椎間孔鏡治療退行性腰椎管狹窄癥療效分析及術(shù)后復(fù)發(fā)因素分析

高正添 賈天陽(yáng) 常成兵 陳賓

摘要：目的? 分析經(jīng)皮椎間孔鏡治療退行性腰椎管狹窄癥療效并統(tǒng)計(jì)術(shù)后復(fù)發(fā)病例，分析其發(fā)生原因，并歸納相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法? 選取我科經(jīng)皮椎間孔鏡治療退行性腰椎管狹窄癥手術(shù)共188例進(jìn)行為期1年的隨訪，分析手術(shù)療效并對(duì)復(fù)發(fā)病例行二次椎間孔鏡治療，探討術(shù)后復(fù)發(fā)原因，歸納相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果? 本組術(shù)后評(píng)分改善明顯，術(shù)后1年優(yōu)良率為88.83%;術(shù)后共出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者6例，占總數(shù)3.19%，復(fù)發(fā)原因?yàn)樾g(shù)中髓核摘除不徹底、術(shù)中定位不佳、術(shù)前合并終板炎、術(shù)后活動(dòng)過(guò)多等;均經(jīng)二次PELD治療逐漸康復(fù)，術(shù)后1年改良MacNab療效評(píng)定4例優(yōu)，1例良，1例可;術(shù)前合并終板炎9例，其中3例復(fù)發(fā)。結(jié)論? 經(jīng)皮椎間孔鏡治療退行性腰椎管狹窄癥的短期療效確切，安全性高，術(shù)前合并終板炎可能為影響術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、把控相關(guān)危險(xiǎn)因素、提高手術(shù)技巧可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：椎間孔鏡;復(fù)發(fā);危險(xiǎn)因素;腰椎管狹窄

中圖分類號(hào)：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.035

文章編號(hào)：1006-1959（2019）01-0115-04

Analysis of the Efficacy of Intervertebral Foramen in the Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis and Analysis of Postoperative Recurrence Factors

GAO Zheng-tian，JIA Tian-yang，CHANG Cheng-bing，CHEN Bin

（Department of Spinal Surgery，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei，China）

Abstract：Objective? To analyze the efficacy of percutaneous transforaminal lumbar stenosis in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis and to analyze the recurrence cases， and to analyze the causes and summarize the related risk factors. Methods? A total of 188 patients with degenerative lumbar spinal stenosis underwent percutaneous transluminal angioplasty for one-year follow-up. The curative effect was analyzed and the patients with recurrent cases were treated with secondary intervertebral foramen. Induction of relevant risk factors. Results? The postoperative scores of this group improved significantly. The excellent and good rate was 88.83% after 1 year. There were 6 cases of recurrence after operation， accounting for 3.19% of the total. The recurrence was due to incomplete nucleus pulposus removal and poor intraoperative positioning. Preoperative combined endplate inflammation， excessive postoperative activities， etc.; all gradually recovered by secondary PELD treatment， 4 cases of improved MacNab efficacy after 1 year of surgery， 1 case is good， 1 case was available; 9 cases of endplate inflammation were combined before operation， and 3 cases recurred. Conclusion? The short-term curative effect of percutaneous transforaminal lumbar stenosis for degenerative lumbar spinal stenosis is safe and high. Preoperative combined endplate inflammation may be a risk factor for postoperative recurrence. Surgical indications and control are strictly controlled before operation. Risk factors and improved surgical skills can reduce the recurrence rate.

Key words：Intervertebral foramen;Recurrence;Risk factors;Lumbar spinal stenosis

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）作為一項(xiàng)新興的脊柱微創(chuàng)手術(shù)方法，在治療腰間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的療效上已經(jīng)得到了業(yè)內(nèi)的廣泛認(rèn)可[1]，但退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis disease，DLSS）病因復(fù)雜，好發(fā)于老年人，手術(shù)難度大，因此其微創(chuàng)治療仍有爭(zhēng)議[2]。目前開放手術(shù)仍是臨床上治療DLSS的傳統(tǒng)治療方式，其中經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)（TLIF）是治療DLSS的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)鄰椎病等并發(fā)癥[3]。DLSS患者一般高齡，基礎(chǔ)疾病較多，常常不能耐受手術(shù)及全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)，因此PELD開始應(yīng)用于DLSS患者[4]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比PELD微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯;且對(duì)椎管內(nèi)正常的結(jié)構(gòu)破壞小，術(shù)后椎管內(nèi)局部瘢痕形成少，對(duì)日后可能的二次手術(shù)影響相對(duì)較小[5]。我科自使用PELD治療部分DLSS患者以來(lái)，總體取得良好療效。但隨著手術(shù)量增加，我們發(fā)現(xiàn)部分DLSS患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。PELD術(shù)后復(fù)發(fā)定義為術(shù)后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后同一間隙、同側(cè)或?qū)?cè)椎間盤再次出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根性癥狀，并經(jīng)影像學(xué)核實(shí)。目前對(duì)于PELD術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間的界定仍有爭(zhēng)議[6]，本組患者以術(shù)后3～6個(gè)月為時(shí)間界定，選取我院自2016年4月～2017年7月進(jìn)行的PELD治療DLSS手術(shù)共188例，進(jìn)行為期1年的隨訪，探討PELD治療DLSS的療效及術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，以期發(fā)現(xiàn)影響術(shù)后療效及復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年4月～2017年7月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的188例DLSS患者，其中男100例，女88例;年齡50～85歲，平均年齡（63.12±11.17）歲;所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位DR片、CT及MRI明確責(zé)任節(jié)段，其中L2～3椎間隙3例，L3～4 8例，L4～5 131例，L5～S1 30例，L3～5雙節(jié)段9例，L4～S1雙節(jié)段7例。危險(xiǎn)因素包括術(shù)前合并終板炎、腰椎穩(wěn)定性滑脫、椎管內(nèi)鈣化以及雙節(jié)段手術(shù)等。所有病例均為首次行腰椎手術(shù)，均排除腰椎真性滑脫及嚴(yán)重脊柱側(cè)彎等情況。本研究經(jīng)我院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本次研究知情同意。

1.2手術(shù)方式

1.2.1患者入室? 患者健側(cè)臥位，穿刺成功后Tomy針沿導(dǎo)絲達(dá)上關(guān)節(jié)突內(nèi)上緣，螺旋骨鉆逐級(jí)磨除骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，建立操作通道（圖1、圖2），進(jìn)鏡后持續(xù)生理鹽水沖洗保持術(shù)野清晰，直視下顯露并全程減壓神經(jīng)根（圖3），摘除椎間隙內(nèi)退變的纖維環(huán)及髓核組織，防止復(fù)發(fā)。所有手術(shù)均由導(dǎo)師陳賓主任操作

1.2.2手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)? 神經(jīng)根周圍空間充足自然復(fù)位回落;表面血管充盈;硬膜囊、神經(jīng)根恢復(fù)搏動(dòng);術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)陰性，神經(jīng)根滑動(dòng)滿意;患者主觀癥狀消失時(shí)手術(shù)結(jié)束。見圖4、圖5。

1.3術(shù)后處置? 術(shù)后常規(guī)臥床24 h并給予常規(guī)治療。出院后定期隨訪，根據(jù)患者術(shù)后癥狀酌情應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年定期隨診，根據(jù)情況復(fù)查腰椎CT或MRI。

1.4療效觀察指標(biāo)? 術(shù)前術(shù)后隨訪利用VAS、JOA及ODI評(píng)分評(píng)估患者下肢痛及腰部功能改善情況，術(shù)后1年隨訪時(shí)參照改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)估。改良MacNab：用以評(píng)估治療的療效。①優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活;②良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響;③可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活;④差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 17.0軟件對(duì)相關(guān)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。VAS及JOA評(píng)分采用（x±s）表示，利用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪和療效評(píng)價(jià)? 患者無(wú)術(shù)后神經(jīng)血管損傷，隨訪時(shí)間為9～14個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（11.43±2.12）個(gè)月。術(shù)后1年隨訪時(shí)，根據(jù)改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)147 例，良 20 例，可 16 例，差 15 例，優(yōu)良率為88.83%。術(shù)后患者癥狀均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2復(fù)發(fā)病因分析? 術(shù)后6例復(fù)發(fā)患者，經(jīng)二次PELD治療逐漸康復(fù)，術(shù)后1年改良MacNab療效評(píng)定4例優(yōu)，1例良，1例可。經(jīng)分析病例考慮病因?yàn)樾g(shù)中髓核摘除不徹底1例，發(fā)生率為0.53%;術(shù)中定位不佳1例，發(fā)生率為0.53%;術(shù)前合并終板炎3例，發(fā)生率為1.59%，術(shù)后活動(dòng)過(guò)多1例，發(fā)生率為0.53%。

2.3術(shù)前術(shù)后危險(xiǎn)因素判定? 9例術(shù)前合并終板炎患者，術(shù)后均伴隨下腰痛癥狀，其中3例術(shù)后復(fù)發(fā)，考慮終板炎可能為影響手術(shù)療效及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（圖6）;其余術(shù)前合并穩(wěn)定性腰椎滑脫、雙節(jié)段手術(shù)、術(shù)前CT顯示鈣化患者無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)患者，見表2。

3討論

本次研究結(jié)果表明，PELD治療DLSS術(shù)后療效可靠，安全性較高，但術(shù)后仍存在少數(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)患者，有文獻(xiàn)報(bào)道PELD治療LDH術(shù)后復(fù)發(fā)率為0～12%[6]，關(guān)于PELD治療DLSS術(shù)后復(fù)發(fā)少有文獻(xiàn)報(bào)道。本組術(shù)后復(fù)發(fā)患者為6例，復(fù)發(fā)率為3.19%。通過(guò)查閱文獻(xiàn)及對(duì)6例復(fù)發(fā)病例的分析，我們發(fā)現(xiàn)關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)由多種因素導(dǎo)致，可分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后因素，現(xiàn)分析如下。

對(duì)于相當(dāng)一部分DLSS患者，術(shù)前存在高齡、合并其他基礎(chǔ)性疾病等危險(xiǎn)因素，在明確了PELD的必要性的同時(shí)也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。性別、吸煙及職業(yè)等對(duì)PELD術(shù)后復(fù)發(fā)并無(wú)明顯影響，但高齡及術(shù)前BMI指數(shù)高的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。鄭旭浩等[7]通過(guò)糖尿病大鼠模型發(fā)現(xiàn)合并糖尿病可能會(huì)引起椎間盤周圍血管狹窄，從而降低椎間盤血供加速其退變。據(jù)此可推測(cè)患者術(shù)前合并糖尿病、高血壓可對(duì)血管造成不可逆損害，影響椎間盤周圍血供，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)有一定影響。另外需警惕DLSS患者術(shù)前合并終板炎，終板炎可導(dǎo)致椎間高度丟失甚至腰椎不穩(wěn)，這也是影響手術(shù)效果的重要因素。值得一提的是，本研究共存在9例術(shù)前合并終板炎患者，其中3例術(shù)后復(fù)發(fā)，猜測(cè)術(shù)前合并終板炎為PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。

術(shù)中原因包括髓核摘除不徹底、纖維環(huán)及后縱韌帶損傷、手術(shù)定位不佳、終板損傷、術(shù)后血腫、術(shù)后神經(jīng)根粘連[8]等，其中前三種原因較為常見。髓核摘除不徹底是指術(shù)中僅處理椎管內(nèi)的部分髓核，忽視了對(duì)椎間隙的處理。由于DLSS患者椎間盤均存在不同程度的退變，如果在鏡下操作中未處理盤內(nèi)或處理較少，則殘存的退變纖維環(huán)、髓核等組織極易在患者術(shù)后下地活動(dòng)的情況下經(jīng)本已薄弱的纖維環(huán)或后縱韌帶再次突出從而造成神經(jīng)根的壓迫，若術(shù)中纖維環(huán)和后縱韌帶損傷則進(jìn)一步增加髓核再度突出的風(fēng)險(xiǎn)。因此我們的理念是腹側(cè)減壓，實(shí)現(xiàn)椎間隙減壓充分，在“盤黃間隙”內(nèi)形成足夠大的“緩沖空間”，并且術(shù)中使用射頻及時(shí)修復(fù)破損的纖維環(huán)和后縱韌帶，可有效避免髓核再度脫出致神經(jīng)根受壓;手術(shù)定位不佳主要指套筒正位未到達(dá)棘突中線，這取決于術(shù)者手術(shù)理念，本組手術(shù)均采用BEIS技術(shù)，即C形臂透視下側(cè)位到達(dá)椎體后下緣、正位到達(dá)棘突中線。在此位置可獲得滿意的手術(shù)視野和操作空間，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根的全程減壓，同時(shí)可完全取出定位過(guò)程中磨除的部分關(guān)節(jié)突骨屑以及增生的黃韌帶及骨贅。因此，我們術(shù)中盡量采用BEIS技術(shù)，實(shí)現(xiàn)鏡下視野的最大化。

終板損傷、術(shù)后血腫、術(shù)后神經(jīng)根粘連此三類原因較為少見，術(shù)中損傷終板與術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)，可使得椎間隙塌陷，造成腰椎失穩(wěn)，加速椎間盤的退變;術(shù)后神經(jīng)根粘連主要因術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕組織生成較多所致，目前一般認(rèn)為腰椎手術(shù)的效果隨手術(shù)次數(shù)的增加而變差[9]，石立剛等[10]通過(guò)分析700例PELD手術(shù)后認(rèn)為神經(jīng)根粘連和同節(jié)段手術(shù)史和療效密切相關(guān)，是術(shù)前高危因素之一，本組病例未涉及腰椎術(shù)后病例;術(shù)后血腫與術(shù)中止血不徹底有關(guān)。在鏡下操作中，最易出血的位置為神經(jīng)根兩端，此類位置均存在椎后靜脈叢，如果處理不當(dāng)極易出血對(duì)鏡下視野產(chǎn)生干擾，甚至造成術(shù)后血腫。本組病例無(wú)此類情況發(fā)生，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)為鏡下減壓操作順序應(yīng)先顯露神經(jīng)根，后充分減壓椎間隙，使得神經(jīng)根自然回落，最后處理神經(jīng)根兩端的致壓物，從而避免手術(shù)早期出血過(guò)多的情況。另外術(shù)后常規(guī)放置引流管也可預(yù)防術(shù)后血腫出現(xiàn)。

術(shù)后因素主要為患者術(shù)后活動(dòng)過(guò)多，因此術(shù)后需囑患者嚴(yán)格制動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格佩戴腰圍，3個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)，出院后定期隨訪，根據(jù)情況復(fù)查腰椎CT或MRI，必要時(shí)可行康復(fù)治療指導(dǎo)其功能練習(xí)。

隨著PELD技術(shù)的不斷推廣發(fā)展，其有效性及微創(chuàng)、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)已被廣泛認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示PELD治療DLSS的短期療效確切，安全性高，但仍存在部分術(shù)后復(fù)發(fā)患者，且DLSS原因復(fù)雜，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制多樣，只有通過(guò)提高自身理論及技術(shù)水平、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、把控相關(guān)危險(xiǎn)因素，才能正確處理此類情況，降低復(fù)發(fā)率。目前我們的研究仍然存在一些的不足，如術(shù)后隨訪時(shí)間較短，因此術(shù)后長(zhǎng)期療效還需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。另外，影像學(xué)上腰椎管狹窄大于2個(gè)節(jié)段的患者，臨床上這類患者我們通常只處理狹窄程度較重或?qū)е禄颊吲R床癥狀的1～2個(gè)責(zé)任節(jié)段，可能會(huì)對(duì)本課題的研究結(jié)果造成一定的影響。接下來(lái)我們也將進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間、更大樣本量的隨訪，進(jìn)一步分析。

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