臨床思維在醫學檢驗帶教教學改革中的應用

劉才冬 董澤欣 崔薇薇

摘要：隨著時代的發展，傳統的醫學教學方法弊端日益顯著，如何進行醫學生教育成了時下一個討論重點。對醫學檢驗學生的培養，需要夯實的理論知識教育，需進行良好的實踐操作能力的指導，更需要臨床思維的培養。故本文結合日常的臨床實踐，提出以病例為引導與講授相結合，以問題為中心，臨床思維始終貫穿其中的教學方式，從這個方面對醫學生教育改革提出建議，旨在培養出高素質的醫學生，保證應用型醫學人才培養質量。

關鍵詞：臨床思維；醫學檢驗；教學改革；作用

一、 現階段醫學檢驗專業課存在的一些弊端

現階段醫學檢驗的課程設置可分為三個部分：醫學基礎課程，專業課程，臨床實踐。在上臨床課時由于課時的限制，內、外科總是匆匆講完，加上授課老師多為臨床一線醫師，他們在講到輔助診斷中的實驗室診斷時更是一帶而過，不會因為你是檢驗專業而對這一塊細講。而當學生們在上檢驗專業課程時授課老師往往都是檢驗專業的老師，他們一般會細講檢測原理，檢測方法，對所謂的臨床意義就是指出在哪些病中會增高；哪些病中會降低。在這種培養模式下學生的臨床思維往往是混亂的；所獲得的知識也是片段式的而不完整。

二、 臨床思維授課模式的優勢

以心臟衰竭指標（BNP）為例，在傳統醫學檢驗教學中，老師會告訴你當BNP高了就表示心臟衰竭。在從臨床思維的角度出發，以病例為引導，以問題為中心的教學新模式下可以這樣授課：急診收進一位以急性呼吸困難為主要臨床表現的患者，而心，肺功能障礙均可引起急性呼吸困難。在這種情況下如何進行鑒別診斷，這時再引出BNP，因為它正是反映心臟衰竭，從而導致急性呼吸困難的指標。這種授課模式優勢有：

1. 由于現場感較強，容易調動學生的聽課積極性，從而提高課堂效率；

2. 由于它是從病人臨床癥狀到檢驗項目申請的過程，其實這就是一個臨床思維過程，這樣學生獲得的是完整的知識面而不是一個枯燥的知識點；

3. 從病人臨床癥狀到檢驗項目申請的過程，其實也是臨床醫生診療的一個臨床思維過程，學生掌握了這個過程其實也就跟臨床同步，這樣才能更好的為臨床服務，畢竟臨床醫生在征求你的建議時往往會告訴你病人的臨床癥狀而不是他已經懷疑某種疾??；

4. 這是我認為最重要的一點，由于檢驗工作性質所決定了檢驗工作的枯燥性，臨床檢驗很難帶來工作上的成就感，在病例講解時重點突出檢驗項目，更有利于學生了解自己所做的工作在整個疾病診療過程中所發揮的作用，從而能理解檢驗工作的重要性，而不會因為枯燥的幕后工作而輕視它。

三、 臨床思維在醫學檢驗帶教教學改革中的應用

在臨床思維新模式的引導下，本人設計了一系列的教學課件，下面我就其中一篇《實驗室檢查在AMI中的應用》為例，介紹課件中的內容以及教學效果。

在這篇課件中我以講授一個急性心肌梗死患者的整個診療過程為線索，重點講解貫穿其中的實驗室檢查項目。首先在講臨床癥狀時我會提出心肌梗死患者為什么要查淀粉酶（因為有的AMI病人胸痛不明顯，甚至可表現為腹痛，為了與胰腺炎相鑒別臨床醫生往往會查血、尿AMY作為鑒別診斷手段）；由WHO規定的AMI診斷公式（壓榨性心絞痛超半小時+硝酸甘油不能緩解+心電圖ST段抬高+肌鈣蛋白，心肌酶譜增高），引出肌鈣蛋白和心肌酶譜進行重點講解；在接下來基礎抗凝治療中由于涉及肝素的使用，我會提出問題，肝素的量多少合適：因為多了病人引起內臟出血，少了發揮不了作用，通過這個問題引出肝素使用的監測指標APTT進行重點講解；由抗血小板藥物阿司匹林或波立維的引起血小板下降的副作用引出血常規的檢查；由溶栓治療時尿激酶或鏈激酶的使用，引出纖溶系統和D-D二聚體并重點講解；由PCI成功后支架作為異物植入血管后為防止再栓發生必須終身服用華法林，引出華法林的檢測指標PT；由缺血再灌注成功的主要標志：疼痛消失，ST段下降，CK峰值提前到來引出CK是血管再通判斷指標之一這個知識點；最后由AMI預防引出獨立誘發因素LP（a）以及血脂和脂蛋白分析相關指標進行重點講解。講座上同學們聽的津津有味，很投入。

課后總結時，新的教學模式獲得同學們的肯定，平時他們學習檢驗項目時接觸到的臨床知識都是支離破碎的，有種只見樹木不見森林的感覺，這次他們接觸的是一個疾病的整個診療過程，很有現場感。在病例講解過程中重點突出檢驗項目會使學生感覺到自己工作的重要性。正如一位同學講得：沒想到我們每天像機器人一樣的枯燥工作，在病人診療過程中發揮了這么大的作用，我們發出的不僅是只有單調數據的報告，它們變得生動而具體：患者由于某些臨床癥狀而來做檢查，檢查報告又指導臨床醫生的采取進一步臨床措施。

四、 結束語

臨床檢驗是以臨床診療服務為中心的，偏離了這個中心，檢查數據再準確都沒有意義。沒有臨床思維的檢驗人員在第三方實驗室也許是可以的，但在醫院臨床檢驗科卻并不合格：因為他們對內因為缺少臨床思維無法與臨床溝通，不能給臨床更好的建議；對外不能結合患者的臨床癥狀向患者解釋檢驗報告。想要更好的服務于臨床，我們在醫學檢驗帶教教學中必須培養學生的臨床思維，甚至將檢驗項目臨床意義講解的陣地前移：不能只限于被動的告訴學生某個檢查項目應用于哪些疾病，而是用臨床思維來指導我們的教學：主動的告訴學生在臨床診療過程中哪些情況下，我們的哪些項目可以發揮什么樣的作用。這樣培養出來的學生才能更好的為臨床，為患者服務。（通訊作者：王書奎）

參考文獻：

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作者簡介：

劉才冬，董澤欣，崔薇薇，江蘇省南京市，南京醫科大學附屬南京醫院檢驗科。