試論新醫(yī)改革形勢下醫(yī)院物價管理工作的創(chuàng)新對策

胡春飛

[摘要]隨著公立醫(yī)院綜合改革全面推開，取消藥品加成政策、分級診療制度、醫(yī)保總額控制付費(fèi)制度、按病種付費(fèi)制度等相繼實施，取消醫(yī)用耗材加成政策也將落地實施，傳統(tǒng)的物價管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)新環(huán)境下醫(yī)院改革發(fā)展需求。文章從醫(yī)改攻堅階段醫(yī)院加強(qiáng)管理的角度出發(fā)，通過對物價管理工作存在的主要問題進(jìn)行梳理，結(jié)合新環(huán)境下各項政策制度及醫(yī)院實際運(yùn)營發(fā)展等要求，提出了改進(jìn)物價管理工作、加強(qiáng)成本測算和管控的建議。

[關(guān)鍵詞]新醫(yī)改;物價管理;成本控制

[DOI]1013939/jcnkizgsc201918176

2017年4月，國家衛(wèi)生計生委下發(fā)《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號），要求2017年9月30日前，全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。同時，明確了深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革;推動公立醫(yī)院綜合改革縱向發(fā)展;醫(yī)療費(fèi)用平均增長率控制在10%以下;藥占比下降到30%以下、百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下、實行按病種收付費(fèi)的病種不少于100個等七大重點(diǎn)任務(wù)。無論是三醫(yī)聯(lián)動，還是控增長率、降耗材比，或者是直接相關(guān)的按病種收付費(fèi)制度，物價工作已經(jīng)擺在了越來越重要的位置，并且息息相關(guān)，歷年來醫(yī)院重收入輕成本的現(xiàn)狀已經(jīng)開始打破，加強(qiáng)成本測算和管理、改進(jìn)物價管理工作將成為新環(huán)境下促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定健康發(fā)展的關(guān)鍵因素。

1當(dāng)前醫(yī)院物價管理存在的問題

11醫(yī)院物價人員的管理水平有待提高

物價管理不僅是財務(wù)管理的組成部分，更是醫(yī)院綜合管理的重要組成部分。隨著醫(yī)藥體衛(wèi)生制改革的不斷深化，建立全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度、取消藥品加成、降低醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查費(fèi)用、實行醫(yī)事（藥事）服務(wù)費(fèi)等改革措施將逐步實施，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)不適時調(diào)整將無法順應(yīng)新政，更無法持續(xù)運(yùn)營，因此價格政策的運(yùn)用和執(zhí)行對醫(yī)院經(jīng)營的影響愈發(fā)重要。由于歷史原因，目前公立醫(yī)院物價管理從業(yè)人員大多是財務(wù)人員或護(hù)士轉(zhuǎn)崗而來，學(xué)歷學(xué)識水平有限，僅能對政府出臺的價格標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械執(zhí)行，不能對政府決策提供較強(qiáng)實用性的信息。同時受學(xué)識及專業(yè)的限制，大多數(shù)物價員也缺少解讀政策的能力，更不能前瞻性地考慮政府的政策導(dǎo)向，無法及時準(zhǔn)確預(yù)測醫(yī)療服務(wù)價格的變動趨勢，為醫(yī)院的發(fā)展提出有效的建議，從而對醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化產(chǎn)生積極作用。物價管理從業(yè)人員的學(xué)識水平和執(zhí)業(yè)能力亟需提高。

12醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對物價管理的重視程度和認(rèn)識不夠

部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對物價管理的重視程度不夠，認(rèn)為管理的主要目標(biāo)是提高醫(yī)療技術(shù)、改善就醫(yī)環(huán)境、強(qiáng)化軟件和硬件系統(tǒng)建設(shè)、防止人才流失等，而物價管理管控只是政府部門的職責(zé);其次，市場成本、CPI的增長、病人應(yīng)醫(yī)需求提高等多方面原因會使病人負(fù)擔(dān)水平（每門診人次費(fèi)用、每住院床日費(fèi)用、每出院人次費(fèi)用）持續(xù)上漲，但醫(yī)院管理層對物價工作的認(rèn)識不夠，對價格制度的執(zhí)行不足，加之醫(yī)院內(nèi)部迫于多方運(yùn)營壓力，為了加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，激勵員工多收治病人，科室根據(jù)二級核算的結(jié)果來發(fā)放職工的績效獎勵金，這也在一定程度上激發(fā)職工追求醫(yī)療收入增加的意識，從而致使收費(fèi)過程中存在亂收費(fèi)或多收費(fèi)的現(xiàn)象發(fā)生。

13政府對醫(yī)院收費(fèi)的管控和引導(dǎo)有待加強(qiáng)

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格相對比較復(fù)雜。目前我國公立醫(yī)療醫(yī)院只能按政府價格主管部門制定的基準(zhǔn)價及其浮動幅度（主要是下調(diào)），制定院內(nèi)實際執(zhí)行價格。一方面，政府定價未能隨市場變化適時調(diào)整，致公立醫(yī)院的定價標(biāo)準(zhǔn)和市場的距離漸行漸遠(yuǎn)（多地出現(xiàn)10年未變化的醫(yī)療項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍在執(zhí)行的現(xiàn)象）;另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，新的治療方式產(chǎn)生，醫(yī)院的收費(fèi)項目日益發(fā)生變化，政府對新項目的價格標(biāo)準(zhǔn)制訂往往滯后，醫(yī)院出現(xiàn)“無法可依，無章可循”的局面，只能參照治療內(nèi)容和項目收費(fèi)，或比照上級醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)生“套收”費(fèi)現(xiàn)象。近年來大部分政府相關(guān)部門收到對醫(yī)院價格執(zhí)行的投訴通常是在患者對治療項目和收費(fèi)名稱不一致，產(chǎn)生消費(fèi)疑問，而醫(yī)院不能無償提供醫(yī)療服務(wù)，但又無法提供政府審批的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與之解釋，導(dǎo)致患者對醫(yī)院收費(fèi)不滿，甚至嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系，產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，影響醫(yī)改工作進(jìn)程。

2新醫(yī)改革形式對物價工作的新要求

21公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制對物價工作的新要求

2015年5月6日國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中提出建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，要求公立醫(yī)院破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用，理順醫(yī)療服務(wù)價格。

取消藥品加成（中藥飲片除外）和降低醫(yī)用耗材費(fèi)用，同時，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，使得公立醫(yī)院補(bǔ)償由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道。絕大多數(shù)試點(diǎn)城市和縣級公立醫(yī)院，取消藥品加成后減少的合理收入正通過增加政府投入、調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和醫(yī)院節(jié)約成本等多方承擔(dān)。價格補(bǔ)償既不能增加病人負(fù)擔(dān)，又不能突破醫(yī)保基金支付的安全底線，同時，新醫(yī)改的方針政策導(dǎo)向是不能降低醫(yī)務(wù)人員的待遇。這需要物價人員全面掌握藥品取消銷售利潤和降低大型檢查單價后醫(yī)院減少的合理收入，同時，精確測算各項醫(yī)療技術(shù)服務(wù)需要分別調(diào)整多少才能使其價格和價值相符，讓醫(yī)院、醫(yī)保、病人三方達(dá)到平衡，為當(dāng)?shù)貎r格管理部門提供客觀有效的信息，讓各地政府的醫(yī)改新政順利落地。

22構(gòu)建分級診療體系對物價工作的新要求

根據(jù)分級診療體系的基本原則，大型公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)主要承擔(dān)疑難重癥的診療工作和科研教育工作，將慢性病和常見病患者逐漸分流到基層。推進(jìn)分級診療體系的實施，除了從疾病譜和臨床路徑上對醫(yī)院收治病人進(jìn)行規(guī)范和約束外，更重要的手段是對病人在分級就醫(yī)時進(jìn)行價格上的政策引導(dǎo)，讓病人能主動順應(yīng)分級診療的政策，解決“小病大治”的現(xiàn)象。這對于大型公立醫(yī)院主要是指城市三級醫(yī)院來說，一定會存在著普通門診量和常見病住院病人的流失，勢必將在一定程度上減少醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入，影響醫(yī)院的整體發(fā)展。醫(yī)院物價管理人員應(yīng)充分認(rèn)識到新醫(yī)改分級診療對病人的積極意義，和對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的沖擊，必須將物價管理工作融入醫(yī)療流程，改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，才能順利推進(jìn)醫(yī)院改革目標(biāo)的實現(xiàn)。體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級、彌補(bǔ)部分分級診療體系實施對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的影響，應(yīng)當(dāng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級，醫(yī)務(wù)人員的級別合理調(diào)整并拉大體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格差距，通過價格管理引導(dǎo)不同需求層次差別就醫(yī)，緩解“看病難、看病貴”的問題。

23醫(yī)保支付方式改革對物價工作的新要求

醫(yī)保支付方式由病人計費(fèi)項目結(jié)算轉(zhuǎn)變?yōu)椴》N結(jié)算，物價收費(fèi)從按治療項目收費(fèi)轉(zhuǎn)變到按病種包干收費(fèi)，徹底顛覆醫(yī)院已持續(xù)近20年（自1998年《醫(yī)院會計制度》改革始）醫(yī)院收入歸集核算模式。 這種收費(fèi)模式下，以病人的治療項目和藥品所收總費(fèi)用變成醫(yī)院向醫(yī)保中心支付的成本，控制病人在該病種內(nèi)收費(fèi)總額，即控制治療用藥品的單價和數(shù)量，控制治療和檢查項目的數(shù)量（單價按物價政策既定），才能獲得醫(yī)保支會費(fèi)用的“利潤”，確保診療過程中“成本”和醫(yī)保中心的支付費(fèi)用能收支平衡。在醫(yī)保支付方式改革過程中，要制定規(guī)范化臨床路徑，必須能夠針對相應(yīng)的病種實現(xiàn)合理、標(biāo)準(zhǔn)的成本核算;其次在制定規(guī)范化臨床路徑的時，需要多部門共同參與為原則，以確保醫(yī)療行為的規(guī)范化開展，并符合客觀需要。最后，在制定規(guī)范化臨床路徑過程中，需要對使用的藥物、住院天數(shù)等給予規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)生在開展實際診斷等行為的過程中能夠進(jìn)行規(guī)范化檢查，以降低醫(yī)療成本與患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這需物價管理工作參與病種成本的測算、醫(yī)療流程的規(guī)劃和設(shè)定、醫(yī)療效果的評價到病人總費(fèi)用的支付全過程。

24財務(wù)管理成本對物價工作的新要求

公立醫(yī)院要按照《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)成本核算和控制。新醫(yī)改推進(jìn)價格工作是要以科室、診次、床日為核算對象，結(jié)合醫(yī)保支付方式改革和臨床路徑的建立開展按項目、按病種核算成本，從而逐步完善成本定額和成本費(fèi)用開支標(biāo)準(zhǔn)。這就要求醫(yī)院物價人員不在是單一的監(jiān)管每種醫(yī)療技術(shù)服務(wù)或每種藥品的價格，而是需要根據(jù)病種來整體監(jiān)管各個病種治療過程中涉及的各項醫(yī)療技術(shù)服務(wù)和藥品的價格。對臨床科室的績效測評，對于核算單元的成本效益測算，將不是以科室總成本為控制目標(biāo)，而是需物價管理人員深入臨床科室了解治療過程中每一個環(huán)節(jié)，以精準(zhǔn)掌握每個病例、每床日的治療成本，才能控制核算單元的醫(yī)療總成本，達(dá)到財務(wù)管理精細(xì)化的目標(biāo)，以達(dá)到醫(yī)院改革的綜合目標(biāo)。

3新醫(yī)改革形式下醫(yī)院物價管理工作的創(chuàng)新對策

31提高對公立醫(yī)院物價管理工作的認(rèn)識，運(yùn)行機(jī)制創(chuàng)新

目前大型公立醫(yī)院均已應(yīng)政府相關(guān)物價管控的要求，在院內(nèi)建立物價工作領(lǐng)導(dǎo)小組，一般由法人代表任組長，負(fù)責(zé)管理全院的物價工作，領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開例會，對全院的物價工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和協(xié)調(diào)。專職和兼職物價員能對門診病人和住院病人的收費(fèi)進(jìn)行檢查，加強(qiáng)對住院病人信息錄入質(zhì)量的核查，對查處不合理收費(fèi)的相關(guān)科室予以處罰并督促改進(jìn)。但隨著公立醫(yī)院改革工作的推進(jìn)，政府相關(guān)行政部門和醫(yī)院管理層對物價工作的要求不能僅停留在核對收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，核查醫(yī)囑等日常工作層面，醫(yī)院管理層應(yīng)充分認(rèn)識到物價管理工作對醫(yī)院整體管理的重要性，將物價工作的管控融入到時醫(yī)院日常工作中，提高全員的物價管理的意識，正確認(rèn)識物價管理工作對臨床業(yè)務(wù)規(guī)范 、醫(yī)保管理、病人負(fù)擔(dān)水平、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院發(fā)展?jié)摿Φ确矫娴挠绊懀拍艽_保醫(yī)療行業(yè)實現(xiàn)“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的辦院綜旨，保障醫(yī)改工作順利進(jìn)行。

32培養(yǎng)復(fù)合型物價管理人才，人員架構(gòu)創(chuàng)新

目前三級公立醫(yī)院一般設(shè)置專職物價管理員，各臨床核算單元都配備兼職物價管理員。前文也提及，物人從業(yè)員囿于學(xué)識水平的限制，尚未對醫(yī)院整體發(fā)展帶來重大影響。隨著新醫(yī)改工作的穩(wěn)步推進(jìn)，一方面，政府及醫(yī)院管理層應(yīng)著重對針對物價從員的工作內(nèi)容需求，設(shè)置專門的課程，內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、成本測算與分析、財務(wù)管理、市場經(jīng)濟(jì)學(xué)等基本等知識，對物價員進(jìn)行專門培訓(xùn)。另一方面醫(yī)院物價人員更應(yīng)主動順應(yīng)時代的需要，主動學(xué)習(xí)，深入臨床科室，掌握醫(yī)學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技醫(yī)輔助科室等臨床工作基本流程，融匯財務(wù)會計、管理會計、醫(yī)院綜合管理等方面的知識，及時了解市場相關(guān)成本行情，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)常識，結(jié)合醫(yī)院實際運(yùn)營，轉(zhuǎn)化為醫(yī)院物價管理的能力。同時，優(yōu)秀的物價管理員更需要敏銳的洞察能力來把握政策導(dǎo)向、運(yùn)用良好契機(jī)，為醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展、醫(yī)院定位、目標(biāo)發(fā)展方向提供決策信息。

33強(qiáng)化醫(yī)院成本核算，物價管理與醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)管理融合創(chuàng)新

發(fā)改委定價意見對醫(yī)療服務(wù)價格做出明確的規(guī)定：公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)除了特需醫(yī)療服務(wù)外，價格均執(zhí)行政府指導(dǎo)價，而營利型機(jī)構(gòu)和公立的特需服務(wù)價格，需要按照市場調(diào)節(jié)價。在公立醫(yī)院綜合改革中規(guī)定，取消藥品差價實行藥品零差價銷售，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源主要由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府財政補(bǔ)償兩部分構(gòu)成。醫(yī)療服務(wù)價格反映了服務(wù)價值，而做好醫(yī)院成本管理，得出科學(xué)合理的醫(yī)療項目成本數(shù)據(jù)，才能為醫(yī)療服務(wù)價格是否符合醫(yī)療服務(wù)價值及政府定價提供有效依據(jù)。公立醫(yī)院綜合改革基本路徑中

明確了理順醫(yī)療服務(wù)價格，通過調(diào)整診察費(fèi)、治療費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)項目價格，對公立醫(yī)院取消藥品加成減少的收入進(jìn)行合理補(bǔ)償，從而實現(xiàn)按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展。

根據(jù)新醫(yī)改精神，著力解決群眾看病就醫(yī)問題，把深化醫(yī)改作為保障和改善民生的重要舉措。從社會層面來說，做好醫(yī)院成本管理是對整個社會醫(yī)療服務(wù)資源成本管理的基礎(chǔ)，通過對醫(yī)療成本控制，降低醫(yī)療成本，從而解決群眾看病難、看病貴的問題，使得全社會享受更好、更優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)福利水平。另外，通過醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府財政補(bǔ)助的補(bǔ)償機(jī)制引入，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，為要求醫(yī)院實現(xiàn)全成本管理提供一個更好的切入點(diǎn)，醫(yī)院只有加強(qiáng)成本管理，才能獲得更好的經(jīng)濟(jì)效益。在醫(yī)改的新形勢下，醫(yī)院只有加強(qiáng)對醫(yī)院成本管理，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提高醫(yī)院整體服務(wù)水平，才能實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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