新疆城鄉居民醫療保險制度一體化推進的路徑探討

李中凱 李金葉

摘要：根據國家整合城鄉居民醫療保險制度的總體部署，新疆已將城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療保險制度一體化。做好統籌城鄉居民醫療保險制度生根落地，落實四個一體化，持續提高醫療保險統籌能力而實現省級統籌，不斷探索既符合新疆城鄉居民對醫療服務需求的健康保險體系，又具有新疆特色的城鄉居民基本醫療保險制度。

關鍵詞：城鄉居民 ?基本醫療保險 ?一體化

近年來，新疆也面臨城鎮化進程快速的發展機遇，城鄉之間的差距將會逐漸縮小，城鄉居民享受社會保障的待遇將會逐步實現公平化和均等化。隨著城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療保險制度的整合，城鄉居民將共享相同的醫療保險待遇。新疆需要建立城鄉一體化醫療保險制度體系，做好兩項制度間的銜接，整合醫療保險經辦資源，逐步提高醫療保險統籌層次，早日實現全民健康醫療保險制度這一目標。

一、統籌城鄉居民一體化的醫療保險制度

2016年1月3日，國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，要求整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，并提出了整合后的具體制度設計、管理體制和運行機制等方面的要求。2016年6月23日，新疆維吾爾自治區人民政府辦公廳出臺了《新疆維吾爾自治區整合城鄉居民基本醫療保險制度實施意見的通知》，在明確全區各級政府責任的基礎上，為新疆各地州市全面實現城鎮居民和新農合基本醫療保險制度并軌指明了路線圖和時間表，推動新疆實行基本醫療保險地級統籌，形成城鄉居民基本醫療保險制度。本文主要在“四個一體化”方面入手，確保城鄉居民醫療保險基金安全、平穩、可持續，加強城鄉居民醫療保險統籌基金和待遇支付的有效供給。

（一）籌資和支出

截至2016年底，全區城鄉居民基本醫療保險參保人數300.93萬人，比2015年增加20.53萬人，增幅7.32%。2016年，全區城鄉居民基本醫療保險基金收入18.5億元，比2015年增加3.3億元，增幅21.5%。基金支出14.3億元，比2015年增加2.9億元，增幅25.48%;基金累計結存18億元。

2016年，全區城鄉居民基本醫療保險享受待遇82.02萬人次，比2015年增加24.61萬人次，增長42.87%。其中，享受住院待遇40.1萬人次，比2015年增加7.29萬人次，增長22.19%;享受門診特殊慢性病15.49萬人次，比2015年增加10.69萬人次，增長222.89%。

（二）落實“四個一體化”

1、管理與服務一體化

整合后的統籌區城鄉居民基本醫療保險制度由一個部門即人力資源和社會保障行政部門一體化管理，由一個機構即社會保險管理局一體化經辦服務。兩項制度整合之前，城鎮居民醫療保險制度由社保部門管理，新型農村合作醫療保險制度由衛生行政部門負責，管理體制必須適應制度運行模式發展，兩項制度整合之后統一管理，即實現了對城鄉居民基本醫療保險服務的便捷、可及、公平，又提升了政府部門的管理與服務效率，還體現了管理成本的節約和政府簡政的有力舉措。按照統籌城鄉一體化醫療保障體系建設的要求，建立由人力資源社會保障部門負責醫療保險政策制定和社保行政管理，社會保險管理局負責基本醫療保險基金管理和運行，社保監管委和第三方監督的管理格局，確保基本醫療保險基金安全平穩可持續運行。這種模式既節約了行政成本和公共資源，提高了工作效率，實實在在為各級醫療機構減輕負擔，同時避免了管理上的“裁判員”和“運動員”的尷尬角色。

2、醫療保險制度一體化

在統一的醫療保險管理和服務體制下，全區執行統一的政策制度——《新疆維吾爾自治區城鄉居民基本醫療保險辦法》，執行統一的醫療保險經辦操作規程，從制度上改變過去的農村、城市享受兩種醫療保險待遇的局面，體現社會公平正義。制度模式決定管理體制，制度變了，體制也隨之改變。將一項制度放在一個部門管理，減少了部門之間的利益摩擦和推諉扯皮，切實提高了為參保人員服務的效率，既方便了廣大參保人員，又確保了這項制度高效、可持續運行。

嚴格按照“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的原則穩步運行，努力實現“六個統一”同調向前推進

統籌城鄉一體化醫療保險制度體系的核心是城鄉醫療保險制度間的銜接整合和統籌運行。按照醫療保險“權利和義務對等、公平與效率相結合、就高不就低”的原則，其籌資模式可以繼續延用城鎮居民基本醫療保險的籌資模式，由政府主導、多方籌資、城鄉居民個人繳費和各級財政補助相結合的模式，全面實現了“低水平、廣覆蓋、保住院、保門診大病”的目標。

3、城鄉居民參保一體化

全區城鄉居民不受戶籍和地域限制，可以統一參加城鄉居民基本醫療保險，改變以往城鄉醫療保險制度分設、管理分開和資源分散的局面，從根本上減少城鄉居民重復參保和財政重復補貼的資源損耗和浪費行為，讓城鄉居民公平參保，并在相同的醫療保險繳費基數前提下享受同樣的醫療保險統籌支付比例，打破既往的城鄉二元化的基本醫療保險統籌基金籌資和支付標準。同時原新農合參合人員還可以參加城鎮居民大額醫療補助，可以解決部分參保人員的大額醫療費用負擔。隨著人社部門對新型農村養老保險的大力推廣，廣大農村居民也可以享受到和城市居民一樣的養老待遇，有了城鎮居民養老保險，他們也可自愿選擇參加城鎮職工基本醫療保險，此舉為真正實行同城同地區同待遇奠定了堅實基礎，也為最終目標的實現邁出了第一步。

4、醫保信息系統一體化

在上述四個一體化的基礎上，由自治區人力資源和社會保障部門信息中心建立統一的醫療保險服務網絡和信息系統平臺，為全區參保人員提高優質高效的醫療保險網絡信息服務。建立城鄉居民個人信息、參保準入、繳費年限、統賬配置、繳費額度、就醫記錄、報銷比例、基金支付和信用不良數據等醫保信息數據庫，自治區級、地州級和縣級社會保險經辦機構都能夠在各同一而授權維護的醫保信息系統中兼容，對城鄉居民醫療保險信息平臺資源和數據實現共享，節約各級政府部門與經辦機構的管理和服務成本。

自2008年開始，全國推行社會保障卡一卡通工程，整合網絡系統就顯得更有意義。公民擁有一張社會保障卡，不僅可以辦理各項社會保險業務，而且有金融功能。在醫療保險應用上依然可以拓展，可以在新型農村合作醫療信息系統上，將衛生健康信息、健康體檢電子檔案和醫療機構電子病歷、個人基本健康信息存儲，并且可以實現跨區域跨機構就醫數據交換和費用結算的信息載體。同時可以替代現有的各級醫保定點醫院使用的就診卡，一方面減少醫療機構的網絡信息系統投入，另一方面可以大大減輕參?；颊叩木驮\負擔，減少患者到不同醫療機構要辦理不同醫療機構的就診卡這一環節。

二、實施路徑

根據新疆統籌城鄉一體化醫療保險體系建設的總體部署，嚴格按照“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的原則穩步運行，努力實現“六個統一”同調向前推進，讓全區各族群眾共享經濟社會發展的改革成果。

（一）取締戶籍身份差別

健康是每個公民應享受的基本權利，也是社會生產發展的必需要素。無論是城市居民還是農民，對健康的需求是一樣的，對醫療服務的需求也是一樣的，都有權利平等地享受國家提供的醫療保障。突破戶籍身份限制，城鄉居民身份平等，全民覆蓋城鄉統籌一體化醫療保險制度，正是打破城鄉居民的戶籍身份限制，再也不以戶籍身份把農村居民擋在“門外”，全區的城鄉居民身份平等對待，統一參加統籌地的城鄉居民基本醫療保險。只有這樣平等視角，才能真正實現全民醫保、全民覆蓋，才能將一些隱性未納入基本醫療保險的人口納入，不留制度空隙，實現人人享有基本醫療保險的權益。只有打破戶籍身份限制，無論是在城市還是在鄉村，每一個居民繳費相同，擁有相同的基本醫療保險待遇，這樣才能真正體現醫療保險制度的公平性。

（二）整合網絡信息資源

整合網絡系統，信息共享，建立統一的城鄉居民基本醫療保險服務網絡和信息系統平臺。在現有城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險信息系統的框架下，將原新型農村合作醫療信息系統整合，并統一與全市各基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店網絡互聯。而且在全市現有街道辦事處和社區社會保障服務站工作平臺互聯的基礎上，延伸至鄉政府及村委會的社會保障工作站，從而在一個市區統一建立覆蓋城鄉基本醫療保險實時上傳即時結算、智能兼容的城鄉基本醫療保險信息系統，達到支撐醫療保險全面業務經辦、信息交流渠道、實現醫保和衛生信息共享、提高服務質量和速度的效果。

（三）對接大病保險與救助

整合后的新疆城鄉居民醫保基本醫療保險，還包括大病醫療保險和大病醫療救助，形成整合三個層次一體化醫療保障制度，有利于壯大整體功能，發揮整體效應。實現大病保險全覆蓋，建立大病醫療保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助多層次的保障政策，最大限度地發揮多項制度的合力，讓更多的城鄉居民醫療保險保險患者減輕就醫負擔。

三、問題探討

實現新疆統籌城鄉一體化醫療保險體系任重而道遠，在基本醫療保險已基本實現全民覆蓋的情況下，醫保的目標不再局限于為部分人群提供疾病的經濟風險保護，而是在制度覆蓋下公平地享有基本醫療服務，最終在新疆確保實現“人人享有健康保險”的宏偉目標。近期目標是先實現新農合和城鎮居民基本醫療保險制度并軌，整合現有醫療保險管理和經辦資源，建立統籌城鄉醫療保險管理體制，形成城鄉居民基本醫療保險制度;中期目標是進一步整合城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，形成統籌區統一的城鄉基本醫療保險;最終目標是建立全民健康保險制度，城鄉間的醫療保險水平差距。

（一）履行簡政放權

如何在社會保險經辦機構實現這一亮點，讓事關人民群眾切身利益的醫療保險制度的運行和實施更加接地氣、得民心，為老百姓的健康保障保駕護航、雪中送炭。實施城鄉居民醫療保險制度一體化，就是加強政府組成部門職能整合、部門重組、機構精簡的一個重要舉措，整合后的社會保險經辦機構一體化管理，實現集中資源、統一辦公、公平施政、高效服務的辦事平臺。目前，大部分大中型城市社保經辦機構已經在管轄的區縣范圍內全面設置派駐機構以及在街道辦事處設立社保工作服務站，為轄區內城鄉居民提供便捷的基本醫療保險延伸服務，方便老百姓在家門口享受到高效、優質的各類社會保險服務。通過經辦業務下沉、管理和服務權限下放，充分體現政府履行簡政放權帶來的改革成果。

（二）助推分級診療

醫療保險并不是解決居民“看病難，看病貴”的唯一途徑，甚至說單純的改革醫療保險制度是無法解決城鄉居民醫療服務難題的，城鄉居民醫保制度改革必須配合相應的醫療服務改革與藥品供應鏈改革。2015年9月11日，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求所有公立醫院改革試點城市和綜合醫改試點省份都要開展分級診療試點，將診斷明確、病情穩定的慢性病等下轉到社區醫院治療。支持接診慢性病的一、二級醫療機構快速發展，鼓勵醫療資源豐富地區的部分二級醫院轉型為慢性病醫療機構。各省區已經探索建立包括醫療協作聯合體、對口支援基層醫療衛生等多種分工協作模式，醫聯體內的上級醫院出具患者治療方案，在醫聯體內下級醫院或基層醫療衛生機構實施治療。對需要住院治療的急危重癥患者、手術患者，通過制定和落實入、出院標準及雙向轉診原則，通過分級診療制度驅動雙向轉診工作向前發展。推進城鄉居民醫療保險制度一體化整合，加強推進醫保支付制度改革，建立完善利益分配機制，強化醫?；鹗罩ьA算，完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付比例，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線。

（三）強化三醫聯動

新醫改提出了醫療、醫保、醫藥改革聯動，運用改革的辦法破除以藥養醫、發展社會辦醫、完善醫療保險制度方面創新推動“三醫聯動”?！叭t”就好比一駕馬車的三個輪子，在深化改革的道路上向前行駛時，三個輪子只有同向、同調、才能形成合力，確保馬車行駛的平穩。由于目前我國的醫療保險和醫療服務屬于兩個部門管理，難以達到共同的醫改目標，避免三醫聯動的主管部門各自為政、聯而不動、互為分割的問題，形成統一管理、資源共享的組織機構，提高行政效率和改革速度。國家成立的醫療保障局，必將推進醫保基金支付方式改革，將有限的醫?；鹩迷谧钚枰沫h節、最需要的人群和最需要享受醫療保險待遇的地方，三醫聯動改革的成果之一就是確保人民群眾用最少的費用獲取最大的健康需求。

（四）加快城鄉一體

醫療保險制度從“分化”走向“整合”，是我國社會保障體系正在進行的一場調整、追求制度體系公平的深刻變革。隨著國家加快新型城鎮化建設的步伐，城鎮居民與農村居民作為一個整體，通過體制改革和政策調整，促進城鄉醫療保障事業的一體化發展，在改變我國長期形成的城鄉二元結構中先行先試，確保城鄉居民在國民醫保待遇上的一致，讓我國農牧民在醫療保障方面享受到和城鎮居民同樣的文明和實惠，逐步實現城鄉居民享有公平、統一、可持續的醫療保障待遇和經辦服務，為推進整個城鄉經濟社會全面、協調、可持續發展打下堅實的基礎。

（五）打通異地結算

當前，我國大部分省市的新農合停留在縣級統籌，城鎮職工和城鎮居民停留在地市級統籌，有了省級統籌才能加快全國醫療保險異地統籌結算，為人民群眾提供接地氣的醫療保險一卡通服務。實現符合轉診對定的異地就醫住院費用即時結算，全面推進基本醫療保險全國聯網和異地就醫結算，使參保人員享受醫保待遇的可攜帶性更強，人民群眾看病就醫更為方便。

（通訊作者：李金葉）

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