大病保險助力精準扶貧的實施現(xiàn)狀和路徑分析

黃玉娟 宋雅姝 王碧君

[摘? ? 要] 在“精準扶貧”政策實施的背景下，大病保險是解決城鄉(xiāng)居民因病致貧問題的一項重要制度。大病保險助力精準扶貧，就是把保險作為連接財政等各領域貧困人口的紐帶，采用“保險為主+其他輔助”的扶貧模式，運用保險的精準特性，以實現(xiàn)扶貧精準需求與保險業(yè)發(fā)展的統(tǒng)一。本文在深入了解相關政策、制度的前提下，運用多元回歸方程等方法展開具體分析，從微觀角度對山東省威海市、菏澤市的大病保險發(fā)展現(xiàn)狀進行了調查，并發(fā)現(xiàn)了其在具體實施過程中存在的信息不對稱、籌資層次低以及治療成本等問題，最終提出了相應的解決對策。

[關鍵詞] 精準扶貧;大病保險;現(xiàn)存問題;對策建議

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 13. 069

[中圖分類號] F842? ? [文獻標識碼]? A? ? ? [文章編號]? 1673 - 0194（2019）13- 0164- 06

1? ? ? 引? ? 言

解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”問題一直是黨和國家工作關注的重點內容，據(jù)有關資料顯示，在眾多導致貧困的因子中，“看大病貴”所占比例高達近45%（見表1）。大病保險制度是在我國新醫(yī)改背景下，國家為完善重大疾病保障體系而做出的一項創(chuàng)新性制度安排。由于大病保險主要是針對重大疾病而致貧或者返貧的人群，因此大病保險具有天然扶貧的特點。該制度自2012 年實施以來，在我國覆蓋面積廣泛，且在社會醫(yī)療保障體系中占據(jù)重要地位。截至2017年底，我國大病保險已實現(xiàn)全面覆蓋，共計覆蓋城鄉(xiāng)居民10.5億人，其中由10多家保險公司承辦的商業(yè)保險在全國30個省區(qū)市了承保了將近10億人，已有累計1 100萬人次得到了救助。盡管大病保險發(fā)展至今已取得了明顯的成效，在較大程度上減輕了參保群眾的大病醫(yī)療負擔，但我國大病保險的發(fā)展仍處于初級階段，其實施運行中仍存在如信息不對稱、籌資層次較低、治療成本遠高于預防成本等諸多問題。

由于大病保險制度是根據(jù)我國具體國情出臺，國外與之相關的文獻相對較少，具體的只是針對災難性醫(yī)療費用支出的研究;而國內自2014年起關于精準扶貧背景下大病保險的研究可主要列為以下幾點：黃國武和仇雨臨（2014）提出在經濟較發(fā)達的地區(qū)試點時，可采用個體自付限額的方法，并指出我國大病保險應該取消報銷比例封頂線，交由多元化的主體區(qū)承保，試點地區(qū)發(fā)展成熟之后由商業(yè)保險公司去承辦，從而促進大病保險制度的健康發(fā)展[1]。邢溦和王國勇（2015）認為精準扶貧機制的運行面臨諸多困境，如精準扶貧不到位、扶貧資源配置不佳以及資金有限、駐村干部幫扶機制不完善等問題[2]。曹陽等（2015）指出醫(yī)療需求的不斷增加，城鄉(xiāng)居民身患重大疾病的醫(yī)療費用增長較快，預期在2020年我國罹患重大疾病的城鄉(xiāng)居民的疾病負擔可能高達近390億元[3]。馬騁宇（2016）對新型農村合作醫(yī)療重大疾病保障制度中的各種潛在風險加以估計，將報銷比例和統(tǒng)籌標準的定價方式是否具備公平性進行分析，指出大病保險無論是按照病種補償還是費用補償，都需要雙方進一步協(xié)調，從而制定出有針對性的設計方案[4]。然而上述研究都是從宏觀領域國家的政策方針入手，探究大病保險在實施過程中遇到的問題，而沒有從居民即投保者的角度探究其對大病保險的認知接受程度，并因地制宜根據(jù)不同地區(qū)經濟發(fā)展和居民醫(yī)療費用支出方面的具體特點提出有關建議。因此本文基于實地調研，以菏澤市、威海市為例，以精準扶貧的視角為出發(fā)點，通過問卷調研的方式從微觀方面探究大病保險具體實施過程中制約其持續(xù)發(fā)展的因素，最后提出針對精準扶貧動因下的大病保險的發(fā)展對策。

2? ? ? 大病保險助力精準扶貧的效果研究——基于問卷調查的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

2.1調研地的選擇與數(shù)據(jù)來源

菏澤是魯蘇豫皖四省交界地帶，相對于山東省其他地級市貧困縣較多，在中國地級市全面小康指數(shù)排名前100名開外，是精準扶貧的重要施力地點。而威海三面環(huán)海，排中國地級市全面小康指數(shù)第24位，人均GDP居全省首位，福利待遇優(yōu)良，隨著近年來經濟的快速發(fā)展，其大病保險精準扶貧也主要圍繞著“強化基礎設施配套、優(yōu)化工作機制和扶持政策、搭建創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)平臺、加強人才聯(lián)系服務”四個方面進行工作的展開與深入，并計劃將在2019年實現(xiàn)全民脫貧，比山東省目標年限提前一年。兩地在氣候、作物（農作物、經濟作物）、歷史、人文條件等方面大有不同，明顯體現(xiàn)大病保險在精準扶貧上的戰(zhàn)略實施進度差異以及精準扶貧的因地制宜。因此本文選取了以上兩個在大病保險實施中具有典型特征的城市，通過分析對比兩市現(xiàn)階段大病保險實行的不同狀況，得出大病保險因地制宜的相關結論。

本文所采用的數(shù)據(jù)均來源于2018年7月在山東省威海市、菏澤市隨機抽取的327位居民所做的調查問卷。本次調查共發(fā)放問卷327份，其中有效問卷為312份，本次調查問卷分為A、B兩卷，政府、社會保障機構的工作人員做 A卷，投保的城鄉(xiāng)居民做B卷。最后得到A卷共67份，B卷260份。問卷有效率為95.52%，受訪人員包括政府相關機構工作人員以及投保大病保險的居民，符合隨機抽樣原則，數(shù)據(jù)真實可靠。

2.2? ?影響大病保險發(fā)展的因素分析——菏澤市、威海市為例

2.2.1? ?模型建立

在本次調研中，我們從微觀角度入手，通過實地走訪菏澤、威海，以問卷發(fā)放形式對兩地城鄉(xiāng)居民所認為的影響居民大病保險發(fā)展的因素進行了調查。通過先前的調查和總結，建立以下多元回歸方程：

其中Yi表示大病保險的發(fā)展水平（以投保居民對大病保險的接受程度作為衡量指標），α0代表其他影響大病保險發(fā)展的因素，自變量X1表示國家教育宣傳力度（Propagation），X2代表居民文化水平（Edu），X3代表大病保險理賠流程的復雜程度（Complexity），X4代表大病保險的資金籌措層次（Stage），X5代表大病保險所保障的疾病種類（Variety），X6代表居民對大病保險的了解認識程度（Cognition），X7代表大病保險的賠付比例，X8代表區(qū)、縣保險服務站點的數(shù)量（Numbers），g（vi）表示隨機擾動項;為進一步探索制約大病保險，下面將利用STATA軟件通過多元線性回歸的方法對制約大病保險發(fā)展的因素進行了分析。

2.2.2? ?數(shù)據(jù)分析與說明

通過STATA軟件，我們得到了如表2所示的統(tǒng)計結果：

（1）擬合優(yōu)度檢驗（R2檢驗）

通過STATA解得模型的擬合度為0.683，擬合程度達到經濟學問題的擬合度要求，在本問題中具有實際意義。

（2）回歸結果分析

①政府大病保險宣傳力度（Propagation）的回歸系數(shù)為正，且在10%的檢驗水平下顯著，說明政府宣傳力度對城鄉(xiāng)居民大病保險的發(fā)展程度具有顯著影響。相比較于政府宣傳力度較低的地區(qū)，宣傳力度高的地區(qū)的投保者對大病保險的認可程度更高，表示通過大病保險政策的理賠服務從中得到了較多便利。

②受教育程度（Edu）的回歸系數(shù)為正，且在10%檢驗水平下顯著，說明大病保險發(fā)展水平與受教育程度成正相關，原因可能是教育程度越高對于城鄉(xiāng)居民大病保險認可度更高，而受教育程度較低者對于城鄉(xiāng)居民大病保險或者保險認可度較低，因此不愿意支付過高的費用。

③理賠流程的復雜程度（Complexity）的回歸系數(shù)為負，且在10%檢驗水平下顯著，說明理賠流程的復雜程度對城鄉(xiāng)居民大病保險的認可程度具有顯著影響。理賠流程復雜性越高的地區(qū)，居民對大病保險的認可程度越低。

④資金籌措層次（Stage）系數(shù)為正，且在10%檢驗水平下顯著，說明資金籌措層次對大病保險的發(fā)展具有顯著影響。原因可能是因為不同的資金籌措方式會直接影響財政資金的使用效率，進而影響大病保險的發(fā)展水平。

⑤保障疾病種類（Variety）的回歸系數(shù)為正，且在5%檢驗水平下顯著，說明大病保險所保障的疾病種類范圍對大病保險的發(fā)展程度具有顯著影響。

⑥居民對大病保險的了解程度（Cognition）的回歸系數(shù)為正，但在10%的水平下不夠顯著;可能由于現(xiàn)階段居民對大病保險的認識程度已經有普遍提升，使其不再成為制約大病保險發(fā)展的主要因素。

⑦報銷比例（Percent）的回歸系數(shù)為正，且在5%檢驗水平下顯著。說明報銷比例較高的地區(qū)居民對大病保險的接受程度較高，進而影響大病保險的發(fā)展水平。

⑧區(qū)、縣保險公司服務站點的數(shù)量（Numbers）的回歸系數(shù)為正，且在10%的水平下顯著，說明在保險公司服務站點較多的地區(qū)，大病保險的發(fā)展水平較高。

2.2.3? ?調研問題交叉分析——居民受教育程度和大病保險影響因素交叉分析

由表3數(shù)據(jù)分析可知，P值均為0.00，即受教育程度與制約大病保險發(fā)展的因素中調查者文化、了解程度、資金籌措層次、國家宣傳教育程度、理賠流程復雜程度以及險種所保障的疾病種類等因素均有顯著性差異。此外，初高中及大專學歷的受調查投保者在大病保險發(fā)展制約因素的選擇中更偏向于居民文化程度以及了解程度;而本科以上學歷則更偏向于資金籌措效果及險種所保障的疾病種類。這說明低學歷者更加看重自身的短板效應，而較高學歷者更注重政策性的支持和保障程度。

2.3? ?基于菏澤市、威海市的現(xiàn)狀分析

據(jù)調查了解到菏澤市牡丹鄉(xiāng)居民是按照52元/年的籌資標準，在規(guī)定時間內將大病保險資金的80%提交至中國人壽保險公司山東分公司相應大病保險資金收入賬戶。同時菏澤已基本建立大病保險信息報送制度，市縣人壽商業(yè)保險機構按將大病保險補償情況報表分別送至市縣的醫(yī)療保險承辦機構，以加強溝通配合，及時掌握工作進度，確保大病保險工作順利開展。

除此之外，菏澤市對大病保險異地就醫(yī)發(fā)生的費用方面也提出了相關要求，即參保居民需要返回參保地辦理醫(yī)療費用報銷，在投保當?shù)剡M行結算結算，補償資金則直接由人壽公司受理、按實結算、直接支付。

然而據(jù)相關資料顯示，現(xiàn)在最突出問題是，與非貧困人口相比，貧困人口占參保總人數(shù)的比重較少，但是醫(yī)療報銷費用卻很高，占參保人口總數(shù)不足8%的貧困人口實際報銷費用占總額的33.2%，說明目前貧困人口醫(yī)療需求增加，住院比例相對較高，醫(yī)療費用也隨之攀高。這導致了承辦大病保險的商業(yè)保險公司很難通過承接大病保險業(yè)務而持續(xù)盈利，以保障經營的可持續(xù)性，大大打擊了保險公司承保大病保險業(yè)務的積極性。

表6、表7為我國近兩年的居民家庭狀況數(shù)據(jù)以及人均醫(yī)藥費，由數(shù)據(jù)可見免賠額的改變進一步符合了居民的家庭收入狀況。威海市大部分家庭可以支付生活基本消費，但是卻難以支付大病的治療費用。作為山東省內經濟發(fā)展較快的城市之一，威海市的經濟水平與其他省內城市相比已屬于上游水平，但很多貧困居民卻仍然難以支付昂貴的醫(yī)藥費。因此由以上信息我們得出大病保險制度的實施還需進一步加強的結論。

由表4、5與表8、9中的數(shù)據(jù)對比可以看出威海市所抽樣調查的兩地與菏澤市相比情況相對樂觀，其主要可能是由環(huán)境因素的差異所致。因威海市的自然環(huán)境優(yōu)渥，宜種植果樹，使得大部分居民經濟作物收入來源相對可觀，經濟狀況相對較好。因此在大病保險制度實施的背景下，威海市城鄉(xiāng)居民的因病致貧問題能夠得到更為有效的緩解，而與之相對應的菏澤市的大病保險實施力度還需進一步加強。通過上述分析，我們更加意識到大病保險的實施應當因地制宜，即根據(jù)不同地區(qū)的具體情況，規(guī)定不同的報銷比例和繳費水平。

3? ? ? 大病保險存在的問題

3.1? ?信息不對稱

通過對菏澤市牡丹鄉(xiāng)貧困地區(qū)與威海市農村貧困地區(qū)的比較，可以看出，菏澤市的保險機構和服務機構較少，保險覆蓋率較低。一方面，貧困地區(qū)人民的投保觀念薄弱。在傳統(tǒng)觀念的影響下，村民沒有定期購買保險的習慣。這種對于保險的不了解、不認同是導致信息不對稱的一項重要原因。另一方面，保險機構是市場機構，而商業(yè)保險公司的存續(xù)和發(fā)展更需要以盈利為前提。因此保險公司只有在保證不發(fā)生虧損的前提下，才能更好貫徹國家的方針政策。因此開發(fā)新技術，建立新的大病保險運作機制，完善相關法律法規(guī)是有效克服信息不對稱帶來的逆向選擇和道德風險的重要手段，是當前迫切需要解決的問題。

3.2? ?籌資層次低，不利于分散風險

籌資層次低，不利于分散風險。這一點特別針對貧困地區(qū)，菏澤市的政府主管部門雖然已出臺相關政策大力呼吁保險公司履行扶貧責任，但并未能改變商業(yè)保險公司以盈利為導向的經營目標。且負責這兩市大病保險工作的保險公司僅人壽保險一家。因此國家配套扶持政策的不足大大制約了保險公司因地制宜以開發(fā)優(yōu)質保險產品。此外，由于政府財政資金的緊張，對大病保險補貼的不足以及不及時的情況也制約著保險公司的發(fā)展。而大病保險這一領域又是很多個人投資者不愿涉及的領域，因此最終造成保險公司的籌資困難，不利于分散風險。

3.3? ?治療成本遠高于預防成本

威海和菏澤兩地都做到周期性預防，但是預防成本的投入各有不足。村落體檢成員以中老年人為主，威海市進行2次/年進行體檢，由于預防成本有限，并且均以村為單位進行集中體檢，最終造成查明病況的概率在60%-70%，菏澤市大多數(shù)地區(qū)規(guī)定每村落的負責人，委托負責人進行登門逐戶體檢，然而負責人多為1-2名，一次全村體檢下來數(shù)天到一月不等，體檢有明顯的滯后性，并且往往由于某戶村民不在家而錯過體檢。由此可見預防成本很低，然而中老年人疾病在短時間內很可能發(fā)生病變，延誤治療的可能性很大，通常治療成本遠高于預防陳本。

4? ? ? 完善山東省大病保險制度助力精準扶貧的對策研究

4.1? ?加強信息對接

為了更好地貫徹落實國家提出的促進大病保險助力精準扶貧的方針政策，首先要強化各級政府、村委利用保險手段轉移分散風險的意識，這是利用保險工具助推脫貧攻堅的工作基礎。其中一項重要的措施就是委派相應專業(yè)人員實地教學，加大教育宣傳力度，提高貧困地區(qū)村民保險意識，營造推進保險扶貧的良好大環(huán)境。一是創(chuàng)新宣傳形式。通過介紹從政策中受益的貧困戶的案例，加強大病保險政策的宣傳效果。同時，推出專項報道、廣播、宣傳手冊，促進宣傳。二是根據(jù)不同層次的主體實行相應的宣傳動員。對于貧困縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，要結合實際情況，給予一定政策上的扶持，以提高地方政府認識水平;對于貧困村民，可通過定期組織觀看保險扶貧紀錄片等形式進行宣傳動員。

同時，為了保證大病保險真正惠及于民，應增設相關保險機構服務站點。特別是在人口較為分散的偏遠地區(qū)，可通過在政府扶貧機構中增加保險有關機構、新建農村信用合作社保險站點或委托農村信用社代理保險業(yè)務的手段予以開展。同時，保險公司還應積極推行線上保險服務，通過支付寶、微信等平臺推廣線上保險營銷模式，通過公眾號引導，讓居民能夠進一步了解保險扶貧體系，及時得到有關賠付動態(tài)及進度的信息，得到更加便捷的服務。

4.2? ?構建籌資動態(tài)調節(jié)機制

為提高保險公司經營的可持續(xù)性，使得大病保險政策真正實現(xiàn)因地制宜并惠之于民，不同地區(qū)要因地制宜制定相應的政策。目前醫(yī)療成本的不斷上漲直接影響到我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金和新農合保險資金收支平衡，造成部分地區(qū)基金盈余而部分地區(qū)卻常年赤字的不均衡狀態(tài)。因此，政府部門應持續(xù)加大對城鄉(xiāng)居民大病保險的財政支持力度，從而在根本上保證大病保險制度的順利實施。一方面可以對保險公司實施減稅制度，另一方面，地區(qū)之間靈活調動基金也是非常必要的。

4.3? ?增大預防成本的投入

由調查可知所有的居民都是每年定時定點體檢，且體檢次數(shù)有限，最多一年兩次，對于這種情況，建議分年齡層次進行體檢。45歲以下居民一年內按照原計劃體檢兩次，46歲及以上居民每個季度集中體檢一次，如果集中體檢條件受限，例如居民因病無法走動或者殘疾，可進行逐戶上門體檢。雇用兼職保險員以及協(xié)助保險人員，鼓勵保險公司定向招聘其中的優(yōu)秀人才，讓這部分人也作為預防體檢時的協(xié)助力量，提高預防效率。由于冬季和春季均為老年人易病發(fā)季節(jié)，故按季度體檢更加保險，體檢項目相對于治療手段來說簡便易行，容易接受，所以增大預防成本的投入是十分有必要的。

5? ? ? 結? ? 論

如何在保證保險扶貧力度的基礎上，提高保險公司經營的可持續(xù)性，使得大病保險政策真正實現(xiàn)因地制宜并惠之于民，仍需要保險公司和政府、社會各方面力量的共同努力。本文在深入了解相關政策、制度的前提下，對山東省的大病保險發(fā)展現(xiàn)狀進行了調查，并發(fā)現(xiàn)了其在助力精準扶貧環(huán)節(jié)上存在的不足和面臨的問題，最終結合當前實際狀況給出了合理的意見和建議。因此，為更好地應對大病保險助力精準扶貧過程中遇到的問題，還需要政府、保險公司等各部門應積極應對，審慎分析，調動各方資源努力解決問題，切實貫徹國家對大病保險助力精準扶貧的方針政策。

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