微創手術治療食管癌的現狀與展望

卿暢明

摘要：在食管癌治療中，微創手術是以改變傳統治療觀念為前提，依據小切口手術的方式，呈現美觀、創傷小、疼痛輕和恢復快等優勢。隨著微創技術的逐步成熟，使之在各類疾病治療中取得優異成績，但在食管癌疾病治療中還有待商榷。對此，筆者以自身經驗為參照，探討微創手術治療食管癌的現狀及展望。

關鍵詞：微創手術;食管癌;現狀;惡性腫瘤

中圖分類號：R735.1.文獻標識碼：A 文章編號：2096-5249（2019）04-214-002

食管癌作為消化道常見惡性腫瘤，但因地區、種族、病理間的差異，使各國食管癌患病率各不相同。我國食管癌患病率位居世界第5位，而死亡率位居第4位。而在治療中，多以手術治療為主導，特別是在微創技術逐步完善的背景下，以創傷小、恢復快和疼痛輕等優勢，成為食管癌患者治療的首選方案。綜述如下：

1食管癌癥狀表現

1.1早期癥狀表現 癥狀相對不顯著，但卻在粗硬食物吞咽中呈現不同程度的不適感，例如梗咽感、燒灼樣和針刺樣疼痛。同時，食物通過速度尤為緩慢，伴有異物感、停滯感，癥狀輕重不定。

1.2中晚期癥狀表現多見進行性吞咽困難，預先表現為難咽感，后續進展為半流質類食物，最終演變為水、唾液無法下咽。同時，患者還存在消瘦、脫水和無力、持續性背痛/胸痛等問題，不僅處于食管癌晚期癥狀，還己對食管外組織造成侵犯。

2微創手術治療在食管癌中的應用

2.1電視胸腔鏡下切除術步驟：患者保持左側臥位，在電視胸腔鏡的參與下，借助超聲刀和電凝鉤的使用，對食管旁、縱膈和喉返神經予以淋巴結清掃;再改為仰臥位，開腹對腹腔淋巴結予以清掃，切斷食管制備管狀胃;于左頸處行5cm切口，處于吻合管狀胃、食管斷端處。該種微創手術，不僅可預防開胸引起的創傷，還可避免肋骨損傷、術后咳嗽疼痛及肺部感染率，極大程度上改善患者預后恢復效果。但是，該項技術操作難度較高，對手術者專業技能、技術水平要求極高，否則必將引起不良事件的出現。

因電視胸腔鏡下食管癌切除術操作難度大，諸多術者按照自身經驗、患者病情進展衍生各類手術方式，但均以胸腔鏡為輔助。例如：胸部小切口、胸腔鏡食管癌根治術的聯合使用，不僅展現微創手術、開放手術的優勢，還可依據自身三維視覺效果，保證術野清晰，提高患者治療總有效率，預防創傷。

2.2腹腔鏡切除術針對腹腔鏡在疾病治療中的應用，首例報道在1901年，隨著手術技術的逐步完善，使之在胃食管反流癥中得以應用，而目前更是在食管癌治療中取得優異前景。即以鏡下游離胃的方式，沿膈肌裂孔，對食管癌變組織予以切除。該種操作，不僅可避免開放性手術創傷性刺激，還可減少術后肺部感染率，但由于暴露范圍相對狹窄，難以對胸腔淋巴結予以徹底清掃，多在早期食管癌治療中使用。例如：相關學者報道顯示，在早期、分化高食管癌患者中，腹腔鏡下切除術具有手術時間、住院時間短的優勢，還可減少出血量，加大程度上保證患者預后效果。

2.3胸腹腔鏡聯合切除術作為食管癌新興治療方式，是以胸腔鏡、腹腔鏡間的聯合使用，減輕手術創傷的同時，起到預期治療效果，是目前微創手術的代表。具體可從以下幾點進行思考：

（1）胸腹腔聯合頸部小切口切除術。患者保持左側臥位，在借助胸腔鏡的使用游離食管，以此做好淋巴結清掃，再改為仰臥位，構建人工氣腹，游離胃大小彎，保留胃網膜右動脈，切斷食管制作管狀胃，擴大食管裂孔;于左頸部行5cm切口，將食管、管狀胃沿食管床提高到頸部，切除腫瘤。但在遠期療效思考中，頸部切口會引起喉返神經的損傷，不僅會引起咽喉功能損害，還會因吻合張力的增大，誘發吻合口瘺。

（2）胸腹腔鏡聯合Ivor Lewis切除術。是以胸內吻合為前提，在不執行頸部切口的前提下，適用于胸下段食管癌疾病，特別是在賁門病變患者中，因病變切除使管狀胃變短，難以提高到頸部，而這也使胸內吻合成為該病治療的首選方案。手術步驟：指導患者取合理的手術體位，即仰臥位，借助腹腔鏡操作，游離胃、遠端食管，制備管狀胃，且對淋巴結予以清掃;再改為左側臥位，游離胸部食管、清掃淋巴結、管狀胃和食管等部位。由于該種方式無需在頸部行切口，對頸部組織無任何損傷，且吻合口瘺并發癥發生率極低，但這也在某種程度上增加手術難度，延長手術時間。

3微創手術治療食管癌的前景展望

3.1.NOTES技術于1994年，NOTES技術（經自然腔道內鏡手術）首次被提出，雖在胃腔鏡手術中得以應用，但報道相對較少。原因在于：NOTES技術是以氣管、胃壁、陰道入路為載體，通過各類手術間的融合，達到預期疾病治療的效果。隨著經臍、經陰道、經氣管腹腔臟器手術模式的興起，使之為該項技術在胸科手術中的發展帶來前景。

3.2微創技術融合鑒于微創技術的逐步成熟，使之在胸科手術中的適用范圍逐步拓寬，尤其是在食管癌根治術中，衍生各類“雜交手術”。例如：在胸腔鏡初期應用期間，因技術的局限性，和小切口手術間聯合使用，隨著腔鏡技術的進一步發展，和腔鏡Ivor Lewis手術聯合，而在縱膈鏡技術的誕生下，和縱膈鏡手術予以聯合使用。而該現象的出現，不僅證明微創傷技術在治療食管癌中“門檻”逐漸降低，還可在保證手術安全的基礎上，減輕手術創傷，改善患者術后恢復效果。

綜上所述，以微創手術為前提的食管癌治療模式，主要以小切口為核心，而在相關術式研究中己證明其和開放手術療效間的相近，但卻因恢復快、創傷小和疼痛輕等優勢，備受患者和術者的青睞，前途廣闊。但是，在個別術式中，因處于起步或實驗階段，相關治療報道相對較少，且還缺少隨機對照的客觀性評價，使之發展受到阻礙。隨著微創技術的普及與完善，使之在全面認知食管癌的同時，各類微創技術間的融合，是保證手術質量，患者安全的前提。