ERCP術后復發性膽總管結石相關性因素分析

鄒偉清　吳建維　賴四海

【摘要】 目的：探討分析膽總管結石患者行經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）取石后結石發生復發的相關性因素。方法：選取2011年1月-2016年1月筆者所在醫院收治的185例行ERCP取石治療的膽總管結石患者作為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料和隨訪資料，根據其術后膽總管結石復發情況分為復發組和未復發組，對兩組的資料采用單因素和多因素分析。結果：185例患者中共有52例術后膽總管結石復發，復發率為28.11%。經單因素分析發現，兩組患者的年齡、首次就診病程、有HBV感染史、乳頭旁憩室、膽道手術史、膽道狹窄以及膽總管直徑≥10 mm、結石直徑≥10 mm、多發結石的所占比例比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：膽總管結石患者行ERCP取石治療后復發率較高，影響其復發的危險因素比較多，其中患者高齡、有膽道手術史和乳頭旁憩室以及多發結石、膽總管直徑≥10 mm是其復發的獨立危險因素，臨床對于有復發危險因素的患者要密切關注其情況并采取針對性的預防措施。

【關鍵詞】 膽總管結石； ERCP； 復發； 危險因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.015 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）21-00-02

本次研究選取2011年1月-2016年1月筆者所在醫院收治的185例行ERCP取石治療的膽總管結石患者作為研究對象，對患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討分析膽總管結石患者行ERCP取石后發生復發的相關性因素，為臨床預防結石復發提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2016年1月筆者所在醫院收治的185例行ERCP取石治療的膽總管結石患者作為研究對象，其中男性103例，女性82例，根據其術后膽總管結石復發情況分為復發組和未復發組，膽總管結石復發的診斷標準為：隨訪中患者出現急性膽道疾病臨床癥狀，并經B超或膽總管造影檢查證實膽總管結石形成，且再次診斷膽總管結石形成距離首次ERCP取石術6個月以上。

1.2 研究方法

所有患者均給予經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）取石治療，術后通過電話隨訪或門診復診進行隨訪，詳細記錄兩組患者的臨床病例資料和隨訪資料。參考相關文獻，對兩組患者的一般資料（包括性別、年齡、體質量指數BMI、首次發病至就診的病程、有無HBV感染史）、膽道情況（包括有無乳頭旁憩室、有無膽道手術史、有無膽道狹窄、膽總管直徑、膽管角）、膽道結石情況（包括有無膽囊結石、結石數量、結石大小）等三方面共計13項相關性影響因素進行單因素和多因素分析。

1.3 統計學處理

應用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計處理，計數資料以（x±s）表示，計量資料以（%）表示，比較采用t檢驗和字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者均進行隨訪兩年。185例患者中共有52例術后膽總管結石復發，復發率為28.11%。復發組和未復發組患者的一般資料比較，年齡、首次就診的病程、有無HBV感染史方面比較差異有統計學意義（P<0.05），而性別、體質量指數BMI比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者的膽道情況比較

兩組患者中有乳頭旁憩室、膽道手術史、膽道狹窄以及膽總管直徑≥10 mm的患者所占比例比較差異均有統計學意義（P<0.05），而膽管角≤120患者所占比例比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組患者的膽道結石情況比較

兩組患者中多發結石、結石直徑≥10 mm的患者所占比例比較差異均有統計學意義（P<0.05），而有膽囊結石患者所占比例比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 相關性因素的多因素分析

多因素Logistic回歸分析發現年齡≥70、有膽道手術史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm及多發結石是膽總管結石患者行ERCP術后發生復發的獨立危險因素，見表3。

3 討論

本次研究的185例患者中共有52例術后兩年內膽總管結石復發，復發率為28.11%，比文獻報道的兩年復發率基本一致。而分析顯示年齡因素（≥70）、有膽道手術史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑（≥10 mm）及多發結石是ERCP術后發生復發的獨立危險因素，分別討論如下：（1）年齡因素。調查發現≥70歲的高齡膽總管結石患者術后復發率要明顯提高，分析可能與高齡患者的膽管擴張、膽汁引流不暢、膽汁成分改變以及乳頭括約肌功能發生障礙等因素有關[7]，另外也有統計發現高齡患者合并乳頭旁憩室的比例要高于非老年患者，這可能也是引起其術后高復發率的影響因素[1-8]。（2）膽道手術史。患者行外科膽道手術時術中放置T管時容易牽拉膽總管使其形態變化，發生異常扭曲，也可能造成壓迫性膽道上皮細胞壞死、瘢痕化引發膽道狹窄，另外膽汁排泄不暢、脫落的細胞以及細菌等可能會成為結石的核心，增加了結石復發的概率[9]。因此對于膽總管結石患者如果沒有內鏡手術的禁忌證，應盡量選擇內鏡微創取石進行治療，減少因膽道切開損傷造成的復發風險。（3）乳頭旁憩室。這是由于十二指腸乳頭旁憩室靠近膽胰管匯合處，乳頭旁憩室內積液較多引流不暢常反復發生憩室炎癥，一方面可能導致繼發膽道逆行感染，另一方面反復憩室炎癥刺激造成Oddi括約肌收縮、擴張功能障礙，導致膽汁引流不暢，膽汁淤積，從而誘發結石復發[10-11]。因此對于此類患者要針對性的加強膽道動力，并給予抗感染藥物治療，促進膽汁排空，降低復發率。（4）膽總管擴張因素。本次研究發現膽總管直徑≥10 mm發生擴張是ERCP患者術后復發的獨立危險因素，與孟環的研究結論一致[12]。分析可能是膽總管擴張影響了膽道的流體動力學。膽囊收縮時的壓力和胰腺泡的分泌壓在括約肌的控制下形成的湍流是促使膽汁流出的主要驅動力，而膽總管擴張可能形成局部渦流，使膽色素析出形成結石的核心，為結石復發提供基礎。所以臨床要避免膽總管進一步擴張，并采取措施盡量縮小已擴張的膽總管。（5）多發結石。多發結石主要為膽固醇性結石或混合型結石，部分微小的結石核心行ERCP造影時無法發現，導致術后發生復發。故在行ERCP取石后建議行膽道沖洗或氣囊清掃，避免微小結石核心殘留。

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（收稿日期：2018-06-26）