Meta分析研究方法及其在我國婦產(chǎn)領(lǐng)域科研中的應(yīng)用

廖芮 游頂云 楊雁鴻 王華平

摘要：近年來，Meta分析研究方法備受醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域的關(guān)注，成為了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科研領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的一種研究方法。本文梳理了Meta分析的內(nèi)涵和特點(diǎn)、“三階段、7步驟”的基本研究路線、Meta分析的常見類型和常用工具，以及在婦產(chǎn)領(lǐng)域科研中應(yīng)用Meta分析方法的研究現(xiàn)狀及案例。

關(guān)鍵詞：Meta分析;婦產(chǎn)領(lǐng)域科研;研究框架

中圖分類號：R816.91? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.004

文章編號：1006-1959（2019）10-0009-04

Abstract：In recent years， Meta analysis research methods have attracted much attention in the field of medical health， and have become a research method widely used in modern medical research. This paper combs the connotation and characteristics of Meta analysis， the basic research route of "three stages， 7 steps"， the common types of meta-analysis and common tools， as well as the research status and cases of applying meta-analysis methods in scientific research in the field of obstetrics.

Key words：Meta analysis;Research in the field of maternity;Research framework

Meta分析（Meta-Analysis）是目前循證醫(yī)學(xué)大量文獻(xiàn)分析的核心方法，1976年首次由Glass命名，最早用于心理學(xué)和教育學(xué)等社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域。目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域，為臨床科研提供更科學(xué)可靠的數(shù)據(jù)。隨著循證醫(yī)學(xué)在婦產(chǎn)學(xué)科臨床中的不斷實(shí)踐，Meta分析方法也被越來越多的應(yīng)用。為幫助婦產(chǎn)領(lǐng)域工作者正確認(rèn)識和合理應(yīng)用Meta分析， 本文就其基本方法及在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的應(yīng)用予以述評。

1 Meta分析的內(nèi)涵

1.1 Meta分析的基本概念? 1920年Fisher提出“對若干獨(dú)立結(jié)果的 P值進(jìn)行合并”的思想是Meta分析的起源，1976年心理學(xué)家Glass進(jìn)一步按其思想發(fā)展，首次將合并統(tǒng)計(jì)量的文獻(xiàn)綜合研究方法稱為Meta分析[1]。國內(nèi)譯為薈萃分析、匯總分析、元分析、二次分析等。狹義的Meta分析是指一種單純定量合成文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。而目前比較普遍的認(rèn)識是對其廣義的理解，即針對某一相同研究主題，全面系統(tǒng)的收集所有不同研究者所進(jìn)行的多個(gè)相互獨(dú)立的相關(guān)研究，并逐個(gè)嚴(yán)格評價(jià)和分析以后，用定量合成的方法對這些研究結(jié)果進(jìn)行處理，最后得出系統(tǒng)、客觀、定量的綜合分析結(jié)論的全過程[1]。因此，Meta分析不是對原始研究的記錄，而是一種基于文獻(xiàn)系統(tǒng)分析的定量研究。

相對于傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述，Meta分析法不僅突破了其缺乏客觀方法，局限于定性分析的限制，而且更集中于研究某一具體臨床問題的某個(gè)方面，具有更深入了解某一具體疾病的病因、診治、預(yù)后等問題的深度。基于上述概念，Meta分析具有以下主要特點(diǎn)[1，2]：①有明確的研究問題和研究假設(shè);②分析對象是某研究領(lǐng)域的研究中尚未闡明，尤其是有爭議或結(jié)論矛盾的問題;③分析數(shù)據(jù)來源于文獻(xiàn)資料的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，如：率、均數(shù)等;④分析過程是一個(gè)基于有效全面的檢索策略，篩選評價(jià)文獻(xiàn)后合并同質(zhì)統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行定量分析的過程;⑤分析目的是通過獲取更有學(xué)術(shù)價(jià)值的定量分析結(jié)果，探索新的研究假說和思路。

1.2 Meta分析的優(yōu)點(diǎn)? Meta分析的主要優(yōu)點(diǎn)有[1-3]：①提高統(tǒng)計(jì)效能：通過綜合同類主題的多個(gè)小樣本研究，擴(kuò)大樣本量，減少系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差;②評價(jià)各個(gè)研究結(jié)果的不一致或矛盾，考察研究間異質(zhì)性的來源，估計(jì)可能存在的偏倚;③定量綜合評價(jià)效應(yīng)的平均水平;④發(fā)現(xiàn)以往研究的不足之處，提出新的研究問題，為進(jìn)一步研究指明方向;⑤Meta分析匯總和綜合大量的“第一手”原始資料，因而從證據(jù)分級角度來看，得到的證據(jù)強(qiáng)度更優(yōu);⑥節(jié)省研究經(jīng)費(fèi)：“單個(gè)研究往往受經(jīng)費(fèi)等限制，不能開展大規(guī)模隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，通過Meta分析可將單個(gè)小規(guī)模的實(shí)驗(yàn)結(jié)果聯(lián)合起來，其效果相當(dāng)于大規(guī)模隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，節(jié)約了研究經(jīng)費(fèi)”[4]。

2 Meta分析的研究思路和基本步驟

開展基于文獻(xiàn)系統(tǒng)分析的Meta分析研究，總體思路可分為三個(gè)階段，7個(gè)步驟的研究路線[5，6]：①三階段：設(shè)計(jì)準(zhǔn)備階段，數(shù)據(jù)收集階段，分析總結(jié)階段;②7個(gè)步驟：○a提出問題，擬定研究計(jì)劃;○b確定檢索策略，系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)，去重后形成原始文獻(xiàn)庫;○c設(shè)定文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，按PRISMA文獻(xiàn)收集流程，經(jīng)過初篩后，篩選并納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn);○d對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià);○e設(shè)計(jì)并制定數(shù)據(jù)提取表，提取數(shù)據(jù)，錄入表格或軟件，建立分析數(shù)據(jù)庫;○f對數(shù)據(jù)進(jìn)行定性綜合及定量綜合（Meta分析、Meta回歸），分析研究結(jié)果，得出綜合結(jié)論;○g撰寫研究報(bào)告或論文。

3臨床醫(yī)學(xué)研究Meta分析的主要類型及常用工具

3.1 Meta分析的主要應(yīng)用類型? 按照研究類型或研究目的不同分類，Meta分析在臨床醫(yī)學(xué)研究中的主要應(yīng)用類型有[5]：臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs）的Meta分析、非隨機(jī)對照對照研究的Meta分析、生存資料的Meta分析、診斷性試驗(yàn)的Meta分析、遺傳關(guān)聯(lián)性研究的Meta分析、流行率研究的Meta分析。近年來隨著研究方法的進(jìn)展，逐漸比較流行的應(yīng)用類型有：網(wǎng)狀Meta分析、累積Meta分析及貝葉斯Meta分析。其中較為常規(guī)的方法是基于RCT研究、病例對照研究、橫斷面研究或隊(duì)列研究的Meta分析。

3.2 Meta分析的常用實(shí)施工具? 臨床醫(yī)學(xué)研究常用的Meta分析軟件有[5-7]：RevMan、Stata、R軟件、Meta-Analyst、Meta-DiSc、ITC、WinBUGS等幾個(gè)軟件。①RevMan軟件：由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Meta分析軟件，可免費(fèi)在其官網(wǎng)下載使用，具有Cochrane系統(tǒng)評價(jià)寫作和Meta分析兩大功能。操作簡易，可制作的系統(tǒng)評價(jià)類型有：干預(yù)性試驗(yàn)的Meta分析、診斷準(zhǔn)確性的Meta分析及方法學(xué)的Meta分析;②Stata軟件：是一款功能全面且強(qiáng)大的收費(fèi)統(tǒng)計(jì)分析軟件。它能完成多種類型的Meta分析，如二分類變量、連續(xù)性變量、累計(jì)Meta分析、Meta回歸以及網(wǎng)狀Meta分析等。提供定性方法或Egger's檢驗(yàn)和Begg's檢驗(yàn)的定量方法估計(jì)發(fā)表偏倚，并可繪制森林圖及漏斗圖;③R軟件：是一款Meta分析功能全面的免費(fèi)軟件。大多數(shù)經(jīng)典的統(tǒng)計(jì)方法或最新技術(shù)都可以在R軟件中實(shí)現(xiàn)，堪稱Meta分析全才。其大多數(shù)功能是以擴(kuò)展包的形式提供，使用也較為專業(yè)，需要應(yīng)用函數(shù)語句執(zhí)行命令。

4 Meta分析在婦產(chǎn)領(lǐng)域科研中的應(yīng)用實(shí)例

近年來，Meta分析方法已在臨床及公共衛(wèi)生的各個(gè)領(lǐng)域中發(fā)揮著提供客觀依據(jù)的作用。下面基于在研課題或?qū)W位論文的實(shí)踐，舉實(shí)例說明Meta分析在婦產(chǎn)領(lǐng)域科研中的應(yīng)用過程。

4.1實(shí)例1：我國早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的Meta分析

4.1.1研究背景? 早產(chǎn)（Premature Birth，PTB）是圍生醫(yī)學(xué)中的一個(gè)重要、復(fù)雜而又常見的不良妊娠結(jié)局。本研究采用 Meta 分析的方法對國內(nèi)外2007～2017年發(fā)表的有關(guān)我國早產(chǎn)危險(xiǎn)因素及病因?qū)W的單個(gè)及多中心的國內(nèi)外研究資料進(jìn)行綜合分析，以明確現(xiàn)階段我國早產(chǎn)發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，為預(yù)防決策及進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

4.1.2研究設(shè)計(jì)? 根據(jù)研究目的，選擇2007～2017年國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)中國大陸地區(qū)孕婦早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的觀察性研究（包括病例對照、隊(duì)列研究及橫斷面研究）文獻(xiàn)。基于文獻(xiàn)系統(tǒng)分析的Meta分析法，明確現(xiàn)階段我國早產(chǎn)發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

4.1.3實(shí)施步驟? ①檢索文獻(xiàn)，建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫：對照STARLITE聲明清單的質(zhì)控條目，規(guī)范制訂文獻(xiàn)檢索策略。通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索法，利用布爾邏輯算符組配各關(guān)鍵詞或主題詞概念進(jìn)行國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)檢索。檢索詞包括：“早產(chǎn)”“病因”“危險(xiǎn)因素”“premature birth”、PTB、“preterm delivery”“risk factors”“cause of death”“etiology”等。數(shù)據(jù)庫主要包括：國內(nèi)的CNKI、CBM、萬方、維普四大重要的學(xué)術(shù)類核心數(shù)據(jù)庫;國外的PubMed、Cochrane Library、Web of Science及Science Direct四大核心數(shù)據(jù)庫，同時(shí)輔以其他學(xué)術(shù)搜索引擎（如Google學(xué)術(shù)、百度學(xué)術(shù)、微軟學(xué)術(shù)等）補(bǔ)充檢索。語種關(guān)注中文和英文。將檢索到的文獻(xiàn)去重后形成原始文獻(xiàn)庫（其中中文文獻(xiàn)3392篇;英文文獻(xiàn)321篇）。根據(jù)研究類型、研究對象、數(shù)據(jù)完整性等條件制定納入標(biāo)準(zhǔn);排除標(biāo)準(zhǔn)為無對照，文獻(xiàn)質(zhì)量較差、病例數(shù)量少以及報(bào)道的信息太少等。最終納入940篇文獻(xiàn);②文獻(xiàn)評價(jià)：病例對照及隊(duì)列研究采用NOS量表評價(jià);橫斷面研究采用AHRQ量表評價(jià);③提取數(shù)據(jù)，建立分析數(shù)據(jù)庫。提取作者、期刊、發(fā)表年、研究設(shè)計(jì)等方面的信息形成Excel數(shù)據(jù)提取表，建成數(shù)據(jù)分析庫;④統(tǒng)計(jì)分析：運(yùn)用Stata15.1軟件，首先對臨床背景相關(guān)的早產(chǎn)危險(xiǎn)因素（clinical risk factors），包括母親疾病、胎兒因素及子宮胎盤因素（如：妊高癥、胎兒性別、胎位異常等）進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析。然后對社會(huì)文化背景相關(guān)的早產(chǎn)危險(xiǎn)因素（context-dependent factors），包括人口社會(huì)學(xué)經(jīng)濟(jì)因素、不良生活習(xí)慣及孕產(chǎn)保健服務(wù)因素（如：母親年齡、居住地、孕期吸煙/被動(dòng)吸煙、產(chǎn)前檢查次數(shù)等）進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析;⑤撰寫報(bào)告：遵循PRISMA制作系統(tǒng)評價(jià)的報(bào)告規(guī)范進(jìn)行報(bào)告撰寫。

4.2實(shí)例2：死胎（死產(chǎn)）主要相關(guān)影響因素的 Meta分析[5]

4.2.1研究背景? 死胎是一種較為常見的不良妊娠結(jié)局，一旦發(fā)生則會(huì)給本人及其家庭造成嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷，并帶來沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。影響死胎（死產(chǎn)）發(fā)生的相關(guān)因素非常復(fù)雜，本研究對死胎（死產(chǎn)）的主要相關(guān)影響因素進(jìn)行Meta分析，試圖找到死胎（死產(chǎn)）的相關(guān)影響因素，制定合適的干預(yù)措施。

4.2.2 實(shí)施步驟? ①研究設(shè)計(jì)：選擇病因Meta分析方法，對死胎（死產(chǎn)）發(fā)生的主要相關(guān)因素中的3個(gè)方面，即母親方面、胎盤方面、胎兒方面的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析;②檢索獲取文獻(xiàn)：以研究預(yù)先設(shè)定的三個(gè)方面16個(gè)主要危險(xiǎn)因素選擇主要關(guān)鍵詞，如 “死胎”“死產(chǎn)”“母親體重、年齡、吸煙史”“產(chǎn)次”“糖尿病”“胎盤早剝”“胎兒先天畸形”等檢索PubMed，Cochrane library，EMBASE及CBM、知網(wǎng)、維普、萬方等中外文重要核心數(shù)據(jù)庫1980～2015年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。輔以參考文獻(xiàn)追溯檢索，并手工檢索婦產(chǎn)科學(xué)雜志。去重后獲得文獻(xiàn)417篇。根據(jù)主要評價(jià)指標(biāo)（即納入主要相關(guān)影響因素）進(jìn)行研究的病例對照和隊(duì)列研究設(shè)計(jì)文獻(xiàn)為主要納入標(biāo)準(zhǔn)。排除研究類型不明確、無對照、質(zhì)量差，無法獲取全文的文獻(xiàn)。最終納入研究的文獻(xiàn)為49篇;③文獻(xiàn)評價(jià)：采用NOS評價(jià)量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià);④數(shù)據(jù)提取：依據(jù)Cochrane 手冊的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和EPOC中的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)項(xiàng)目列表提取納入文獻(xiàn)中的信息;⑤統(tǒng)計(jì)分析：用RevMan5.2軟件進(jìn)行定量數(shù)據(jù)的合并分析;⑥撰寫報(bào)告：從前言、資料與方法、結(jié)果、討論和結(jié)論等方面撰寫報(bào)告。

4.2.3結(jié)果和結(jié)論分析? 各因素合并OR 值及其95%CI分別為：①12個(gè)母親方面的因素：母親年齡（<20歲）1.37 [1.26～1.49]或者（≥35歲）1.48[1.38～1.59]、母親超重（BMI：25～30 kg/m2）1.23[1.61～1.31]或者肥胖（BMI>30 kg/m2）1.54[1.46～1.62]、母親吸煙史1.7[1.62～1.79]及飲酒史1.3[1.05～1.6]、母親文化水平0.77[0.73～0.8]、產(chǎn)次（P=0）1.2[1.12～1.28]、剖宮產(chǎn)史1.39[1.13～1.71]及死胎史3.36[2.7～4.8]、產(chǎn)前保健次數(shù)0.21[0.16～0.29]、妊高癥1.61[1.39～1.88]、妊娠糖尿病1.87[1.55～2.26];②：2個(gè)胎盤因素：前置胎盤4.28[1.98～9.24]或者胎盤早剝30.15[17.38～52.32];③2個(gè)胎兒因素：胎兒生長受限 4.1[3.71～4.52]、胎兒先天畸形15.23[7.93～29.26]。結(jié)論分析：母親因素中，超重或肥胖、妊娠年齡<20歲或>35歲、有吸煙史、飲酒史、剖宮產(chǎn)史或死胎史、初產(chǎn)婦、妊娠期合并高血壓或糖尿病是死胎（死產(chǎn)）發(fā)生的危險(xiǎn)因素;胎盤因素中，前置胎盤和胎盤早剝是死胎（死產(chǎn)）發(fā)生的危險(xiǎn)因素。胎兒因素中，先天畸形和生長受限是死胎（死產(chǎn)）發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

5總結(jié)

在當(dāng)今知識爆炸的時(shí)代，醫(yī)學(xué)信息的傳播與利用飛速發(fā)展。Meta分析作為一種基于文獻(xiàn)系統(tǒng)分析的二次研究方法，為醫(yī)學(xué)科研工作者帶來了一種可以通過利用文獻(xiàn)二次分析與評價(jià)，短時(shí)內(nèi)獲取大量有效信息的高效科研方法。本文基于課題實(shí)踐，總結(jié)并繪制了Meta分析方法的“三階段、7步驟”研究框架圖，并列舉了其在婦產(chǎn)科領(lǐng)域（如：早產(chǎn)與死胎危險(xiǎn)因素研究）的應(yīng)用過程。

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收稿日期：2019-1-25;修回日期：2019-2-20

編輯/肖婷婷