基于血壓測量爭議點的循證教學

摘 要：目的：基于血壓測量方法中存在的爭議問題，指導學生進行循證護理實踐。方法：讓學生查檢資料，找出血壓測量方法中存有爭議的部分，采用循證護理的方法，尋找證據(jù)支持，并自行設(shè)計檢驗方法，進行統(tǒng)計分析，得出可靠證據(jù)。結(jié)果：學生完成了發(fā)現(xiàn)問題到解決問題的循證實踐的全過程，得出血壓計不同的放置位置，對收縮壓和舒張壓沒有顯著影響（p>0.05）。結(jié)論：利用血壓測量存有的爭議點，鼓勵學生參與到循證實踐中，在強化專業(yè)知識的同時，培養(yǎng)了護生的循證意識和評判性思維能力。

關(guān)鍵詞：循證護理；教學策略；血壓測量；爭議點

美國醫(yī)學會2010年發(fā)布的《未來的護理：領(lǐng)導變革，提升健康》（The future of nursing： Leading change，advancing health）報告強調(diào)，在護理領(lǐng)域開展循證實踐是未來護理的核心內(nèi)容，并建議護理專業(yè)的課程設(shè)置應將循證護理納入其中，從教育方面提高護士的循證實踐意識。而傳統(tǒng)的循證護理教學，偏重理論介紹，卻忽視了循證護理的實踐內(nèi)涵。血壓測量是病情觀察中的一項重要內(nèi)容，護士必須認真地、正規(guī)地測量，才能及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化，在第一時間搶救病人生命。然而血壓的測量方法卻存在諸多的爭議，給教學和臨床工作帶來一定的困難。為了順應循證護理實踐發(fā)展的需要，做到以臨床需要指導教學改革，以科學的研究結(jié)論為病人提供最佳護理的指導思想下，筆者特設(shè)計了此次的循證護理教學策略。現(xiàn)將此教學策略介紹如下。

一、 研究對象與測試工具

（一） 測試對象

選取我校2015年入校的三年制護理高職的學生為研究對象，按著學號順序每隔5人抽取一位，共抽取216人。學生現(xiàn)已完成血壓測量的學習與操作考核，完成兩個星期的護理基本技術(shù)的臨床見習以及兩個星期的醫(yī)院暑假社會實踐，學生已完成《基礎(chǔ)護理學》中循證護理的學習。

（二） 改造測試工具：改造血壓計、聽診器

利用四通相連器，三邊連接3個同型號汞柱式血壓計，另一邊連接袖帶，各連接處無漏氣；同樣利用四通相連器，三邊連接3個聽診器，另一邊與胸件相連，改造后的血壓計與原血壓計原理相同。

二、 循證護理的教學設(shè)計

（一） 尋找實踐問題

以血壓測量為例，要求測試對象通過文獻檢索，整理專家意見，結(jié)合自己的實踐經(jīng)驗，總結(jié)出血壓測量中存有的問題。將問題進行匯總和篩選，最后提煉出血壓測量中爭議較大的一點：測量血壓時血壓計零點是否需要與心臟嚴格齊平？

（二） 設(shè)計驗證方法

為了解決以上問題，要求每個學生設(shè)計實驗方案。這些方案經(jīng)筆者初步篩選后，通過小組討論和組間辯論，最后選出最佳方案。

（三） 實施循證方法

為了保證測量的準確性，測試前筆者對所有測試對象的血壓測量技能進行了強化和操作考核，所有測試者均通過考核。測量時，三人扮演測量護士，一人扮演患者，然后輪流。使用改造后的血壓計，將袖帶繞于患者右上臂肘窩上2～3 cm，3個血壓計水銀柱零點分別放于高于心臟30 cm，齊心臟水平和低于心臟30 cm，分別由3位測量護士進行觀察。測量護士中的一人進行加壓和放氣，放氣速度為2 mmHg/s為宜。三人同時聽動脈搏動，并觀察自己負責的血壓計，統(tǒng)一以第一搏動聲為收縮壓，聲音突然變調(diào)為舒張壓，并在設(shè)計好的血壓記錄單上分別記錄該患者在血壓計水銀柱零點高于心臟30 cm，齊心臟水平和低于心臟30 cm的三個血壓值。為了驗證以上方法是否改變血壓測量結(jié)果，被試休息30分鐘后，采用傳統(tǒng)水銀血壓計進行血壓測試，所得結(jié)果與上述方法中血壓計齊心臟水平的測試結(jié)果沒有統(tǒng)計學差異（p>0.05）。

（四） 統(tǒng)計學分析

指導學生采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理與分析，將所有測量數(shù)據(jù)輸入電腦，建立數(shù)據(jù)庫。計量資料用x±s表示，統(tǒng)計學差異比較采用單因素方差分析，以p<0.05有統(tǒng)計學意義。

三、 結(jié)果

（一） 血壓計放置不同位置血壓值比較

血壓計放置不同位置收縮壓和舒張壓對比，差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05），見表1。

（二） 教學效果

循證護理一直是教學難點，學生只通過理論學習難以掌握。利用學生熟悉的血壓測量中的爭議點，引導學生發(fā)現(xiàn)問題，尋找證據(jù)，以具體的問題為導向，教學效果受到了學生的肯定。采用自編問卷對教學效果進行檢驗，教學評價結(jié)果見表2。

四、 討論

2012年5月12日，國際護士協(xié)會ICN發(fā)布了題為循證護理實踐縮短證據(jù)與實踐之間的差距（Closing the gap： from evidence to action）的白皮書，在全球護理領(lǐng)域引發(fā)了循證護理實踐的熱潮。美國護理學院協(xié)會（AACN）提出了護理本科生應具備的九大職業(yè)核心能力，循證護理位列其中。

從20世紀90年代循證護理傳入我國以來，其理念及方法已迅速得到護理界的廣泛認可及應用。盡管如此，循證護理在中國的發(fā)展還是遠落后于西方發(fā)達國家。循證實踐教學作為一種新的教學理念，對大多數(shù)教師來說也屬于新的知識領(lǐng)域，要求教師掌握扎實的專業(yè)知識，具備先進的護理理念，此外還要具備一定的外語能力和科研能力。

據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：2015年擁有高職學歷的護士是我國臨床護理工作的主力軍，占護理總?cè)藬?shù)的62.5%。高職護理教育的質(zhì)量影響到臨床護理工作的水平。而循證護理作為指導臨床實踐的最佳方法，必將影響到最終的病人結(jié)果。筆者受到美國循證護理教學的啟發(fā)，并順應循證護理發(fā)展的大趨勢，利用護生熟悉的血壓測量的知識點為契機，將抽象的循證護理教學應用到具體實踐中，設(shè)計了此教學策略，得出“血壓計零點放置在不同位置，對血壓值并沒有顯著影響，建議在血壓測量時，不用刻意保持血壓計零點與心臟同一水平高度，只需保證血壓計垂直平穩(wěn)即可”的結(jié)論，教學效果良好，可以嘗試推廣到不同的教學內(nèi)容中。

本次研究以血壓測量為契機，利用血壓測量存有的爭議點，鼓勵學生參與到循證實踐中，這種教學策略，不僅加強了基礎(chǔ)護理教學中血壓測量的技能訓練，強化了專業(yè)知識，更是培養(yǎng)了護生的循證意識和評判性思維能力，使得較為抽象的循證護理教學具體化，培養(yǎng)了學生以科學的證據(jù)為病人提供最佳護理服務的循證意識。

參考文獻：

[1]US Institute of Medicine. The future of nursing： leading change， advancing health[EB/OL].

[2]Picketing T G， Hall J E， Apple L J， et al. AHA Scientific Statement： Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans and Experimental Animals： Part 1： Blood Pressure Measurement in Humans： A Statement for Professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Hyper Tens， 2005， 45 （111）： 142-161.

[3]呂懷娟，陳冬英，胡小萍，張春梅.教學用測血壓雙人聽診器的設(shè)計與應用[N].護理學報，2014，21（16）：76-77.

[4]呂懷娟，張春梅.生命體征測量方法的爭議和展望[N].護理學報，2013，20（4B）：24-26.

[5]International Council of Nurses. Closing the gap： from evidence to action[EB/OL].

[6]American Association of College of Nursing（2008）. The Essentials of Baccalaureate Education for Professional Nursing Practice [EB/OL].

作者簡介：呂懷娟，江蘇省蘇州市，蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院。