我國重大疾病保險市場有關(guān)問題初步分析

劉宏霞

【摘 要】重大疾病保險，是人身健康保險中的重要組成部分，也是我國人身商業(yè)保險市場上的重要保險銷售產(chǎn)品，產(chǎn)品種類多，用戶需求量大，交費(fèi)時間長，保費(fèi)總額高，保險功能強(qiáng)。上世紀(jì)90年代末，我國重大疾病保險產(chǎn)品正式投入市場，日益受到廣大消費(fèi)者的關(guān)注和認(rèn)可，業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，有力帶動了整個人身商業(yè)保險市場的發(fā)展，在促進(jìn)我國商業(yè)化社會保障體系建設(shè)方面，發(fā)揮了積極作用。但是，業(yè)務(wù)開展過程中，也出現(xiàn)一些市場銷售方面的問題，本文對此進(jìn)行初步分析，希望在促進(jìn)行業(yè)發(fā)展方面發(fā)揮作用。

【關(guān)鍵詞】重大疾病保險；重疾險；健康保險；風(fēng)險

人身商業(yè)保險是商業(yè)保險業(yè)務(wù)中的重要業(yè)務(wù)分支，主要分為人壽保險、健康保險和人身意外保險三類，重大疾病保險是人身健康保險中的重要組成部分，也是我國人身商業(yè)保險市場上的重要保險銷售產(chǎn)品，產(chǎn)品種類多，用戶需求大，保障功能強(qiáng)。上世紀(jì)90年代末，重大疾病保險產(chǎn)品在我國正式投入市場，受到廣大消費(fèi)者關(guān)注和認(rèn)可，業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，在促進(jìn)我國商業(yè)化社會保障體系建設(shè)方面，發(fā)揮了積極作用。

一、我國重大疾病保險業(yè)務(wù)發(fā)展背景

改革開放40多年來，我國社會保障體系不斷健全，公民健康狀況普遍改善，人均壽命逐年提高，商業(yè)化人身保險業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會全面進(jìn)步提供了穩(wěn)定的人口資源環(huán)境。但是，也應(yīng)該看到，隨著社會生活節(jié)奏的整體加快，人口老齡化結(jié)構(gòu)的加深，以及多年來經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中造成的環(huán)境污染程度的加重，公眾罹患重大疾病的情況日益嚴(yán)重，患者人數(shù)不斷上漲，患病低年齡化趨勢明顯。傳統(tǒng)社保體系面臨壓力增大，商業(yè)化保險的補(bǔ)充作用變更越來越重要。大力推進(jìn)我國商業(yè)化人身健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展，通過市場化手段解決國民健康保障問題，已經(jīng)成了黨和國家面臨的重要民生問題。為此，2014年10月，國務(wù)正式下發(fā)“新國十條”政策文件，全面部署我國商業(yè)健康保險體系建設(shè)，明確了目標(biāo)，確立了原則，制定了執(zhí)行辦法，為我國健康保險行業(yè)發(fā)展注入了強(qiáng)大動力。2016年10月，中共中央辦公廳正式印“健康中國2030”建設(shè)規(guī)劃，提出建設(shè)我國國民健康保障體系的整體架構(gòu)，其中也重點(diǎn)提高要大力推進(jìn)人身商業(yè)保險業(yè)務(wù)發(fā)展，讓保險在國家進(jìn)步、人民幸福的前進(jìn)道路上承擔(dān)重任，挑起大梁。在國家的大力推動下，近幾年來，我國人身商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)高速、高質(zhì)量發(fā)展，公眾保險意識加強(qiáng)，商業(yè)保險公司產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量明顯提升，保險密度和保險深度等行業(yè)發(fā)展指標(biāo)連續(xù)多年保持兩位數(shù)增長。我國人身健康保險行業(yè)迎來了有史以來的最佳發(fā)展時期。

但是，整體良性發(fā)展過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，包括產(chǎn)品同類產(chǎn)品價格問題、產(chǎn)品功能選擇問題、市場銷售誤導(dǎo)問題、公共媒體宣傳問題、行業(yè)監(jiān)管問題、非保險產(chǎn)品市場干擾問題，等等。這些問題的存在，是市場發(fā)展過程中無法完全避開的問題，但是需要我們充分認(rèn)識到問題的存在，采取積極的態(tài)度盡快解決問題，把問題的負(fù)面作用降到最低，以便更好地發(fā)揮保險的社會保障功能。

二、重大疾病保險業(yè)務(wù)概述

健康保險是人身保險中的一類，包括醫(yī)療保險、疾病保險、護(hù)理保險和失能保險。其中，疾病保險又分為重大疾病保險和特種疾病保險。保險學(xué)上所稱的重大疾病是指病情嚴(yán)重，治療過程中需要巨額醫(yī)療費(fèi)用，給患者和家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病。關(guān)于重大疾病的定義，2007年4月，中國保險協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會共同研究制定了我國人身保險市場使用的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，對最常見的25種重大疾病進(jìn)行了統(tǒng)一表述。各保險公司設(shè)計重大疾病保險產(chǎn)品中，必須涵蓋25種重大疾病中的前6種，具體包括惡性腫瘤、急性心疾梗、腦中風(fēng)遺癥、冠狀動脈旁路移植術(shù)，以及重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)。下面，對重大疾病保險的有關(guān)業(yè)務(wù)特點(diǎn)介紹如下。

（一）重大疾病保險的基本特征

一是經(jīng)營風(fēng)險的特殊性。重大疾病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營過程中，而臨的風(fēng)險很大，也很復(fù)雜，特別是道德風(fēng)險和逆向選擇風(fēng)險特別突出。其中，道德風(fēng)險事件的發(fā)生所導(dǎo)致的保險欺詐行為，會給保險的理賠工作帶來巨大挑戰(zhàn)，精算人員在進(jìn)行風(fēng)險評估時，除了依據(jù)統(tǒng)計學(xué)知識，還要考慮醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的支持。同時，還要考慮到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)道德的問題。因?yàn)榻?jīng)常發(fā)生被保險人與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)串通進(jìn)行騙保的事件。二是精算技術(shù)非常復(fù)雜。重大疾病保險產(chǎn)品費(fèi)率的考慮因素比人壽保險或其他健康險的考慮因素要多，除了預(yù)定死亡率、預(yù)定利息率和預(yù)定費(fèi)用率外，還要考慮疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、疾病持續(xù)的時間等相關(guān)因素。由于重疾險投保趕時間比較長，還要考慮保單失效率、理賠原則以及保險公司主要經(jīng)營目標(biāo)的問題。三是重大疾病保險的保險金支付是給付性與補(bǔ)嘗性相結(jié)合的方式。補(bǔ)嘗性原則指保險公司賠付的保險金不能超過被保險人實(shí)際遭受損失的最大值。但是，由于人的生命和身體是無法用貨幣來比對衡量，因此，無法準(zhǔn)確定義損失額。另一方面，被保險人身患輕癥疾病時，對身體或經(jīng)濟(jì)狀態(tài)的影響確實(shí)是在一定限額內(nèi)的，完全按合同全部保額理賠，對保險人來說，也有一定的不合理性。因此，在我國，重大疾病保險賠付是給付與補(bǔ)嘗性相結(jié)合。

（二）重大疾病保險的類別劃分

重大疾病保險的劃分問題，常見的以下幾種方式：

一是按照料保險期限劃分，可以分為定期重大疾病保險和終身重大疾病保險。定期重疾險的保險期限一般是：被保險人65周歲之前，70周歲之前，80周歲之前，也可以是1年短期。終身重大疾病保險一般同時附帶身故保險責(zé)任，由于被保險人年齡越大，疾病風(fēng)險也高，身故概率也越大，因此，終身型重大疾病保險的費(fèi)用一般比較高。

二是按照保險金額的給付形式劃分，重疾險可以劃分為提前給付型、附加給附型、獨(dú)立主險型等方式。提前給付型是指，產(chǎn)品總保額中分為重大疾病保額、高度殘疾保額和死亡保額，如果被保險人身患重大疾病，保險人可以將死亡或高度殘疾保額的一部分，先行支付被保險人，用于先期看病，后期若被保險人死亡，從死亡保額中扣除已支付部分。這種重疾險一般作為壽險產(chǎn)品的附險，當(dāng)被保險人身患重疾，如果在生存期間內(nèi)死亡，則保險人支付死亡保險金；若被保險人在生存期內(nèi)患病，生存期外死亡，則同時得到重疾保障金和死亡賠嘗金。

三是獨(dú)立型重大疾病保險。這種產(chǎn)品將重疾保險金和死亡保險金分開。若被保險人身患重大疾病，則給付重大疾病保險金，不支付死亡保險金。反之，則僅支付死亡保險金。這種產(chǎn)品定價比較簡單，單一考慮重疾和死亡事件。

除上述三種類別外，重大疾病保險產(chǎn)品還有按比例給付型產(chǎn)品和回購式產(chǎn)品。后者由于被保險人可以按比較重新購回一定的保額，因此，發(fā)生道德風(fēng)險的可能性比較大，我國商業(yè)保險市場上，目前尚無此類產(chǎn)品。

三、我國重大疾病保險市場存在問題及應(yīng)對思路

經(jīng)過多年的快速發(fā)展，我國重大疾病保險市場得到了充分發(fā)展，重大疾病保險產(chǎn)品和服務(wù)在當(dāng)前我國社會保障中發(fā)揮了不可替代的作用，但是從更高的層次看，我國的重疾險市場還處于起步階段，從銀保監(jiān)會對行業(yè)市場的管理，到保險企業(yè)的市場經(jīng)營，再到公眾對重大疾病保險產(chǎn)品的認(rèn)知和選擇，各個領(lǐng)域都存在著不少問題，給行業(yè)的發(fā)展帶來了負(fù)面影響。具體表現(xiàn)如下：

（一）政府管理方面

政府主管部門對于市場的監(jiān)督管理還存在很多不足之處，沒有建立起一套科學(xué)完善的行業(yè)規(guī)范體系，甚至存在高層管理人員與非法組織機(jī)構(gòu)借保險行來之名，謀取局部團(tuán)體利益，擾亂了正常市場運(yùn)作秩序，造成極其嚴(yán)重的負(fù)面影響，在社會上引起強(qiáng)烈不滿，降低了公眾對市場未來發(fā)展的預(yù)期。

（二）政策統(tǒng)籌方面

政府在支持鼓勵重大疾病保險發(fā)展方面，沒有體現(xiàn)出綜合推進(jìn)、重點(diǎn)扶植的政策導(dǎo)向。一方面沒有購買重大疾病保險時的非保險方面的配套支持政策，在財政、稅收政策方面缺乏有效銜接，2018年10月，為減輕公眾生活負(fù)擔(dān)，拉動消費(fèi)，國家出臺個人稅收優(yōu)惠措施，不同群體的人在不同的生活領(lǐng)域內(nèi)，有了明確的稅收優(yōu)惠安排，但是，沒一條措施是會對公眾購買重大疾病保險產(chǎn)品的。這是頂層設(shè)計時，行業(yè)主管理部門之間溝通協(xié)調(diào)不夠，沒有對涉及民生的所有問題考慮進(jìn)來，沒有把社會保障體系的發(fā)展和國民健康體系的建設(shè)統(tǒng)籌規(guī)劃，因而引發(fā)政策脫節(jié)現(xiàn)象。

（三）保險公司經(jīng)營理念方面

人身商業(yè)保險公司是重大疾病保險市場的運(yùn)營主體，有產(chǎn)品和服務(wù)的供給側(cè)。目前，保險公司更多地關(guān)注市場經(jīng)濟(jì)利益的大小，沒有服務(wù)公眾，經(jīng)濟(jì)利益和社會效益兼顧的意識，沒有意識到業(yè)務(wù)開展過程中，有國家的傾斜性政策支持，保險行業(yè)是一個需要主動承擔(dān)社會職責(zé)的行業(yè)，是社會發(fā)展進(jìn)程中的一個基礎(chǔ)支撐性行業(yè)，要通過它的作用發(fā)揮體現(xiàn)出社會文明和進(jìn)步，體現(xiàn)出中國特色的人身保險行業(yè)發(fā)展成果和目標(biāo)。

（四）公眾意識方面

重大疾病保險產(chǎn)品和服務(wù)發(fā)展的根本落腳點(diǎn)在于消費(fèi)者，再好的產(chǎn)品和服務(wù)，如果消費(fèi)者缺少個人風(fēng)險管理意識，總是認(rèn)為自己不會是風(fēng)險事件發(fā)生的主體責(zé)任人，則一定會認(rèn)為購買商業(yè)重大疾病保險是沒有必要的，甚至是個人財富的浪費(fèi)。實(shí)踐中，持這種觀念的人不在少數(shù)。還有一部分人，確實(shí)在經(jīng)濟(jì)方面不寬裕，拿出一部分資金購買商業(yè)重疾險，存在一定的難度，但內(nèi)心處也對未來風(fēng)險有清楚的考慮，于是經(jīng)常做出再往后放一放的決定。實(shí)際上，越是經(jīng)濟(jì)困難的個體或家庭，更應(yīng)該及早樹立風(fēng)險意識，并盡早購買合適的健康保險產(chǎn)品，因?yàn)轱L(fēng)險一旦到來，這樣的人員個體或家庭個體更經(jīng)受不住風(fēng)險的沖擊，更容易因?yàn)闆]有任何外部資源輸入抵御重大疾病事件而導(dǎo)致永遠(yuǎn)陷入困難處境，客觀上增加社會保障壓力。明天和風(fēng)險究竟哪一個先到來，是無法依人的主觀意志判斷決定的，因此，還是應(yīng)該堅(jiān)持早準(zhǔn)備，早應(yīng)對，早受益的思想和做法。還有一部分人，總是習(xí)慣于把購買風(fēng)險的投入行為與投資股標(biāo)基金等行為同等看待，從是否合算、是否贏利、是否比購買股票基金之類的操作收益大，實(shí)際上，這兩類行為或者兩類投資不能直接簡單地從經(jīng)濟(jì)收益多少來比對，重大疾病保險投資是一類特殊的風(fēng)險投資，它的觸發(fā)點(diǎn)是被保險人身體罹患重大疾病，不論什么時候觸發(fā)這一條件，其保障功能即自行啟動，前期投放保費(fèi)瞬間裂變式增值，增值速度和幅度是其他金融投資所無法比擬的。因此，消費(fèi)者或保險銷售者都不能做這方面的簡章對比。

四、結(jié)束語

重大疾病保險是人身保險市場中的核心業(yè)務(wù)，是發(fā)揮健康保險社會保障功能作用的最直接形式。當(dāng)前，這個市場經(jīng)過20多年的快速發(fā)展，初具規(guī)模，發(fā)揮了顯著的社會效益。但是，同我國的巨大市場潛力相比，還存在著很大的發(fā)展究間。需要我們在今后的工作中，進(jìn)一步加強(qiáng)管理，正確引導(dǎo)，推進(jìn)我國由人身保險大國向人身保險強(qiáng)國的根本轉(zhuǎn)變。

【參考文獻(xiàn)】

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