脛骨遠端鎖定加壓鋼板治療復雜Pilon骨折的臨床效果

張文戈 楊林 梁喜章

[摘要]目的 探討脛骨遠端鎖定加壓鋼板治療復雜Pilon骨折的臨床效果。方法 選取2015年6月～2018年6月我院收治的60例復雜Pilon骨折（排除Ⅰ型Pilon骨折）患者，隨機分為觀察組（30例）和對照組（30例）。兩組患者均行連續腰硬聯合麻醉，對照組予以解剖加壓鋼板內固定術治療，觀察組予以脛骨遠端鎖定加壓鋼板內固定術治療。比較兩組的手術效果、手術時間、術后恢復時間、住院時間及患者的并發癥（切口感染、皮膚壞死、踝關節腫脹、踝關節僵硬、骨折愈合延遲）發生情況。結果 觀察組的總有效率為95.5%，顯著高于對照組的77.8%，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者的手術時間、術后恢復時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者的并發癥發生率為8.8%，顯著低于對照組的26.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 脛骨遠端鎖定加壓鋼板治療復雜Pilon骨折的效果顯著，并發癥少，術后恢復快，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞]復雜Pilon骨折;脛骨遠端;鎖定加壓鋼板;鋼板內固定;療效分析

[中圖分類號] R683.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（a）-0135-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of distal tibial locking compression plate in the treatment of complex Pilon fracture. Methods A total of 60 patients with complex Pilon fracture （excluding type Ⅰ Pilon fracture） admitted to our hospital from June 2015 to June 2018 were selected and randomly divided into the observation group （30 cases） and the control group （30 cases）. Both groups were given continuous combined spinal-epidural anesthesia. The control group was treated with anatomical compression plate internal fixation. The observation group was treated with distal tibial locking compression plate internal fixation. The operative effect， operation time， recovery time， hospitalization time and complications （incision infection， skin necrosis， ankle swelling， ankle stiffness， delayed fracture healing） were compared between the two groups. Results The total effective rate in the observation group was 95.5%， which was significantly higher than that in the control group （77.8%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time， recovery time and hospitalization time in the observation group were shorter than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of complication in the observation group was 8.8%， which was significantly lower than that in the control group （26.7%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The treatment of complex Pilon fracture with locking compression plate of distal tibia has remarkable curative effect， with fewer complications and quick recovery after operation. It is worth popularizing and applying in clinic.

[Key words] Complex pilon fracture; Distal tibia; Locking compression plate; Plate internal fixation; Therapeutic effect analysis

Pilon骨折又稱Platfond骨折（俗稱天花板骨折），屬于常見的關節內骨折，該類型的骨折約占脛骨骨折的5%，主要由作用于脛骨遠端關節面上的旋轉應力、剪切應力或軸向壓力造成[1-2]。該類型骨折患者多合并遠端關節面粉碎及嚴重軟組織損傷，術后并發癥多，致殘率高，嚴重影響患者的生活質量。目前，臨床上主要采用外固定支架外固定術、骨折內固定術等治療Pilon骨折。本研究采用脛骨遠端鎖定加壓鋼板治療復雜Pilon骨折取得了不錯的效果，現結合具體療效報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2018年6月我院收治的60例復雜Pilon骨折患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中，男14例，女16例;年齡19～76歲，平均（42.6±12.6）歲;骨折原因：車禍傷8例，墜落傷14例，其他傷8例;C1型骨折15例，C2型骨折10例，C3型骨折5例;損傷類型：開放性損傷17例，閉合性損傷13例。對照組中，男15例，女15例;年齡21～73歲，平均（41.9±13.5）歲;骨折原因：車禍傷9例，墜落傷13例，其他傷8例;C1型骨折14例，C2型骨折10例，C3型骨折6例;損傷類型：開放性損傷16例，閉合性損傷14例。兩組患者的性別、年齡及骨折原因、類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會同意，患者或其家屬對試驗方案了解并簽署知情同意書。納入標準：①均經CT平掃、X線片檢查確診;②年齡≥18歲，性別不限;③病歷資料完整。排除標準：①伴有心、肝、腎等功能障礙者;②合并結核、糖尿病及惡性腫瘤等;③伴有血管神經性疾病及嚴重皮膚病者。

1.2 手術方法

兩組患者均行連續腰硬聯合麻醉，閉合性損傷患者行延期手術，開放性骨折損傷患者進行清創處理后行急診手術。對照組予以解剖加壓鋼板內固定術治療，囑患者取平臥位，于患側腓骨后外側行1個切口復位固定腓骨，再于踝部前內側行1個約5 cm的縱向切口以充分暴露骨折部位，復位以使關節面平整，如患者合并骨骼缺損，則取自身髂骨移植填塞，采用克氏針固定較大骨碎片，再充分清洗傷口并逐層縫合。觀察組予以脛骨遠端鎖定加壓鋼板內固定術治療，囑患者取平臥位，行患側跟骨牽引并固定腓骨，于患肢脛骨外側行1個切口，切口下緣呈弧形至脛骨遠端，前方至踝關節面，復位以使關節面平整。復位骨折處后將鎖定加壓鋼板放于脛骨外側行的切口，鋼板頂部置于脛骨遠端膨大處。以克氏釘和持骨器固定鋼板頭側，再以松質骨螺釘及皮質骨螺釘固定，減張縫合法縫合。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察指標包括兩組手術效果、手術指標及患者并發癥發生情況，其中手術效果參照Mazur評分系統進行判定[3-4]，具體如下。優：Mazur評分>92分，患者步態恢復正常，活動自如，患側踝關節未出現腫脹;良：Mazur評分為86～92分，患者步態基本正常，活動度為正常的3/4，患側踝關節出現輕微腫脹;中：Mazur評分處于65～<86分，患者步態基本正常，活動度為正常的1/2，活動時踝關節出現輕微疼痛感;差：Mazur評分<65分，活動度為正常的1/2，運動和靜止下踝關節均存在疼痛感，踝關節腫脹嚴重，伴有跛行?？傆行?（優+良+中）例數/總例數×100%。手術指標包括手術時間、術后恢復時間及住院時間，并發癥包括切口感染、皮膚壞死、踝關節腫脹、踝關節僵硬、骨折愈合延遲。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術效果的比較

兩組患者均獲得隨訪，平均隨訪時間為（13.5±2.8）個月。觀察組患者的治療總有效率為95.5%，高于對照組的77.8%，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術指標的比較

觀察組患者的手術時間、術后恢復時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發癥發生情況的比較

觀察組患者的并發癥總發生率為8.8%，低于對照組的26.7%，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

Pilon骨折是指脛骨遠端1/3的骨折，約占下肢骨折的1%，多由高能量作用于脛骨遠端導致，同時可累及踝關節，常伴有關節軟骨及脛骨遠端關節承重面損傷[5-6]。臨床上根據干骺端、關節面、移位和粉碎程度將Pilon骨折分為3種類型，Ⅰ型是指骨折累及關節面但無移位，Ⅱ型指骨折累及關節面并伴有移位、輕度粉碎性骨折，Ⅲ型指骨折累及干骺端、關節面，同時合并移位和嚴重粉碎性骨折。臨床研究顯示，骨折類型、手術方式及手術時機對脛骨Pilon骨折預后意義重大。該類患者治療中存在的難點在于能否盡量保持肢體長度，同時維護脛骨遠端關節面，最終治療目標是恢復關節面穩定、解剖復位及骨折愈合。對于骨缺損患者應進行植骨，以促進骨折愈合，避免出現骨折端塌陷;如關節面吻合不好，再次處于高質量負荷則會損傷關節軟骨，出現創傷性關節炎。有研究指出，骨折初期骨折移位程度和粉碎程度并不是創傷性關節炎發生的主要因素，其與解剖重建精確度密切相關[7-8]。由此可見，在進行重建和內固定時重建必需精準，以保證內固定牢固可靠。

目前臨床上可采用解剖加壓鋼板內固定術進行治療，該手術方式具有操作簡單、安全性高等特點，多適用于伴有嚴重軟組織損傷的患者，但其極易導致感染，進而影響骨折愈合，同時克氏釘固定時會出現固定不牢的問題。既往研究顯示，解剖型加壓鋼板和鎖定加壓鋼板治療Pilon骨折均具有較好的效果，其中解剖型加壓鋼板根據脛骨下端骨折特點進行調整，以保證更加符合解剖形狀和脛骨下端內側面形狀，對復位粉碎性骨折患者效果較好[9-10];而具有鎖定結構的鎖定加壓型鋼板加用螺釘后可使關節面更加穩固，在確保骨折塊穩定性的同時減少和預防關節僵硬，加速關節面的修復[11]。近年來，脛骨遠端鎖定加壓鋼板被廣泛應用于治療復雜Pilon骨折，其主要臨床優勢體現在以下幾個方面[12-14]：①可針對人體脛骨下端骨折特點進行設計，復位效果更佳;②使用前不用預彎鋼板，操作簡單;③鋼板形狀與人體脛骨下端內側面形狀相似度高，術后恢復快;④尤其適用于固定脛骨遠端粉碎性及骨質疏松性患者;⑤鋼板鎖定結構獨特，可充分靠近關節面，能夠促進關節功能恢復。因此，脛骨遠端鎖定加壓鋼板內固定術參照人體脛骨骨折特點進行設計，可充分吻合脛骨關節面并進行內固定，進而協助粉碎性骨折復位。

本研究采用Mazur評分系統判定手術效果，結果顯示，觀察組的總有效率為95.5%（43/45），顯著高于對照組的77.8%（35/45），差異有統計學意義（P<0.05），提示觀察組的手術效果更佳;另外，相比于兩組的手術指標（手術時間、術后恢復時間及住院時間），觀察組均顯著優于對照組，且觀察組患者的切口感染、皮膚壞死、踝關節腫脹、踝關節僵硬、骨折愈合延遲等并發癥發生率（8.8%）明顯低于對照組的26.7%，提示相比于解剖加壓鋼板內固定術，脛骨遠端鎖定加壓鋼板內固定術治療復雜Pilon骨折可加速患者的骨折康復，減少術后并發癥。值得一提的是，由于骨折會導致關節面不同程度的塌陷、粉碎及壓縮，進而影響復雜Pilon骨折復位，由此引起諸多并發癥。因此，該術式需注意以下幾點[15]：①固定支架的彈性固定;②鋼板與骨膜接觸面積;③脛骨遠端解剖型鋼板與骨貼附;④鋼板與頭螺釘之間角度穩定;⑤促進關節軟骨恢復和骨折愈合。

綜上所述，脛骨遠端鎖定加壓鋼板治療復雜Pilon骨折的效果顯著，并發癥少，術后恢復快，值得在臨床上推廣應用。

[參考文獻]

[1]林偉鵬，葉勁，鄒仲兵，等.切開復位脛骨遠端解剖鎖定鋼板內固定術治療脛骨Pilon骨折的臨床效果[J].中國當代醫藥，2015，22（34）：109-111.

[2]劉立志.脛骨遠端解剖和鎖定鋼板內固定術治療Pilon骨折效果的臨床比較[J].雙足與保健，2018，5（9）：142-144.

[3]孔勁松，陳滔，鄭鑫，等.脛骨遠端雙鋼板治療復雜Pilon骨折的臨床療效分析[J].浙江臨床醫學，2016，18（8）：1425-1426.

[4]孫立恒，馬東弟，楊振建，等.鎖定加壓鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折臨床療效觀察[J].海南醫學，2016，27（1）：133-135.

[5]蔚青松，王博.復雜Pilon骨折應用脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療的臨床效果[J].臨床醫學研究與實踐，2016，2（24）：26-27.

[6]王斌，汪志中，張帆，等.鎖定加壓鋼板與解剖鋼板內固定修復Pilon骨折的比較[J].中國組織工程研究，2015，15（13）：2091-2095.

[7]王登峰，劉棟，林凡國，等.脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon骨折臨床療效分析[J].中國中西醫結合外科雜志，2016，3（2）：171-173.

[8]王筠.有限切開鎖定鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折的臨床效果分析[J].中國實用醫藥，2016，11（7）：115-116.

[9]楊洪佳，魏剛，郭飛，等.經皮鎖定加壓鋼板固定與交鎖髓內釘固定治療脛骨遠端關節外骨折效果觀察[J].當代醫學，2019，25（5）：69-71.

[10]張鵬，劉國輝.MIPO技術聯合鎖定加壓鋼板治療脛骨中下段閉合骨折[J].臨床骨科雜志，2018，21（3）：346-347.

[11]陳紹輝，孫國梁，孫凱，等.脛骨遠端鎖定加壓鋼板與解剖型鋼板內固定治療Pilon骨折的療效比較[J].現代生物醫學進展，2015，15（24）：4726-4728.

[12]孫克里，袁志，畢龍，等.解剖型鎖定鋼板治療Pilon骨折的臨床療效分析[J].現代生物醫學進展，2014，14（31）：6090-6092.

[13]杜曼·吐魯木汗，庫瓦提·繞線，祖帕爾·蘇萊曼，等.解剖型鎖定鋼板對粉碎性Pilon骨折療效的影響[J].創傷外科雜志，2018，20（11）：864-865.

[14]王鐳，喬軍杰，曹光磊，等.臨時外固定結合二期切開復位內固定治療復雜Pilon骨折的療效分析[J].北京醫學，2019，41（2）：115-117.

[15]周兆城，郭九生，洪太陽.有限切開復位內固定外固定支架在復雜脛骨遠端Pilon骨折中的應用[J].中國當代醫藥，2016，23（35）：31-33.

（收稿日期：2019-04-01? 本文編輯：祁海文）