2016－2018年包頭市某“三甲”醫院患者血流感染病原學特點及臨床特征分析

李翠翠 張利霞 胡同平

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）21-2987-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.21.21

摘 要 目的：分析內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院患者血流感染病原學特點及臨床特征，為臨床抗感染治療提供參考依據。方法：采用回顧性研究方法，對2016年1月1日-2018年12月31日我院6 052份血培養標本的陽性率進行統計，采用WHONET 5.6軟件對送檢科室、病原菌菌種分布和耐藥性進行分析;對其中447例住院血流感染患者的性別、年齡、基礎疾病、侵襲性操作、住院天數和預后（治愈、未治愈、死亡）等臨床資料，按社區獲得性血流感染（CABSI）和院內獲得性血流感染（HABSI）進行分組，采用χ2檢驗分析兩組患者上述臨床資料的差異。結果：6 052份血培養樣本中，總陽性率為10.3%（623/6 052）。血培養病原菌主要來源于感染疾病科12.0%（75/623）、腎內科11.4%（71/623）、血液內科10.8%（67/623）、普外科10.1%（63/623）等臨床科室。623株病原菌中，革蘭氏陰性菌占49.3%，革蘭氏陽性菌占49.3%，真菌占1.4%;檢出率居前6位的病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌（36.5%）、大腸埃希菌（26.6%）、肺炎克雷伯菌（13.0%）、金黃色葡萄球菌（5.8%）、腸球菌屬（5.8%）和銅綠假單胞菌（2.9%）。凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率為75.3%（171/227）;金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為25.0%（9/36）。葡萄球菌屬對利福平的敏感率>90.0%，腸球菌屬對青霉素G、氨芐西林、高濃度慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素的耐藥率均≥50.0%，未發現萬古霉素耐藥的革蘭氏陽性菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株檢出率分別為49.4%（82/166）和8.6%（7/81）;大腸埃希菌對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感率>98.5%，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感率為100%，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感率>90.0%。447例住院血流感染患者中，CABSI占49.2%、HABSI占50.8%。HABSI組患者中基礎疾?。òㄌ悄虿?、惡性腫瘤、血液系統疾病、尿路感染、肝疾病、膽道疾病）、侵襲性操作、住院天數>2周的患者比例和病死率均顯著高于CABSI組（P<0.05）。結論：我院血培養病原菌主要分布在感染疾病科等臨床科室，其中以凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌最為常見。HABSI好發于免疫功能受損的患者且預后差，臨床應盡可能減少侵襲性操作，并合理選擇抗菌藥物進行抗感染治療。

關鍵詞 包頭市;血流感染;病原菌;耐藥性;臨床特征

Analysis of Pathogenic Characteristics and Clinical Features of Patients with Bloodstream Infection in a “Third Grade Class A” Hospital in Baotou in 2016-2018

LI Cuicui，ZHANG Lixia，HU Tongping（Dept. of Lab， the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Inner Mongolia University of Science and Technology， Inner Mongolia Baotou 014010， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To analyze the pathogenic characteristics and clinical features of patients with bloodstream infection in the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College so as to provide reference for anti-infective treatment. METHODS： The positive rate of 6 052 blood culture specimens in our hospital collected during Jan 1st， 2016-Dec. 31st， 2018 were counted by retrospective study. WHONET 5.6 software was used to analyze clinical department， the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria. The clinical data of 447 inpatients with bloodstream infection were collected in respect of gender， age， underlying disease， invasive operation， length of stay and prognosis （cured， uncured， dead）. The patients were divided into two groups according to community acquired blood flow infection （CABSI） and hospital acquired blood flow infection （HABSI）. The differences of the above clinical data between the two groups were analyzed by χ2 test. RESULTS： Total positive rate of ? ? 6 052 blood culture samples were 10.3% （623/6 052）. The blood culture pathogens mainly came from infectious disease department （12.0%， 76/623）， nephrology department （11.4%， 71/623）， hematology department （10.8%， 67/623）， surgery department （10.1%， 63/623）. Of 623 strains of pathogens， Gram- negative bacteria accounted for 49.3%， Gram-positive bacteria accounted for 49.3%， and fungi accounted for 1.4%. The top six pathogens were Coagulase-negative Staphylococcus （36.5%）， E. coli （26.6%）， K. pneumoniae （13.0%）， S. aureus （5.8%）， Enterococcus （5.8%） and P. aeruginosa （2.9%）. The detection rate of MRCNS was 75.3% in Coagulase-negative Staphylococcus （171/227） and that of MRSA was 25.0% in S. aureus （9/36）， respectively. The sensitivity rate of Staphylococcus to rifampicin was higher than 90.0%， and the drug resistance rates of Enterococcus to penicillin G， ampicillin， high concentration of gentamicin， ciprofloxacin， levoflox acin and erythromycin were higher than or equal to 50.0%. No vancomycin-resistant gram positive bacteria were found. The prevalence of ESBLs-producing strains was 49.4% in E. coli （82/166） and 8.6% in K. pneumoniae （7/81）. The sensitivity of E. coli to carbapenems was higher than 98.5%. The sensitivity rate of K. pneumoniae to carbapenems was 100%. The sensitivity rate of P. aeruginosa to carbapenems was higher than 90.0%. Among 447 hospitalized BSI patients， CABSI accounted for 49.2% and HABSI accounted for 50.8%. Distribution of underlying diseases （including diabetes mellitus， malignant tumor， hematological disease， urinary tract infection， liver disease， bitiary tract disease）， invasive operation， the proportion of patients with length of hospital stay>2 weeks and death proportion were higher in HABSI group than CABSI group （P<0.05）. CONCLUSIONS： The blood culture pathogens mainly came from infectious diseases department in our hospital. The most common pathogens were Coagulase negative Staphyococcus and E. coli. HABSI occurs more readily in immunocompromised patients and has a poor prognosis. Clinicians should reduce the use of invasive procedures and use appropriate antimicrobial agents for anti-infective treatment.

KEYWORDS ? Baotou city; Bloodstream infection; Pathogens; Drug resistance; Clinical features

血流感染（Bloodstream infection，BSI）是指各種病原菌（細菌或真菌）侵入血液循環導致的嚴重全身性感染。根據來源不同，可分為院內獲得性血流感染（Hospital-acquired bloodstream infection，HABSI）和社區獲得性血流感染（Community-acquired bloodstream infection，CABSI）[1]。近年來BSI在全球范圍內的發病率呈逐年增高趨勢，且還具有較高的病死率，據報道在南亞和東南亞CABSI在2004-2010年期間的發病率從每年16.7人/10萬人增加到38.1人/10萬人，并且30 d病死率可高達37.5%[2]，故BSI已成為臨床面臨的棘手問題。不同地區、不同基礎疾病導致BSI患者的臨床特征存在差異[3]。本研究對2016年1月1日-2018年12月31日內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）血培養陽性樣本的病原菌和住院患者臨床資料進行回顧性統計分析，以期為BSI的早期診斷和抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 材料

1.1 菌株來源

收集2016年1月1日-2018年12月31日我院住院和門診血培養陽性分離株，剔除同一患者相同部位重復菌株。質控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923和銅綠假單胞菌ATCC 27853均購自國家衛生健康委臨床檢驗中心。

1.2 儀器與試劑

Bac T/Alert 3D全自動血培養儀（包括配套血培養瓶）、VITEK 2-Compact全自動微生物鑒定藥敏儀（包括配套板卡）、厭氧培養袋均購自法國生物梅里埃公司;哥倫比亞血平皿、中國藍平皿、MH瓊脂平皿和抗菌藥物紙片均購自英國Oxoid公司;E-Test條均購自鄭州安圖生物工程股份有限公司。

2 方法

2.1 病原菌的分離、鑒定和藥敏試驗

將血培養瓶置于全自動血培養儀中進行連續震蕩培養，當儀器陽性報警后取出陽性瓶并記錄報警時間，在生物安全柜內使用無菌注射器抽取陽性瓶內培養物接種于哥倫比亞血平皿和中國藍平皿，若儀器陽性報警后所取出的血培養瓶為厭氧瓶時，則需加種一塊哥倫比亞血平皿放入厭氧培養袋中，置于5%～10%CO2培養箱中37 ℃培養18～24 h。同時做涂片，革蘭氏染色后鏡檢。孵育后病原菌采用全自動微生物鑒定藥敏儀進行鑒定和藥敏試驗，補充藥敏試驗采用K-B法或E-Test法，具體操作及結果判定參照臨床和實驗室標準協會（CLSI）2017版抗微生物藥物敏感性試驗的執行標準[4]。

2.2 臨床資料收集

收集2016年1月1日-2018年12月31日我院住院BSI患者臨床資料，包括年齡、性別、基礎疾病、有無接受過中心靜脈置管、氣管插管和留置尿管等侵襲性操作、住院時間和預后等信息。排除標準：臨床資料不全的患者;同一次血培養病原菌≥2種的患者;血培養分離出凝固酶陰性葡萄球菌，但臨床認為是污染菌的患者;血培養分離出其他常見污染菌（如類白喉棒狀桿菌、痤瘡丙酸桿菌、芽孢桿菌及其他革蘭氏陽性桿菌等）的患者。

2.3 分組

將納入的住院BSI患者分為2組，分別為HABSI組（患者住院≥48 h出現的BSI）和CABSI組（患者住院前或住院<48 h出現的BSI）[1，5]。

2.4 統計學方法

采用WHONET 5.6細菌耐藥監測軟件對病原菌菌種分布和耐藥性進行統計分析。采用SPSS 22.0軟件對患者臨床資料進行統計分析，本文所收集的臨床資料均為計數資料，以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 血培養標本送檢情況

2016-2018年我院住院和門診共送檢血培養樣本6 052份，陽性標本623份，總陽性率為10.3%（623/ ? ? ? ?6 052）。其中2016年共送檢血培養標本1 985份，陽性標本193份，陽性率為9.7%（193/1 985）;2017年共送檢血培養標本1 704份，陽性標本196份，陽性率為11.5%（196/1 704）;2018年共送檢血培養標本2 363份，陽性標本234份，陽性率為9.9%（234/2 363）。

3.2 血培養病原菌臨床分布

623份陽性標本分布于各臨床科室，其中排名前十位的科室分別為感染疾病科（12.0%，75/623）、腎內科（11.4%，71/623）、血液內科（10.8%，67/623）、普外科（10.1%，63/623）、心內科（6.3%，39/623）、兒科（包括新生兒科）（6.3%，39/623）、重癥監護室（5.1%，32/623）、腫瘤內科（4.8%，30/623）、呼吸內科（4.5%，28/623）和神經內科（4.0%，25/623）。

3.3 血培養病原菌菌種分布

623份血培養陽性樣本的病原菌中，革蘭氏陰性菌307株，占49.3%（307/623），其中以大腸埃希菌檢出最多，占26.6%（166/623），其余依次為肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，各占13.0%（81/623）和2.9%（18/623）;革蘭氏陽性菌307株，占49.3%（307/623），其中以凝固酶陰性葡萄球菌（人葡萄球菌+其他凝固酶陰性葡萄球菌）檢出最多，占36.5%（227/623），其余依次為金黃色葡萄球菌和腸球菌屬，各占5.8%（36/623）和3.5%（22/623）;真菌9株，占1.4%（9/623），其中以近平滑念珠菌檢出最多，占0.8%（5/623）。血培養陽性標本的病原菌菌種分布及占比見表1。

3.4 主要革蘭氏陽性菌耐藥性

凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（Methicillin-resistant coagulase negative Staphylococci，MRCNS）的檢出率為75.3%（171/227）;金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant S. aureus，MRSA）的檢出率為25.0%（9/36）。MRCNS對各抗菌藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感株。葡萄球菌（凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌）屬對利福平高度敏感，敏感率>90.0%。葡萄球菌屬中未發現利奈唑胺和萬古霉素耐藥株。腸球菌屬中屎腸球菌7株，糞腸球菌14株。腸球菌屬對青霉素G、氨芐西林、高濃度慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素的耐藥率均≥50.0%，對利奈唑胺的耐藥率為5.0%。腸球菌屬中未發現萬古霉素耐藥株。鏈球菌屬中化膿性鏈球菌2株，肺炎鏈球菌3株，草綠色鏈球菌14株。鏈球菌屬對青霉素G的敏感率為100%，對頭孢噻肟的敏感率為93.3%，對左氧氟沙星的敏感率為76.5%。鏈球菌屬中未發現利奈唑胺和萬古霉素耐藥株。主要革蘭氏陽性菌對14種常用抗菌藥物的耐藥性和敏感性見表2。

3.5 主要革蘭氏陰性菌耐藥性

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產超廣譜β-內酰胺酶（Extended-spectrum β-lactamases，ESBLs）菌株檢出率分別為49.4%（82/166）和8.6%（7/81）。產ESBLs大腸埃希菌對各抗菌藥物的耐藥率均明顯高于非產ESBLs菌株。大腸埃希菌對碳青霉烯類抗菌藥物（亞胺培南和美羅培南）仍最為敏感，敏感率>98.5%，共發現2株碳青霉烯類耐藥株。肺炎克雷伯菌除對頭孢唑林、頭孢噻肟、慶大霉素和復方磺胺甲噁唑的耐藥率>10.0%外，對其余抗菌藥物的耐藥率均<10.0%，未發現碳青霉烯類耐藥株。陰溝腸桿菌除對哌拉西林和慶大霉素的耐藥率>15.0%外，對其余抗菌藥物的耐藥率均≤10.0%。不發酵糖革蘭氏陰性桿菌中以銅綠假單胞菌為主，除對氨曲南的敏感率較低外（77.8%），對其余抗菌藥物均高度敏感，其中對碳青霉烯類抗菌藥物、哌拉西林-他唑巴坦以及阿米卡星的敏感率均>90.0%。主要革蘭氏陰性菌對16種常用抗菌藥物的耐藥性和敏感性見表3。

3.6 血培養陽性患者相關臨床資料

447例住院BSI患者中，HABSI 220例，占49.2%（220/447）;CABSI 227例，占50.8%（227/447）。人群分布男性略多于女性，以老年人為主。HABSI組患者的基礎疾病（包括糖尿病、惡性腫瘤、血液系統疾病、尿路感染、肝疾病和膽道疾?。?、侵襲性操作（包括機械通氣、中心靜脈置管和留置導尿管）、住院天數>2周的患者比例均顯著高于CABSI組（P<0.05）。BSI患者全病因病死率為11.4%（51/447），HABSI組患者病死率（36/220）顯著高于CABSI 組（15/227）（P<0.05）。447例血培養陽性住院患者的臨床分型和特征見表4。

4 討論

4.1 血培養陽性率

2016-2018年我院共送檢血培養標本6 052份，陽性標本共623份，總陽性率為10.3%，在美國微生物學會（American Society of Microbiology，ASM）建議的血培養陽性率（6.0%～12.0%）之間[6]，但高于方平安等[7]的報道結果（6.82%）。目前血培養是診斷BSI的金標準，因此提高血培養真陽性率和減低血培養污染率是臨床以及檢驗科微生物室共同亟待解決的問題之一。血培養假陽性結果可以導致患者不必要的抗菌藥物治療，且增加了額外的醫療費用。由于血培養結果受諸多因素影響，故臨床醫務科人員和檢驗科人員在日常工作中應更加注意：（1）正確選擇血培養采集時機，盡量在患者發熱（高熱≥38.5 ℃或低熱<35.5 ℃）、未使用抗菌藥物時采集[8];（2）血液采集過程中嚴格進行無菌操作，其中皮膚消毒是重要環節;（3）血液采集量盡量控制在標準范圍內（成人每瓶8～10 mL），據報道，全世界采集量未達標的血培養瓶（成人每瓶<8 mL）的比例為54.0%～97.7%不等[9];（4）成年患者雙套或多套血培養送檢;（5）送檢的血培養瓶應及時上機培養。有研究表明，在醫院中引入專門血培養采集團隊，可以減低血培養的污染率，并且能夠通過增加血培養血液采集量提高血培養的真陽性率[9]。

4.2 血培養病原菌分布

本研究發現，我院血培養病原菌主要分布在感染疾病科，不同于趙亞楠等[10]的報道結果，其主要分布在重癥監護室;亦不同于方平安等[7]的報道結果，其主要分布在腫瘤血液科。這可能是由各臨床科室血培養標本送檢量不同而造成的差異，我院感染疾病科血培養送檢量居首位。623株病原菌中，真菌占1.4%，遠低于其他報道結果（8.96%～10.55%）[5，7，11]。近幾年真菌BSI的發病率呈現上升趨勢，據報道在美國念珠菌屬已成為HABSI的第四大常見病原菌[12]。真菌中檢出率最高的是白色念珠菌，但有報道顯示非白色念珠菌的檢出比例在逐漸升高[12]。我院主要檢出的是近平滑念珠菌，且全部分離的真菌均屬于念珠菌屬，并都來源于HABSI的患者。目前血培養檢測念珠菌屬的敏感性只有50%～75%[12]，培養時間需3～5 d，故臨床醫師需結合其他診斷方法（如1，3-β-D-葡聚糖檢測）輔助早期診斷真菌BSI，以便指導臨床及時進行抗真菌治療，從而降低患者的病死率[13]。革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌所占比例相同，均為49.3%，這與其他報道結果[5，7，11]不同，一般為革蘭氏陰性菌所占比例大于革蘭氏陽性菌。我院檢出率居前6位的病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬和銅綠假單胞菌，2016-2018年菌種分布基本相同。

4.3 血培養病原菌耐藥現狀

革蘭氏陽性菌中，凝固酶陰性葡萄球菌主要以人葡萄球菌為主，MRCNS檢出率為75.3%，略低于衛生部全國細菌耐藥監測網（Moh-rin）耐藥監測結果（80.5%）[14]。MRCNS對各抗菌藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感株。以往凝固酶陰性葡萄球菌多被認為是污染菌，但現已證實其是HABSI的重要病原菌，且近幾年分離率呈上升趨勢，這可能與各種侵襲性操作增加有關。故臨床醫師面對血培養分離出凝固酶陰性葡萄球菌時，應結合血培養報陽時間、患者臨床癥狀及其他感染性指標綜合判斷其為污染菌還是致病菌。MRSA檢出率為25.0%，遠低于Moh-rin耐藥監測結果（54.5%）[14]。MRSA既可以引起HABSI，也可以引起CABSI，且近幾年MRSA引起的BSI明顯增加。據報道，與MSSA菌血癥患者相比，MRSA菌血癥患者的死亡率可增加40%[15]。在中國引起BSI的MRSA主要為ST5-t2460克隆型，其更容易獲得mecA基因和多種毒力基因，經常導致持續和復發的BSI[15]。故醫務人員應嚴格實施隔離措施，加強手衛生和院內環境衛生管理，以期有效控制MRSA在我院的流行。葡萄球菌屬中未發現利奈唑胺和萬古霉素耐藥株。腸球菌屬是引起HABSI常見病原菌，本研究發現腸球菌屬耐藥率較高，對青霉素G、氨芐西林、高濃度慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素的耐藥率均≥50.0%，但對萬古霉素全部敏感。糞腸球菌中發現1株利奈唑胺耐藥菌株，應引起高度重視，防止其在院內播散。徐慧等[16]研究報道利奈唑胺非敏感腸球菌（Linezolid-nonsusceptible enterococci，LNSE）引起BSI 的患者常合并嚴重的基礎疾病、有復返住院史及抗菌藥物暴露史，此患者慢性腎衰且長期血壓高，規律血液透析半年，此報告與本研究結果基本一致。

革蘭氏陰性菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLs菌株檢出率分別為49.4%和8.6%，均明顯低于Moh-rin耐藥監測結果（72.6%和40.2%）[14]。產ESBLs大腸埃希菌對各抗菌藥物的耐藥率均明顯高于非產ESBLs菌株。有研究表明，導致成人BSI的產ESBLs大腸埃希菌主要為ST131克隆型，在尿路感染菌血癥患者中ST131克隆型與患者死亡率相關，因為ST131陽性與多種毒力基因陽性相關（如iha、hlyD、sat、iutA、fyuA、malX、ompT以及traT等 ）[17]。我院腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物仍保持較高的敏感性，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）的檢出率僅為0.7%（2/279），且CRE均為耐碳青霉烯類大腸埃希菌。但目前隨著臨床碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛和不合理使用，CRE的檢出率呈現逐漸上升趨勢，故藥師仍不能放松警惕，臨床醫師應嚴格掌握碳青霉烯類抗菌藥物的適應證，切忌預防用藥。除此之外，藥師還應警惕高毒力肺炎克雷伯菌（Hypervirulent Klebsiella pneumoniae，hvKP），其除了對氨芐西林固有耐藥外，對其余抗菌藥物很少表現出耐藥性，通常感染免疫功能正常的人并導致社區獲得性肝膿腫[18]。本研究發現BSI病原菌中，不發酵糖革蘭氏陰性桿菌中以銅綠假單胞菌為主，不同于趙亞楠等[10]的報道結果，亦不同于方平安等[7]的報道結果，后二者以鮑曼不動桿菌為主。銅綠假單胞菌的耐藥機制多樣，易產生多重耐藥菌株。而我院檢出的銅綠假單胞菌除對氨曲南的敏感率較低外，對其余抗菌藥物均高度敏感，對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感率>90.0%。

4.4 血培養陽性患者臨床特性

我院血培養陽性患者通過相應排除標準后共收集BSI患者臨床資料447例，分析顯示CABSI同HABSI比例相近（1.03 ∶ 1），人群分布男性略多于女性（1.07 ∶ 1），以老年人為主，與方平安等[7]的報道結果相似?；加刑悄虿?、尿路感染、肝疾病和膽道疾病的患者更易引起CABSI（P<0.01），患有惡性腫瘤、血液系統疾病和住院期間接受侵襲性操作的患者更易引起HABSI（P<0.01）。HABSI患者的病死率明顯高于CABSI的患者，住院時間長、預后差。

4.5 結語

綜上所述，我院血培養病原菌主要分布在感染疾病科等臨床科室，其中以凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌最為常見。HABSI好發于免疫功能受損的患者且預后差，臨床應盡可能減少侵襲性操作，并合理選擇抗菌藥物進行抗感染治療。

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（收稿日期：2019-08-13 修回日期：2019-09-08）

（編輯：鄒麗娟）