì)大眾一般常識(shí)的投保人,且該投保人為理性消費(fèi)者,不可苛責(zé)保險(xiǎn)人過(guò)多。只要在某提示之下,一般理性的自然人能夠理解,就應(yīng)認(rèn)為保險(xiǎn)人已經(jīng)盡到提示義務(wù)。但針對(duì)特別人群,比如因老、弱、病、殘或文盲、半文盲等原因而對(duì)事物認(rèn)知產(chǎn)生困難的人群要盡特別提示注意義務(wù),保險(xiǎn)人必須明確向這些特殊的投保人或被保險(xiǎn)人群體一一明確地指出或宣讀免除或限制其責(zé)任的條款。同時(shí),不僅要區(qū)別標(biāo)識(shí)免責(zé)條款,保險(xiǎn)人還應(yīng)主動(dòng)向投保人出示該條款,提醒投保人注意到該條款的存在,否則投保人難以知悉該條款的存在。因此,保險(xiǎn)人在投保單或相關(guān)保險(xiǎn)憑證上通過(guò)特別標(biāo)識(shí)對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款進(jìn)行特定化處理的同時(shí),應(yīng)向投保人出示該條款,并提醒其注意到這些免責(zé)條款。
提示注意行為須發(fā)生于保險(xiǎn)合同訂立之時(shí)或者之前。保險(xiǎn)公司作為提供格式保險(xiǎn)條款一方當(dāng)事人,必須保證在保險(xiǎn)合同訂立之前或者之時(shí)將保險(xiǎn)條款中免除或限制責(zé)任條款以合理的方式提示給投保人或被保險(xiǎn)人,以便于投保人或被保險(xiǎn)人作出是否簽訂合同的選擇。
在本案中,B保險(xiǎn)公司出具的保險(xiǎn)條款特別約定中,并沒(méi)有使用足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)識(shí)作出提示,且B公司也沒(méi)有相關(guān)錄音錄像證據(jù)輔助證明存在其他的提示方式。此種情況下,可以認(rèn)定B保險(xiǎn)公司對(duì)該條款作為免責(zé)條款的提示義務(wù)并未盡到。因此,該條款作為免責(zé)的格式條款不發(fā)生法律效力。
《保險(xiǎn)法司法解釋二》第十三條規(guī)定:“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說(shuō)明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)的除外。”第十四條規(guī)定:“保險(xiǎn)合同中記載的內(nèi)容不一致的,按照下列規(guī)則認(rèn)定:(一)投保單與保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證不一致的,以投保單為準(zhǔn)。但不一致的情形系經(jīng)保險(xiǎn)人說(shuō)明并經(jīng)投保人同意的,以投保人簽收的保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證載明的內(nèi)容為準(zhǔn)?!?/p>
本案中要證明B保險(xiǎn)公司是否對(duì)原告履行了說(shuō)明義務(wù),在其沒(méi)有其他證據(jù)證明的情況下,主要是看投保單所示內(nèi)容。A公司填寫并提交給B保險(xiǎn)公司的《投保單》是認(rèn)定雙方對(duì)于免責(zé)條款的特別約定“每次賠償限額100萬(wàn)元”是否生效的關(guān)鍵證據(jù)?!蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十五條規(guī)定:“有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)無(wú)正當(dāng)理由拒不提供的如果對(duì)方當(dāng)事人主張?jiān)撟C據(jù)的內(nèi)容不利于證據(jù)持有人可以推定該主張成立。”投保單只有一式一份,投保人填寫后提交給保險(xiǎn)公司保管?,F(xiàn)B保險(xiǎn)公司作為該投保單的持有人拒不提供該投保單,應(yīng)承擔(dān)對(duì)其不利的法律后果。(2015)蘇中商終字第01769號(hào)判決中蘇州中院認(rèn)為,即使投保單聲明處有投保人簽章,但是該條款為保險(xiǎn)人事先印制,以格式條款形式給投保人簽章,并不能完全證明保險(xiǎn)人已經(jīng)履行了明確說(shuō)明的義務(wù)。持同樣觀點(diǎn)的還有(2016)蘇05民終8987號(hào)判決。
根據(jù)保險(xiǎn)原理,保費(fèi)的厘定是依照精算法則進(jìn)行的,即在某個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品中設(shè)定多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子對(duì)事故發(fā)生的概率進(jìn)行預(yù)估,以保險(xiǎn)金額乘以事故發(fā)生的概率,加上保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的相關(guān)手續(xù)費(fèi)、營(yíng)銷、行政費(fèi)用等制定出最終的費(fèi)率,報(bào)銀保監(jiān)會(huì)審批或者備案而后推向市場(chǎng)進(jìn)行銷售?!懊看问鹿寿r償限額”約定來(lái)源于海上保險(xiǎn),因?yàn)榇芭鲎?、自然?zāi)害、大風(fēng)等事故導(dǎo)致船舶和貨物損失并不必然導(dǎo)致全損以及推定全損,因此根據(jù)投保需要,區(qū)別保費(fèi)高低,每次事故賠償限額的約定會(huì)大大降低保費(fèi),在船舶保險(xiǎn)、貨物保險(xiǎn)市場(chǎng)里形成了一個(gè)行業(yè)操作,后引入到國(guó)內(nèi)水路、陸路貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)之中,但在企財(cái)險(xiǎn)中鮮有此類約定。企財(cái)險(xiǎn)的基本保險(xiǎn)責(zé)任范圍是火災(zāi)、爆炸以及雷擊、暴雨、泥石流、飛機(jī)墜落等嚴(yán)重的自然災(zāi)害和外來(lái)災(zāi)難,每次發(fā)生保險(xiǎn)事故大多為全損,以近千萬(wàn)元的貨值投保,卻附帶百萬(wàn)元的每次賠償限額,被保險(xiǎn)人完全明白且知悉的情形下是難以接受該保險(xiǎn)的,這也不符合保險(xiǎn)實(shí)務(wù)。本案中,A公司2016年購(gòu)買的企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)基本險(xiǎn),并非最新研發(fā)的保險(xiǎn)產(chǎn)品,風(fēng)險(xiǎn)因子固定,保險(xiǎn)費(fèi)率為千分之一點(diǎn)五。根據(jù)A公司提供的證據(jù),由2013—2015年該公司在其他保險(xiǎn)公司購(gòu)買同樣險(xiǎn)種的保單可見(jiàn),保險(xiǎn)金額都為1000萬(wàn)元,保險(xiǎn)費(fèi)率為保險(xiǎn)金額的千分之一點(diǎn)五,但都沒(méi)有“本保單每次事故賠償限額100萬(wàn)元”的約定。而B(niǎo)保險(xiǎn)公司并沒(méi)有出具對(duì)于該保險(xiǎn)合同的精算依據(jù)。如上所言,每次事故賠償限額約定會(huì)極大地減輕保險(xiǎn)人的責(zé)任,如果遵守公平原則,保費(fèi)應(yīng)當(dāng)大幅度降低,但B保險(xiǎn)公司并未在保費(fèi)上作出分毫讓步。換而言之,其除了依照千分之一點(diǎn)五的費(fèi)率收取保費(fèi)外,又擅自添加了“本保單每次事故賠償限額100萬(wàn)元”的免責(zé)條款。因此,就本案而言,關(guān)于每次事故賠償限額的約定缺乏現(xiàn)代保險(xiǎn)的科學(xué)依據(jù),為顯失公平的條款。
《保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定:“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定;情形復(fù)雜的,應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定,但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人;對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi),履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的,除支付保險(xiǎn)金外,應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失?!薄侗kU(xiǎn)法司法解釋二》第十五條規(guī)定:“保險(xiǎn)法第二十三條規(guī)定的三十日核定期間,應(yīng)自保險(xiǎn)人初次收到索賠請(qǐng)求及投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人提供的有關(guān)證明和資料之日起算。保險(xiǎn)人主張扣除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料期間的,人民法院應(yīng)予支持。扣除期間自保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)法第二十二條規(guī)定作出的通知到達(dá)投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人之日起,至投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人按照通知要求補(bǔ)充提供的有關(guān)證明和資料到達(dá)保險(xiǎn)人之日止?!薄侗kU(xiǎn)法》第二十五條規(guī)定:“保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi),對(duì)其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的,應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付;保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后,應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。”
本案中,保險(xiǎn)事故發(fā)生之日,A公司已經(jīng)申請(qǐng)保險(xiǎn)人理賠,并按照保險(xiǎn)人所委托公估師要求將索賠資料送達(dá)保險(xiǎn)人,按照上述法律規(guī)定,即使情況復(fù)雜,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)最遲在索賠資料送達(dá)至保險(xiǎn)人之日起30日內(nèi)核定責(zé)任并且最遲60日內(nèi)支付賠款,更遑論本案只有存貨損失,并無(wú)固定資產(chǎn)、設(shè)備等其他損失需要核定的情況。因此,B保險(xiǎn)公司應(yīng)支付自保險(xiǎn)事故發(fā)生之日后兩個(gè)月起至賠付之日止的以可確定理賠金額數(shù)字為本金的銀行同期貸款利率的利息。
一般保險(xiǎn)事故發(fā)生,都會(huì)由保險(xiǎn)公司尋求委托其常年合作的公估機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)事故已造成的損失進(jìn)行公估,同時(shí)保險(xiǎn)公司也會(huì)尋求被保險(xiǎn)人認(rèn)可,但由于實(shí)務(wù)中保險(xiǎn)公司所聘請(qǐng)的公估機(jī)構(gòu)所做的估損數(shù)字都會(huì)偏低于實(shí)際損失,越來(lái)越多的被保險(xiǎn)人并不同意聽(tīng)從保險(xiǎn)公司的建議共同委托由保險(xiǎn)公司選定的公估機(jī)構(gòu)出具公估報(bào)告,在此情況下,保險(xiǎn)公司也會(huì)單獨(dú)委托聘請(qǐng)公估機(jī)構(gòu)。且不論公估結(jié)果如何、雙方是否認(rèn)可,公估費(fèi)通常根據(jù)公估機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的常年協(xié)議由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。因此,作為法律人如何審核一份雙方爭(zhēng)議巨大的公估報(bào)告成了保險(xiǎn)案件的癥結(jié)所在。其一,需要審查公估報(bào)告有無(wú)附帶公估師證、公估機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照等資格證明;其二,公估報(bào)告概要首頁(yè)是否有評(píng)估依據(jù)、評(píng)估方法、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(一個(gè)公估報(bào)告連基本的準(zhǔn)則都沒(méi)有訂立,如何進(jìn)行評(píng)估);其三,需要核查時(shí)間細(xì)節(jié),比如查勘日期和事故發(fā)生日期,因?yàn)楣缊?bào)告多為公估機(jī)構(gòu)在一定的模板基礎(chǔ)上修改,實(shí)務(wù)中完成后多根據(jù)委托人意愿調(diào)整,其時(shí)間細(xì)節(jié)會(huì)是一份報(bào)告是否合理、真實(shí)的突破口(比如公估報(bào)告的查勘日期寫成保險(xiǎn)事故發(fā)生之日,且查勘時(shí)間為事故發(fā)生之前幾個(gè)小時(shí),或者事故發(fā)生日期與消防事故認(rèn)定書中的日期不一致等,查勘日期和事故發(fā)生之日無(wú)法保持一致,顯然,報(bào)告與事實(shí)大相徑庭);其四,在消防事故認(rèn)定書無(wú)法認(rèn)定責(zé)任且沒(méi)有相關(guān)證據(jù)的情況下,公估報(bào)告卻確定為被保險(xiǎn)人的責(zé)任,顯然會(huì)有傾向性嫌疑;其五,認(rèn)真核實(shí)事故現(xiàn)場(chǎng)情況,比如觀察公估報(bào)告的過(guò)火倉(cāng)庫(kù)平面圖、建筑物設(shè)計(jì)圖與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際堆放貨物情況是否存在矛盾,應(yīng)該第一時(shí)間拍取現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)照片以及查勘以備糾紛產(chǎn)生;其六,查看公估報(bào)告是否完整備有附件,包括現(xiàn)場(chǎng)照片、被保險(xiǎn)人的報(bào)損清單、委托方或者被保險(xiǎn)人提供的資料清單、公估委托合同、發(fā)票等公估報(bào)告的支持證據(jù),以證明公估委托過(guò)程和支持公估報(bào)告證據(jù)的真實(shí)性。
“本保單每次事故賠償限額100萬(wàn)元”的約定應(yīng)當(dāng)為免責(zé)條款,既然是免責(zé)條款,保險(xiǎn)人就應(yīng)當(dāng)履行《保險(xiǎn)法》規(guī)定的提示與說(shuō)明義務(wù)。
企財(cái)險(xiǎn)保險(xiǎn)條款第一條規(guī)定:“本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證以及批單組成?!蓖侗巫鳛楸kU(xiǎn)合同的重要組成部分,其上記載的“投保人聲明部分”是保險(xiǎn)人是否履行了提示說(shuō)明義務(wù)的重要證據(jù)。若B保險(xiǎn)公司投保單缺失或者拒不提供投保單,一則按照《保險(xiǎn)法司法解釋二》,其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的后果——免責(zé)條款概不生效;二則保險(xiǎn)單為保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)合同之承諾,由被保險(xiǎn)人持有,投保單為投保人的保險(xiǎn)合同之邀約,為保險(xiǎn)人持有,若缺失投保單,則保險(xiǎn)合同之全部?jī)?nèi)容無(wú)磋商訂立的過(guò)程,皆為保險(xiǎn)人單方出具之格式條款,不產(chǎn)生效力。
對(duì)于公估報(bào)告多為保險(xiǎn)人常年合作的公估機(jī)構(gòu)所出具,一般被保險(xiǎn)人無(wú)法了解其專業(yè)性從而導(dǎo)致的理賠難問(wèn)題,也可從其報(bào)告的形式、基本架構(gòu)和細(xì)節(jié)等,進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)證和審閱。