高職臨床專業實訓教學中客觀結構化臨床考試模式的應用

劉華英　蔣莉萍　李圣琦

【摘 要】本文論述高職臨床專業實訓教學中客觀結構化臨床考試模式的應用，闡述高職臨床專業實訓教學中應用OSCE模式的必要性，從前期準備、具體授課安排、教學反饋等環節探討高職臨床專業實訓教學中OSCE的具體應用過程，總結OSCE模式的應用意義并進行反思。

【關鍵詞】客觀結構化臨床考試模式? 實訓教學? 臨床技能

【中圖分類號】G? 【文獻標識碼】A

【文章編號】0450-9889（2019）02C-0069-02

客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是近30年來逐漸興起的一個醫學教育、考核觀念，通過多站式考核的方式，考核醫學生收集病史、體格檢查、匯報病史、分析疾病、處理疾病、處理醫患關系等多方面臨床能力。OSCE考核模式常用于醫學專業學生畢業前考核、出科考核、應聘比試、醫師資格等考試。OSCE不同于傳統的書面、面試等考試方式，它可以客觀地評價醫學生的臨床技能和臨床決策能力，是學生對臨床知識的理解和運用能力的體現，是目前考查學生臨床能力較好的方法。當前其在高職學生當中的應用較少。考慮到高職學生的接受能力和專業能力方面的特殊性，為了推動OSCE在高職醫學類學生當中的應用，更好地訓練學生的臨床綜合能力，幫助學生將來作為新入職醫療人員能更好地適應OSCE考核方式，筆者在高職醫學生臨床技能教學中參照OSCE模式，將OSCE與各種教學方法融合一起，設計簡化的更符合高職學生的OSCE考核方式，并探討其對實驗課課堂效果、學生接受能力的影響及不足之處。

一、高職臨床專業實訓教學中應用OSCE模式的必要性

隨著醫學院校的不斷擴招，越來越多的實習醫生進入臨床見習。然而隨著社會不斷發展，網絡的普及使得醫患矛盾越來越突出，患者自我保護意識不斷增強，對實習醫生的信任度降低，不愿意配合實習醫生反復問病史、查體。在以往的教學模式中，出于尊重患者，臨床見習主要由帶教老師操作示范，組織學生在旁學習。學生被動地接受知識，不能很好地提高臨床思維和動手能力。為了提高學生的臨床操作能力，訓練學生的臨床思維，有必要在臨床見習前對學生進行理論課的指導和OSCE的模擬演練。這樣的課程安排可以讓學生在臨床見習前，通過模擬OSCE的訓練，初步掌握問診、查體、歸納總結和匯報病史的能力，掌握臨床思維方法，如此，學生在臨床見習時才能自主評判老師的操作，提高見習效果。

二、高職臨床專業實訓教學中OSCE的具體應用過程

（一）前期準備

教研室統一組織診斷學內科學、外科學的教師集體備課，認真商討并確定教學過程、時間安排、任務分配，選定適合OSCE的疾病，完成高端模擬人相對應體征的設定。將問診、查體、醫患溝通、人文關懷等知識融合在一起，集體設計并編輯劇本。設置一套完整的OSCE方案，包括內科及外科SP病史采集、高端模擬人進行陽性體征的檢查、病史匯報及病例分析四項內容。主要考查考生對常見疾病的病史采集的能力和體格檢查順序、內容、方法與技巧的掌握程度及人文關懷、醫患溝通能力，以及考查學生對病史采集后整理匯報的能力，對常見病、多發病的臨床診斷、治療等分析判斷的能力。學生16人為一組，每組學生中挑選4名培訓成為標準化病人（SP）。

（二）具體授課安排

第一階段由教師講解復習知識、提出課堂要求，學生分組后小組成員互相討論、分配任務和明確操作的重點，強調團隊合作精神。第二階段實施臨床情境下的操作，此階段也是本次課的重點。要求學生在模擬臨床情境下對SP病人進行問診，然后對設定好相對應體征的高端模擬人進行查體，教師和其余同組成員旁觀，記錄問診的內容。操作完畢后，組織組內成員互相討論，總結補充操作同學的欠缺之處并且糾正過程中的錯誤之處，共同補充完善問診、查體內容。第三階段為知識歸納、匯總階段，考查學生的邏輯思維。安排小組成員互相討論、匯總之后，共同完成病例匯報的內容，明確患者的初步診斷，制定初步的治療措施并講述理由。組內選定一名成員匯報討論結果，之后由小組間、師生間相互提問，提出在問診、高端模擬人查體中的優點和不足之處，針對病史匯報、初步診斷、初步治療方面提出修改意見，并對學生操作過程中醫患溝通技巧、人文關懷方面進行點評。

（三）教學反饋

反饋的模式由課堂考核、課后作業和課后組織學生做問卷調查三種。課堂考核和課后作業的成績可以用來評估學生上課的效果和掌握的程度，這兩項反饋直接反映OSCE模式的課堂應用效果。

課堂考核的內容包括：學生的語言表達能力以及是否具有愛傷觀念，是否能做到人文關懷，是否能回答出病人的問題等。邏輯思維能力也占據很大一部分考核分數，包括問診的邏輯性、回答問題的條理性、病例匯報的準確度、治療措施的正確性等。團隊合作的能力和高端模擬人體格檢查手法的正確性、陽性體征的發現、臨床知識的儲備度及應用能力在課程考核中也尤為重要。

課后作業要求學生根據自己小組對標準化病人的問診結果，在規定的時間內，書寫一份住院大病歷，并做出初步診斷、鑒別診斷、診療計劃和自我反思。

課堂的主體應該是學生，為了反映學生的接受情況和對本次課全方位的反饋，進一步了解OSCE模式教學對高職醫學生的教學效果，促進今后課程設計的合理性，為進一步改進教學提供參考意見，課后進行匿名問卷調查。方式為讓參與該方式教學的480名高職學生進行課后問卷調查，從問卷調查結果中分析本次課是否能激發學習積極性、是否有利于學生掌握各項臨床技能操作、是否有助于學生提高團隊合作的能力和提高自身對臨床問題的分析能力。同時通過問卷調查，掌握學生對課堂的喜愛程度和提出的整改意見。

三、OSCE模式的應用意義及反思

在醫學教育中，常使用理論課和技能操作的訓練分開實施的方法，缺乏將二者結合起來的訓練模式。但是醫學人才培養的最終目的是培養能夠滿足臨床需求的高素質人才，缺乏實戰經驗不利于高職學生走上臨床崗位，不利于增加高職學生求職成功的機會，筆試和單項臨床技能操作并不能反映學生臨床能力的高低。因此，在臨床教學過程中對學生臨床技能的培養是人才培養的重點。

（一）意義

1.采用OSCE模式教學可以調動學生課堂參與積極性，提高課堂教學效果，提升學生整體臨床能力。分組教學有利于學生發揮團隊合作精神，為各種思想的匯集、碰撞提供了平臺，學生在此過程中互相幫助，互相學習，取長補短，能更好地加深授課印象，強化記憶，有利于知識的鞏固、升華，同時提高參與課堂的積極性。OSCE模式的授課方式，可以把不同時期學習到的多學科知識聯系在一起，要求學生將所學到的診斷、內科、外科、藥理學等多學科的知識同時提取出來，經過自己的組織，應用到課堂中，升華自己的知識儲備，學以致用。同時，通過OSCE課堂，可以提升學生的職業素養，從操作前自我準備、對患者的問診，到高端模擬人查體操作中基本動作的規范性、熟練性，均可體現學生的職業素養，完成從教學到臨床的無縫對接。

2.OSCE模式有利于教師自我能力的提升。在OSCE模式教學中，任課老師不僅需要術業有專攻，更應該廣泛涉獵各學科的知識，具備扎實的臨床基本功，要能熟練地將各學科的知識穿插進行講解;對于學生提出的各種問題，要能準確做出解答，保證教學的順利進行。還要能快速、準確判斷學生在課堂中存在的問題，提出修改意見，幫助學生成長為知識豐富、臨床技能熟練的醫學生，教會學生學會用臨床思維完整地分析、處理病例。

（二）反思

1.評估缺乏統一標準。OSCE模式下的技能實訓課主要目的是培養學生的臨床綜合能力，包括語言組織能力、交流能力、知識貯備、邏輯思維能力、文字歸納總結能力、動手能力、團隊合作能力。評價課堂效果應當體現在對這些能力的評估上，但是目前對這些能力的評估缺乏一套標準化的評價標準，主要依靠教師主觀評判，容易受到主觀因素的影響。

2.OSCE不能實現真正的臨床情景。學生畢竟缺乏豐富的臨床經驗，OSCE模式下的課堂容易讓他們不知所措，不能很好地應對考核。課堂中教師應當避免消極的評價，教學過程中應當多鼓勵，增強學生的自信心，同時在課堂中注意啟發學生的思維，幫助學生學會思考臨床問題。而且OSCE不能代替真正的臨床情景，學生出了課堂之后仍需結合臨床實習，在真正的患者身上進行問診、體格檢查等操作。

3.SP病人是課堂效果的關鍵要素。問診效果很大程度上取決于SP病人，因此模擬SP病人的學生應當嚴格忠實于劇本，提升自己的演技，努力表演得更像真實的臨床場景，對病情的表述不能太過直接，不能有誘導性。這需要課前對SP志愿者投入大量時間進行培訓，以保證課程的正常進行。

總之，使用OSCE模式來設計綜合實驗課是一種新的嘗試，采用OSCE模式的授課方法，是培養具備扎實知識功底、高超醫學技術、較高職業道德的醫學人才的有效嘗試，有利于完善實踐教學模式，增強實習效果，提高高職醫學專業畢業生的臨床實踐能力。

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【基金項目】廣西職業教育教學改革研究立項項目2016年課題“客觀結構化考試在三年制農村訂單式定向醫學生臨床能力培養的實踐與研究”（GXGZJG2016A025）

【作者簡介】劉華英（1990— ），女，廣西北海人，廣西衛生職業技術學院助教，碩士;蔣莉萍（1985— ），女，廣西南寧人，廣西衛生職業技術學院講師，碩士;李圣琦（1984— ），女，廣西玉林人，廣西衛生職業技術學院講師，碩士。

（責編 蘇 洋）