良性前列腺增生微創手術治療的進展

陶衛琦

摘要良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科常見的疾病之一，多發于中老年男性，傳統治療手段因創傷大、術后并發癥多等缺點，已逐步被微創手術取代。微創手術由最初的經尿道前列腺電切術（TURP），逐步發展為激光手術、尿道懸吊術和前列腺消融術等，損傷更小、療效確切且術后并發癥明顯減少，現就BPH微創手術近年來的進展做一總結，以為臨床選擇最優的治療方式提供參考。

關鍵詞 良性前列腺增生;微創手術;激光

良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科常見的疾病之一，多發于中老年男性，且隨著年齡增長，其發病率呈明顯上升趨勢"。據研究報道，<60歲男性BPH的發病率約19.6%，≥60歲的老年男性發病率>50%叫。BPH隨著病情進展，可能出現尿潴留、血尿，甚至腎損傷等較嚴重的并發癥，需要進行外科手術治療門。經尿道前列腺電切術（TURP）被認為是BPH手術治療的標準術式，臨床實際應用中發現其電切綜合征、術后尿道狹窄、出血以及膀胱頸攣縮等并發癥發生率較高，且手術難度受前列腺大小的影響，大大限制了TURP的臨床應用”。腺體殘留過多易復發需再次手術。

TURP

TURP與傳統開放性手術相比，優點在于創傷小，不需要開放切口，術后恢復快，電切鏡經尿道就能進行手術，手術時間明顯縮短，出血量較小，手術安全性明顯提高;術后尿道狹窄、出血以及膀胱頸攣縮等并發癥發生率較低。但TURP在臨床實際應用中也有許多缺點，術后尿道狹窄、出血以及膀胱頸攣縮等并發癥發生率雖然較開放性手術明顯降低，但總體發生率還是偏高，尤其術中出血發生率>5%，且與患者的前列腺增生嚴重程度成正比”。部分患者還因并發癥或前列腺殘留過多需再手術間。

TURP衍生術式

經尿道前列腺氣化電切術（TUVP）：TUVP是一種與TURP類似的手術方法，主要適用于凝血功能障礙和病情較輕的前列腺增生患者。臨床研究顯示，與TURP相比，TUVP的手術時間更短，術中出血量更少，且術后并發癥減少，患者的生活質量有所提高"。TUVP要求術中操作精細，以減少術后并發癥。

經尿道前列腺等離子雙極電切術（TUPKP）：2000年等離子雙極電切系統應用于臨床，以與單極TURP相似的方式進行經尿道前列腺切除手術，TUPKP是利用電切換電極和回路電極形成的等離子熱能球對增生的前列腺組織進行氣化切除。臨床研究顯示，與TURP相比，TUPKP手術時間短，術中出血量少，術后并發癥少，并且熱能穿透程度較淺，不易損傷神經，生理鹽水沖洗液可以減少電切綜合征的發生，對增生程度較嚴重的前列腺組織也適用。

經尿道等離子前列腺剜除術（TUKEP）：TUKEP通過改變TUPKP的切割方法，達到前列腺于外科包膜內切除，更加符合前列腺解剖結構，更完整切除前列腺增生組織，術中出血明顯降低，手術時間明顯縮短，組織切除率和獲取率提高，可增加前列腺偶發癌的檢出率等啊，但因患者TUKEP術后并發癥尿失禁發生率較TURP高，最高可達44%0，TUKEP術后復發率更低，其手術治療效果與TURP沒有明顯差異"。

經尿道前列腺切開術（TUIP）：TUIP早期適用于輕度前列腺增生患者，但后期研究顯示，該手術方法運用于中重度的前列腺增生患者臨床療效也較好，與TURP相比，手術時間較短，術后并發癥發生率較低。

激光手術

綠激光前列腺汽化術（PVP）：對于有較高的心血管風險因素或者于近期服用抗凝藥物的患者，2017版的歐洲版指南中指出，用PVP（80W綠光）替代TURP療效更好。另外，抗血小板藥物和抗凝藥物等對PVP的影響很小，因此PVP的適應證更廣泛叫。總之，與TURP相比，PVP的優點是手術期間各項指標情況較好，缺點是手術耗時長，術后并發癥發生率無明顯改善，且再手術的概率較大。目前180W綠光還在臨床試驗階段，可能克服80W和120W激光的缺點，但還需要更多的臨床研究證據支持。

鈥激光前列腺剜除術（HoLEP）：HoLEP是在開放手術的原理基礎上發展而來，采用鈥激光經尿道將腺體于外科包膜剜除后于膀胱內粉碎后吸出。大量的循證醫學證據已經表明，相比于TURP，接受HoLEP的患者除了導尿管留置時間、住院時間等手術指標明顯縮短外，短期和長期隨訪的術后效果均明顯改善。IPSS和Qms明顯改善，且術后出血、膀胱受損、排尿困難等術后并發癥的發生率明顯降低4。對增生>200mL的前列腺組織，HoLEP的手術效果更佳。HoLEP的缺點是激光穿透組織深度無法完全掌控，術后可能影響患者的勃起功能和其他性功能指標"5，學習曲線相對較長。

經尿道前列腺銩激光汽化切除術：銩激光的穿透深度約0.3mm，因此對組織的損傷較小，術后前列腺組織的水腫、炎性反應等發生率較小，手術安全性高，術中出血量小。但由于其穿透深度淺，增生組織不能被完全切除，導致術后復發率增高"1。

1470半導體激光前列腺剜除術（DiIEP）：1470半導體激光是近年來應用于臨床前列腺剜除的一種新型激光。已有研究報道DiIEP應用于使用抗凝藥的圍手術期患者并未增加術中和術后的出血量，與TURP相比，手術安全性高，術后患者恢復快，短期療效確切，但長期預后效果還缺乏文獻支持"”。

前列腺尿道懸吊術（PUL）

相比于TURP，PUL1～2年隨訪的手術治療效果較好，主要表現為患者的排尿困難癥狀明顯改善或痊愈，IPSS和Qm明顯改善;術后恢復較快，導尿管留置時間、住院時間、術后活動量恢復時間均明顯縮短;性功能沒有受到明顯影響，術后患者的射精功能保留率較高，差異有統計學意義（P<0.01），勃起功能沒有明顯差異，且術后并發癥發生率較小。PUL的效果還需要長期的隨訪研究證據支持。

前列腺消融術

經尿道水蒸氣消融術（TUWVT）：TUWVT是將高溫的水蒸氣靶向輸送到前列腺組織，水蒸氣發生液化釋放熱量，使該區域的組織細胞死亡。目前已進行到IV期臨床試驗。I期臨床試驗證明了TUWVT對組織增生30～80mL的前列腺組織適用，手術時長約8min。術后0.5年和1年IPSS較之前約降低14.5%和12.5%，Q....較之前約升高3～4mL/s。術后的并發癥包括尿潴留、血尿等，但一般病情較輕，可自行緩解，沒有嚴重的膀胱或直腸損傷。短期隨訪顯示TUWVT對性功能并無明顯影響，進一步的結論需要長期的隨訪證據支持。

機器人引導高能水切割術（RHWA）：RHWA首先根據直腸超聲和內鏡劃定手術切除范圍，而后置人前列腺病變區的機器人根據設定的程序運用高能水流對目標區域進行精確的切割，血管和被膜都完整保留，切割后以激光止血。I期臨床試驗結果顯示，術后3個月患者的IPSS和Q都明顯改善，對術后并發癥以及性功能的保留程度評估還需要更多的臨床試驗證據支持。

其他手術方法

經尿道微波治療（TUMT）：TUMT是在超聲引導下利用各種功率的微波使增生的前列腺組織壞死，對病變組織周圍的膀胱、直腸等沒有損傷。有研究發現細胞死亡數量可以作為測量增生前列腺組織縮小程度的測量指標”。

前列腺支架：前列腺支架是在內鏡視野下在前列腺尿道部放置各種材料的支架裝置來緩解排尿困難的癥狀，適用于無法耐受手術但尿潴留反復發作的患者。目前鎳鈦記憶合金支架已在臨床應用，該方法的優點是操作簡便、創傷小、患者術后恢復較快、圍手術期出血量很少、重復性好2。

隨著微創手術的不斷發展和研究的深人，各種手術方法的優缺點都逐漸被報道，BPH手術治療的目的是緩解排尿困難，提高手術安全性，減少術后并發癥，盡可能地保護性功能。各種方法的優劣還需要更多的臨床試驗來證明。

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