膿毒性休克的診斷與治療研究進展

李梅

【摘 要】 膿毒癥屬于一類全身性炎癥反應綜合征，多由于感染導致，在嚴重創傷、大手術后都容易出現。臨床發現，膿毒癥的發病機制非常復雜，免疫、凝血、組織損害、炎癥等都是膿毒癥出現的影響因素，同時發現，膿毒癥和機體多器官以及多系統的病理和生理性變化存在相關性，革蘭陰性菌是出現率較高的一類致病菌。因為膿毒癥而引起的休克被稱為膿毒性休克，預后較差，所以要求臨床做好早期的診斷與治療，本研究具體分析膿毒性休克的診斷方法與治療方法。

【關鍵詞】 膿毒性休克;診斷;治療

【中圖分類號】R722

【文獻標志碼】A

【文章編號】 1005-0019（2019）14-283-01

膿毒性休克是重癥監護室中出現率較高的一種疾病，是膿毒癥導致的循環功能障礙，不僅發病迅速，且病情進展迅速，會導致機體不同器官受累，對患者生命安全存在直接威脅[1-2]。雖然當前因為醫學技術的進步，抗感染治療水平、器官功能支持技術的應用，膿毒性休克的救治質量逐漸提升，不過臨床死亡率仍在40%左右。一般來說，膿毒性休克患者如果伴有越多的系統器官功能障礙，則會有越高的病死率，特別是如果患者伴發呼吸系統功能障礙，則病死率會更為提高。

1 膿毒性休克的診斷

膿毒性休克指的是由于膿毒癥導致的一類休克，患者會有持續性低血壓表現，部分患者血乳酸濃度會超過4mmol/l，患者的血流動力學特點表現為分布性休克。患者在低血壓出現前幾個小時，心排出量會出現代償性升高，且因為病情進展，體血管阻力會明顯下降[3]。加上心肌抑制因子、靜脈擴張造成的影響，心肌代償機制受到影響，因而會有組織缺血表現及低灌注表現。膿毒性休克患者基本會有肢端濕冷以及面色蒼白的表現，早期時患者會有萎靡、煩躁不安表現，到晚期后會有驚厥以及意識模糊表現[4-5]。患者在接受液體復蘇后尿量基本保持在0.5ml/（kg·h），且持續時間在2小時以上。

中華醫學會急診學會根據我國及其他國家有關的文獻，并考慮我國膿毒性休克發生的具體情況，制訂了膿毒性休克的診斷標準，具體分為失代償期、代償期兩類：

失代償期膿毒性休克診斷標準：這個時期患者可能出現暖休克、冷休克兩種類型，其中暖休克患者存在高動力性休克表現，患者心率會降低，會有血壓下降、心排量下降、過度通氣、中心靜脈壓上升等表現[6]。冷休克患者多為低動力性休克，患者皮膚蒼白、四肢冰冷、細弱、脈搏快等，與膿毒性休克期患者比較冷休克毛細血管再充盈時間明顯延長[7]。

代償期膿毒性休克診斷標準：患者意識改變明顯，會有煩躁不安、表情冷漠表現，嚴重情況下會有驚厥以及昏迷表現[8]。如果患者出現驚厥以及昏迷，面色會發灰或蒼白，四肢會變得冰涼，皮膚會有花紋，腳趾會發鉗。另外還有一些暖休克患者，四肢異常溫暖、皮膚干燥、面色潮紅。臨床檢測發現，代償期膿毒性休克患者毛細血管再充盈時間超過3秒鐘，外周動脈呈微弱波動，脈搏跳動速度增加，尿量檢測結果不足1ml/（kg·h）[9]。

對于上述兩種膿毒性休克，膿毒性失代償期患者意識變化更為明顯，會有更明顯的代謝性酸中毒表現，尿量會明顯減少，早期患者的毛細血管再充盈時間延長不明顯。

2 膿毒性休克的治療

膿毒性休克的發生主要是生成細胞能量代謝的氧、底物在利用以及輸送方面出現障礙，所以幫助糾正組織氧合障礙是治療膿毒性休克的關鍵[10-11]。復蘇、抗菌治療是管理膿毒癥患者的基礎，而液體治療是復蘇的基礎，實施及時、合適的液體復蘇是治療感染性休克的第一原則。

2.1 實施血容量擴充

臨床對于膿毒性休克的治療，最基礎的方法就是擴充血容量，臨床證實有良好效果。通過擴充患者血容量能夠使患者器官血液保持有效灌注，能夠使患者血液微循環系統得到明顯改善，延緩患者休克的進展[12-13]。其中血容量擴充中液體復蘇是一項重要方法，一般的液體復蘇需要用到晶體液擴容，但是后稀釋患者血液沒有能夠實現微循環系統中血液流變學指標改善。在實施晶體液擴容治療期間，應該根據患者休克程度、原發疾病、身體狀況等選擇液體張力[14]。

2.2 應用抗生素

在治療膿毒性休克患者中，應用抗生素能夠獲得良好效果，不過如果過于依賴使用抗生素實施治療可能引起整體治療效果不滿意。所以，在應用抗生素治療膿毒性休克患者時侯，必須嚴格確定病菌種類，開展藥敏試驗，根據藥敏試驗結果選擇抗生素。如果患者在還沒有接受病菌培養，沒有得到藥敏試驗結果前，又必須使用抗生素治療，則應該實施穿刺檢查，確保病灶得到及早發現，實施手術治療，防止病灶中病原體不斷擴散，并且還能減少治療膿毒性休克患者期間對于抗生素過度使用[15]。除此之外，在還沒有完全明確藥敏試驗結果前，必須按照以往用藥經驗和病情具體狀況進行抗生素用藥方案的制訂。

2.3 應用血管活性藥物

血管活性藥物在膿毒性休克患者的治療中應用存在爭議，部分學者認為治療膿毒性休克應該選擇受體興奮劑如去甲腎上腺素等，這樣能夠使血液灌注循環得到明顯改善，加快升高血壓水平[16]。不過也有學者認為這樣的治療安全性無法保證。所以在選擇血管活性藥物治療時必須對藥物使用劑量進行嚴格控制，防止高劑量用藥對患者形成更為嚴重傷害。

2.4 應用腎上腺糖皮質激素

當前臨床在治療膿毒性休克患者中有應用腎上腺糖皮質激素，且有一定效果，不過具體使用腎上腺糖皮質激素的劑量還沒有統一結果[17]。因為膿毒性休克患者發病后，機能退化非常明顯，免疫機制表現出明顯降低，這種情況下如果利用腎上腺糖皮質激素大劑量治療，會嚴重損害患者健康[18]。當前，膿毒性休克治療期間腎上腺糖皮質激素的使用劑量在大約50mg/kg，其要求最大用量控制在每天300mg以下。

2.5 給予營養糾正治療

營養糾正治療具體內容包括酸中毒癥狀糾正治療、營養支持治療，這一方法多用于治療膿毒性休克中有高熱表現的患者[19-20]。在應用酸中毒糾正治療方法進行膿毒性休克患者的治療時，通常同時實施血液擴容治療，不過應該按照患者堿剩余值、血氣指標對碳酸氫鈉的用藥指標進行確定，另外經靜脈方法給予營養補充，可以應用多種營養液比如氨基酸注射液、脂肪乳液、葡萄糖溶液。如果患者出現持續重休克，還應該一同實施腸外營養治療，確保營養充足攝取，實現患者機體免疫狀況的提升。

3 結束語

臨床對于膿毒癥，通過實施血容量擴充、應用抗生素、應用血管活性藥物、應用腎上腺糖皮質激素、給予營養糾正治療治療都可以保證良好治療效果，不過針對膿毒癥休克患者，治療后的病死率仍較高，且當前仍沒有發現特效治療方法，所以必須加強研究，不斷探討更多可用的臨床治療方法。同時，也要做好治療膿毒性休克患者的監護，確保及早發現異常、及時處理解決，最大程度減少膿毒性休克的病死率，實現預后的盡可能改善。

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