幽門螺桿菌的根治現狀

王芳

【摘 要】目前幽門螺桿菌感染越來越受到國內外的重視，在幽門螺桿菌的根治過程中，耐藥發生率逐年增加，如何提高幽門螺桿菌的根治率已經成為國內外最熱門的話題。本文就幽門螺桿菌的目前的根治現狀做綜述。

【關鍵詞】幽門螺桿菌；根治；現狀

【中圖分類號】R573 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）06--01

過去，很長一段時間人們認為“有酸有潰瘍”，但在1982年澳大利亞J Robin Warren和Barry JMarshall 發現并培養了呈螺旋狀或彎曲狀、帶鞭毛和菌毛的幽門螺桿菌。以身試藥證實了幽門螺桿菌可引起急性胃炎。于2005年獲得諾貝爾醫學獎。顛覆了醫學界對潰瘍治療方案。全球超過一半的人口感染幽門螺桿菌，發達國家30%-50%，發展中國家達60% ，而抗菌藥物的耐藥性逐年增加。幽門螺桿菌感染已確定是一種傳染性疾病。人是幽門螺桿菌的唯一宿主，口對口傳播，糞口傳播，口胃傳播。我國以家庭聚集發病明顯，可能以共餐有關。幽門螺桿菌與慢性胃炎，胃十二指腸潰瘍、胃癌、MALT（粘膜相關性淋巴組織淋巴瘤）等腸道疾病有明顯相關。

一、幽門螺桿菌的檢測方法

幽門螺桿菌檢查診斷方法分為侵入性和非侵入性，主要以非侵入性檢查為主，13C或14C尿素呼氣試驗（UBT）、血清Hp抗體檢測、糞便Hp抗原檢測。血清Hp抗體檢測，快速、方便，但在幽門螺桿菌感染初期常常出現假陰性，需數月后才呈陽性，失去治療的最佳時機。根治完成后需要1-2年甚至數年才轉陰，可用于流行病學調查。13C尿素呼氣試驗（UBT）是無創、快速、敏感、特異、安全的檢查，但需要患者未服用質子泵抑制劑、枸櫞酸鉍鉀、抗生素一個月，否則易出現假陰性。價格較高，是首選方法，特別是根治后復查的患者。 14C尿素呼氣試驗（UBT）與13C尿素呼氣試驗（UBT）相比價格稍低，但有放射性。國際上陽性者給予根治幽門螺桿菌。但易出現上消化道腫瘤的漏檢。我國常與胃鏡多點活檢配合使用，尤其是在胃癌高發區和高發人群。糞便Hp抗原檢測國內較少進行。侵入性檢查主要依靠胃鏡檢查時進行，胃黏膜組織快速尿素酶試驗、胃粘膜組織切片染色、細菌培養、基因方法檢測。胃黏膜組織快速尿素酶試驗、胃粘膜組織切片染色結果受取材部位影響大。細菌培養要求高，時間長，僅用于科研。除血清學檢查外，幽門螺桿菌檢測前需停用質子泵抑制劑2周，鉍劑和抗菌藥物四周，否則易出現假陰性。根治后建議4～8周進行復查使用快速尿素酶試驗。14歲以下兒童不推薦常規檢測幽門螺桿菌，兒童感染率危險性增加，無癥狀不根治，有癥狀根治。

二、幽門螺桿菌根治指征

幽門螺桿菌與慢性胃炎伴消化不良，胃十二指腸潰瘍、胃癌、MALT（粘膜相關性淋巴組織淋巴瘤）等腸道疾病有明顯相關，也與不明原因的缺鐵性貧血、特發性血小板減少性紫癜等疾病相關。消化性潰瘍發生絕大多數與幽門螺桿菌感染有關，幽門螺桿菌感染消化性潰瘍不論是否活動、有無并發癥均需幽門螺桿菌根治治療。根除幽門螺桿菌可促進胃潰瘍和十二指腸潰瘍的愈合，減少復發，減少并發癥的發生。幾乎所有感染者均有或輕或重的胃炎，根治后胃炎和消化不良癥狀減輕。根治幽門螺桿菌可明顯緩解大多數早期粘膜相關性淋巴組織淋巴瘤。根除幽門螺桿菌可以明顯降低胃癌發生率，尤其是在胃癌高發地區和高發人群。幽門螺桿菌是胃癌的一類致癌原。國外研究幽門螺桿菌感染可影響青春前期兒童身高的增長，導致2型糖尿病危險增加，高鹽增加幽門螺桿菌的毒性，增加發病率。幽門螺桿菌感染出現下列情形也可考慮根治。1、慢性胃炎伴消化不良癥狀2、慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛3、早期胃腫瘤已行內鏡下切除或胃次全手術切除4、長期服用質子泵抑制劑5、胃癌家族史6、計劃長期服用非甾體抗炎藥（包括低劑量阿司匹林）7、不明原因的缺鐵性貧血8、特發性血小板減少性紫癜9、其他幽門螺桿菌相關性疾病10、有意愿根治的患者[1]。幽門螺桿菌的根治可增加胃食管返流病的發生率，漏檢消化道腫瘤的風險，治療時需要權衡利弊。

三、幽門螺桿菌根治方案

我國根除方式早期以標準克拉霉素三聯治療為主，后因抗菌藥物耐藥性增多，療效降低，目前主要以鉍劑四聯治療和非鉍劑四聯治療為主。鉍劑四聯治療是質子泵抑制劑+鉍劑+2種抗生素。我國加入鉍劑可明顯增加根治率。2種抗生素可以是阿莫西林+克拉霉素、阿莫西林+左氧氟沙星、阿莫西林+呋喃唑酮、阿莫西林+甲硝唑、阿莫西林+四環素、四環素+甲硝唑、四環素+呋喃唑酮。以上七種方案可以根據患者和患病區域耐藥性選其一。我國目前阿莫西林、呋喃唑酮、四環素對幽門螺桿菌耐藥性發生率較低，克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星對幽門螺桿菌耐藥性較高，如使用這三類藥物，建議先進行藥物敏感試驗。對克拉霉素和甲硝唑二重耐藥性增多。不同地域耐藥性發生率也不同。因此第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告提出了上述鉍劑四聯治療七種方案，是目前我國最主要的根除方案。非鉍劑四聯療法是質子泵抑制劑+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑。青霉素過敏者2種抗生素可以是四環素+甲硝唑、四環素+呋喃唑酮、四環素+左氧氟沙星、克拉霉素+呋喃唑酮、克拉霉素+甲硝唑、克拉霉素+左氧氟沙星五種鉍劑四聯療法。10～14天療效高，根治率高。10-14天的療程目前是國內外最新的共識建議。國外目前仍以三聯治療為主。益生菌對根治幽門螺桿菌作用目前有爭議，某些益生菌可減輕根治幽門螺桿菌時出現的胃腸道反應。

根除效果主要與抗菌藥物的耐藥性有關，不同地區、不同種族對藥物耐藥性不同，根治效果不同。除藥物的耐藥性影響幽門螺桿菌根除效果外，影響因素還包括既往抗菌藥物使用史，吸煙，藥物過敏史、根治適應癥，伴隨疾病，年齡，患者依從性等。患者依從性差是導致失敗的常見原因，美國文獻報道男性對甲硝唑和克拉霉素的耐藥性低于女性。日本文獻報道年齡大于50歲的患者根治率增高。不吸煙患者根治率明顯高于吸煙者。吸煙患者會降低根治率。口腔幽門螺桿菌患者可導致幽門螺桿菌反復感染，導致根治失敗。進行口腔清潔可以提高幽門螺桿菌根治率。常規的幽門螺桿菌根治四聯療法對口腔感染幽門螺桿菌患者無效。口腔牙菌斑中找到幽門螺桿菌，在根治幽門螺桿菌時，可配合口腔治潔，如洗牙、專業漱口水含漱等。禁煙、增加蔬菜水果的攝入可提高根治率[2]。治療方案不規范，抗生素不合理，療程不足也可導致根治失敗，失敗后補救仍可用PPI+鉍劑的四聯療法，左氧氟沙星一般不建議用于初次治療，可用于補救治療補救方案不建使用原方案，參考既往抗菌藥物使用史[3]。

中醫藥也進入幽門螺桿菌的治療中，為根治提供了一個研究方向。目前已經發現部分中草藥也有抗幽門螺桿菌的作用，如黃連、丹參、連翹、白芍、烏梅、黃岑等，但作用較弱。

四、幽門螺桿菌感染的預防

幽門螺桿菌感染是一種傳染性疾病，研制有效的疫苗是最好的防疫措施。但研制不容易。幽門螺桿菌主要是后天傳染，兒童主要與口對口喂食有關，成人共餐和接吻也可傳染。選擇分餐或使用公筷也可減少傳染。糞口傳播，主要幽門螺桿菌污染水源，幽門螺桿菌可在河水中生存2-3年，在自來水中存活1周左右，不飲用生水、不吃生食，可減少感染[4]。

幽門螺桿菌感染的根治目前還有許多不足，幽門螺桿菌疫苗還在進一步研制，相關的研究進一步深入，希望給今后的幽門螺桿菌根治帶來啟發。

參考文獻

劉文忠，謝勇，陸紅，成虹，曾志榮，周麗雅，陳燁，王江濱，杜奕奇，呂農華.第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J].胃腸病學，2017，22（06）：346-360.

成虹.幽門螺桿菌根除治療失敗的原因[J].胃腸病學，2015，20（07）：385-388.

王俊先.幽門螺桿菌首次根除失敗后兩種補救方案的療效觀察[J].安徽醫藥，2016，20（09）：1744-1747.

胡伏蓮，張聲生.全國中西醫整合治療幽門螺桿菌相關“病-證”共識[J].胃腸病學和肝病學雜志，2018，27（09）：1008-1016.

張鑫辰，王雅麗，董義敏.幽門螺桿菌感染防治進展[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（91）：18016-18018