Denis-WeberA1型踝關節骨折的治療初探

溫輝　郭英　白平　黃文澤

【摘 要】踝關節骨折的發生率與人口老齡化的增加同步增長，其中，跌傷、摔傷是導致踝關節骨折的主要機制。對于Denis-WeberA1型踝關節骨折，一般可采取保守治療。但是隨著踝關節骨折患者數量的增多，需要行手術治療的Denis-WeberA1型踝關節骨折患者也逐漸成為一個不容忽視的群體。

【關鍵詞】踝關節骨折;治療;Denis-WeberA1型

【中圖分類號】R687.3【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）12-03--01

踝關節骨折的發生率隨著年齡的增加而增大，Court-Brown 等[1]的研究發現，踝關節骨折好發于75～84歲的女性。跌傷、摔傷是踝關節骨折的主要受傷機制，與骨質疏松程度無明顯相關[2]。Honkanen 等[3]通過研究發現，踝關節骨折風險與體重呈正相關，隨著體重的增加，發生踝關節骨折的風險也隨之增加。此外，Gunnes 等的研究表明，踝關節骨折的發生同時也增加了患者發生髖關節和脊柱骨折的風險。

1 踝關節骨折的分類

Denis（1949）、Weber（1972）為了適應AO（Association for the Study of Internal Fixation）學派的手術治療，將踝關節骨折分為A、B、C三型，分類的基礎是腓骨骨折的位置相對于脛距關節面的關系，因此，這種分型方法也適用于腓骨遠端骨折：A型為骨折由內旋、內收應力所致的平脛骨下關節面或其下的外踝橫行骨折，可伴有內踝斜行骨折;B型為外旋應力所致的外踝斜行骨折，骨折線始于前內側面并向近側延伸至后外側;C型為外踝骨折線高于脛距關節面頂部的骨折，可有內踝骨折或三角韌帶斷裂。另外，上述3種骨折均可伴有后踝骨折。

AO分類法根據踝關節內側損傷情況，將Denis-Weber骨折分型的3個類型進一步分類，其中，將Denis-Weber A型骨折又分為3個亞型：A1型-單純腓骨骨折;A2型-合并內踝骨折;A3型-合并后內側骨折。

2 .Denis-Weber A1型踝關節骨折的治療

關于踝關節骨折的治療還沒有統一方案，手術適應證也存在著諸多爭議。Koval等通過對33704例踝關節骨折的患者進行回顧性研究發現，單純的內踝骨折手術干預占所有內踝骨折的22%，外踝骨折手術干預占11%，雙踝骨折占58%，三踝骨折占74%。因此，在踝關節骨折中，外踝骨折是需手術干預最少的骨折類型。踝關節骨折的患者治療方案的選擇，取決于踝關節的穩定性。雖然不合并有明顯踝關節內側損傷的外踝骨折很常見，但此類骨折的開放性手術指征仍有爭議。經生物力學研究證實，單純外踝骨折在承受軸向負荷時，對關節運動學無干擾，也不會引起距骨移位。對于大多數外踝骨折患者，根據其對功能的要求，可以接受2～3mm的移位，故而采取保守治療，即使用石膏和夾板固定。

踝關節外側結構對關節的穩定性有重要意義，對于可引起距骨移位的外踝骨折，則必須達到解剖復位，因而多采用手術治療。Thordarson等研究表明，距骨會受外踝移位的影響而發生移位，踝穴增寬使脛距關節接觸面積縮小、壓強增加，距骨向外移位1mm，脛距接觸面積減小42%～51%，并伴有壓強峰值的線性上升。外踝短縮、外旋及外移均可明顯增加距骨外側份的壓力。所以外踝移位可引起踝關節功能紊亂、產生疼痛，最終導致創傷性關節炎。外踝的解剖復位、有效固定可防止距骨向外側脫位，同時也恢復了腓骨的長度及腓骨遠端與脛骨的解剖關系，保持下脛腓關節的正常解剖結構。目前多數學者認為，外踝長度的恢復和良好對位是踝關節成功整復的關鍵，其次才是對內踝及下脛腓韌帶的修復。踝穴的完整性依賴于外踝的正常長度以及在脛腓骨切跡中的精確位置和下脛腓聯合的完整。因此，對于影響外踝長度的骨折，應行手術治療以達到解剖復位。研究發現步態姿勢中20%的向上力量由外踝吸收，故必須對腓骨作堅強固定，恢復理想的外踝長度及正常外翻角。

Curtis 等認為在踝關節骨折后不論時間長短，腓骨的準確復位與固定是患者獲得好的功能效果的關鍵因素。因為大多數外踝骨折其骨折線呈斜形或螺旋形（80%～90%），且骨折斷端呈冠狀位。因而，根據外踝骨折的特點，其手術方式亦各種各樣。最初，外側鋼板被廣泛應用于外踝骨折的治療，但其存在的最大缺點是螺釘可進入關節腔導致關節軟骨的損害。有學者發現外踝骨折適合采用骨折塊加壓技術。

3 小結

對于踝關節骨折，更應重視外踝骨折的解剖復位和固定。目前對外踝骨折的治療觀點基本一致，即爭取解剖復位、牢固固定，恢復腓骨長度及腓骨遠端與脛骨的解剖關系，防止發生遠端骨折塊的旋轉。現在臨床上固定外踝骨折的方式多種多樣，如拉力螺釘、普通鋼板螺釘、抗滑技術下的后方鋼板螺釘、髓內克氏針加強鋼板、外踝解剖型鉤狀鋼板等。由于外踝骨折的多樣化，此類生物力學及相關臨床研究十分必要，如加載生理負荷的范圍，確定需原位保留的軟組織，辨別關節的穩定性與不穩定性，步態分析等未來生物力學的研究將會給踝關節骨折治療方案提供更多的循證醫學證據。

參考文獻：

Court-Brown CM，McBirnie J，Wilson G.Adult ankle fractures-an increasing problem？[J].Acta Orthop Scand，1998，69（1）：43-47.

Jensen SL，Andresen BK，Mencke S，et al.Epidemiology of ankle fractures.A prospective population-based study of212cases in Aalborg，Denmark[J].Acta Orthop Scand，1998，69（1）：48-50.

Honkanen R，Tuppurainen M，Kr?ger H，et al.Relationships between risk factors and fractures differ by type of fracture： a populationbased study of12，192perimenopausal women[J].Osteoporos Int，1998，8（1）：25-31.