Denis-WeberA1型踝關(guān)節(jié)骨折的治療初探

溫輝　郭英　白平　黃文澤

【摘 要】踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率與人口老齡化的增加同步增長，其中，跌傷、摔傷是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折的主要機(jī)制。對(duì)于Denis-WeberA1型踝關(guān)節(jié)骨折，一般可采取保守治療。但是隨著踝關(guān)節(jié)骨折患者數(shù)量的增多，需要行手術(shù)治療的Denis-WeberA1型踝關(guān)節(jié)骨折患者也逐漸成為一個(gè)不容忽視的群體。

【關(guān)鍵詞】踝關(guān)節(jié)骨折;治療;Denis-WeberA1型

【中圖分類號(hào)】R687.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）12-03--01

踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率隨著年齡的增加而增大，Court-Brown 等[1]的研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折好發(fā)于75～84歲的女性。跌傷、摔傷是踝關(guān)節(jié)骨折的主要受傷機(jī)制，與骨質(zhì)疏松程度無明顯相關(guān)[2]。Honkanen 等[3]通過研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險(xiǎn)與體重呈正相關(guān)，隨著體重的增加，發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。此外，Gunnes 等的研究表明，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生同時(shí)也增加了患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)和脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

1 踝關(guān)節(jié)骨折的分類

Denis（1949）、Weber（1972）為了適應(yīng)AO（Association for the Study of Internal Fixation）學(xué)派的手術(shù)治療，將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型，分類的基礎(chǔ)是腓骨骨折的位置相對(duì)于脛距關(guān)節(jié)面的關(guān)系，因此，這種分型方法也適用于腓骨遠(yuǎn)端骨折：A型為骨折由內(nèi)旋、內(nèi)收應(yīng)力所致的平脛骨下關(guān)節(jié)面或其下的外踝橫行骨折，可伴有內(nèi)踝斜行骨折;B型為外旋應(yīng)力所致的外踝斜行骨折，骨折線始于前內(nèi)側(cè)面并向近側(cè)延伸至后外側(cè);C型為外踝骨折線高于脛距關(guān)節(jié)面頂部的骨折，可有內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂。另外，上述3種骨折均可伴有后踝骨折。

AO分類法根據(jù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷情況，將Denis-Weber骨折分型的3個(gè)類型進(jìn)一步分類，其中，將Denis-Weber A型骨折又分為3個(gè)亞型：A1型-單純腓骨骨折;A2型-合并內(nèi)踝骨折;A3型-合并后內(nèi)側(cè)骨折。

2 .Denis-Weber A1型踝關(guān)節(jié)骨折的治療

關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折的治療還沒有統(tǒng)一方案，手術(shù)適應(yīng)證也存在著諸多爭議。Koval等通過對(duì)33704例踝關(guān)節(jié)骨折的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，單純的內(nèi)踝骨折手術(shù)干預(yù)占所有內(nèi)踝骨折的22%，外踝骨折手術(shù)干預(yù)占11%，雙踝骨折占58%，三踝骨折占74%。因此，在踝關(guān)節(jié)骨折中，外踝骨折是需手術(shù)干預(yù)最少的骨折類型。踝關(guān)節(jié)骨折的患者治療方案的選擇，取決于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。雖然不合并有明顯踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷的外踝骨折很常見，但此類骨折的開放性手術(shù)指征仍有爭議。經(jīng)生物力學(xué)研究證實(shí)，單純外踝骨折在承受軸向負(fù)荷時(shí)，對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)無干擾，也不會(huì)引起距骨移位。對(duì)于大多數(shù)外踝骨折患者，根據(jù)其對(duì)功能的要求，可以接受2～3mm的移位，故而采取保守治療，即使用石膏和夾板固定。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有重要意義，對(duì)于可引起距骨移位的外踝骨折，則必須達(dá)到解剖復(fù)位，因而多采用手術(shù)治療。Thordarson等研究表明，距骨會(huì)受外踝移位的影響而發(fā)生移位，踝穴增寬使脛距關(guān)節(jié)接觸面積縮小、壓強(qiáng)增加，距骨向外移位1mm，脛距接觸面積減小42%～51%，并伴有壓強(qiáng)峰值的線性上升。外踝短縮、外旋及外移均可明顯增加距骨外側(cè)份的壓力。所以外踝移位可引起踝關(guān)節(jié)功能紊亂、產(chǎn)生疼痛，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。外踝的解剖復(fù)位、有效固定可防止距骨向外側(cè)脫位，同時(shí)也恢復(fù)了腓骨的長度及腓骨遠(yuǎn)端與脛骨的解剖關(guān)系，保持下脛腓關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，外踝長度的恢復(fù)和良好對(duì)位是踝關(guān)節(jié)成功整復(fù)的關(guān)鍵，其次才是對(duì)內(nèi)踝及下脛腓韌帶的修復(fù)。踝穴的完整性依賴于外踝的正常長度以及在脛腓骨切跡中的精確位置和下脛腓聯(lián)合的完整。因此，對(duì)于影響外踝長度的骨折，應(yīng)行手術(shù)治療以達(dá)到解剖復(fù)位。研究發(fā)現(xiàn)步態(tài)姿勢(shì)中20%的向上力量由外踝吸收，故必須對(duì)腓骨作堅(jiān)強(qiáng)固定，恢復(fù)理想的外踝長度及正常外翻角。

Curtis 等認(rèn)為在踝關(guān)節(jié)骨折后不論時(shí)間長短，腓骨的準(zhǔn)確復(fù)位與固定是患者獲得好的功能效果的關(guān)鍵因素。因?yàn)榇蠖鄶?shù)外踝骨折其骨折線呈斜形或螺旋形（80%～90%），且骨折斷端呈冠狀位。因而，根據(jù)外踝骨折的特點(diǎn)，其手術(shù)方式亦各種各樣。最初，外側(cè)鋼板被廣泛應(yīng)用于外踝骨折的治療，但其存在的最大缺點(diǎn)是螺釘可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損害。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)外踝骨折適合采用骨折塊加壓技術(shù)。

3 小結(jié)

對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折，更應(yīng)重視外踝骨折的解剖復(fù)位和固定。目前對(duì)外踝骨折的治療觀點(diǎn)基本一致，即爭取解剖復(fù)位、牢固固定，恢復(fù)腓骨長度及腓骨遠(yuǎn)端與脛骨的解剖關(guān)系，防止發(fā)生遠(yuǎn)端骨折塊的旋轉(zhuǎn)。現(xiàn)在臨床上固定外踝骨折的方式多種多樣，如拉力螺釘、普通鋼板螺釘、抗滑技術(shù)下的后方鋼板螺釘、髓內(nèi)克氏針加強(qiáng)鋼板、外踝解剖型鉤狀鋼板等。由于外踝骨折的多樣化，此類生物力學(xué)及相關(guān)臨床研究十分必要，如加載生理負(fù)荷的范圍，確定需原位保留的軟組織，辨別關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性，步態(tài)分析等未來生物力學(xué)的研究將會(huì)給踝關(guān)節(jié)骨折治療方案提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

Court-Brown CM，McBirnie J，Wilson G.Adult ankle fractures-an increasing problem？[J].Acta Orthop Scand，1998，69（1）：43-47.

Jensen SL，Andresen BK，Mencke S，et al.Epidemiology of ankle fractures.A prospective population-based study of212cases in Aalborg，Denmark[J].Acta Orthop Scand，1998，69（1）：48-50.

Honkanen R，Tuppurainen M，Kr?ger H，et al.Relationships between risk factors and fractures differ by type of fracture： a populationbased study of12，192perimenopausal women[J].Osteoporos Int，1998，8（1）：25-31.