重癥肝病患者醫院感染臨床特征與危險因表

李德銓

【摘 要】：眾所周知，重癥肝病患者的住院期間容易發生感染。如何有效控制醫院感染發病率是當前研究的重點之一。若患者出現醫院感染，會大大影響治療效果，加重病情，影響護理質量，引起患者及家屬的不滿，激化護患矛盾。

【關鍵詞】：肝疾病;交叉感染;危險因素

【中圖分類號】R512【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）10-03--01

引言

肝病是多種因素所致的肝臟炎性病變，進而導致多臟器功能損害的一類疾病，臨床上發病率較高。根據發病機制的不同，肝病可以其分為病毒性肝病與非病毒性肝病，包括：急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝、肝硬化和肝癌等。肝病存在許多感染的易感因素，包括：易感因素營養不良和機體免疫功能低下，而且存住院周期長，導致肝病感染發病率較高。

1 肝病患者醫院感染的臨床特點

1.1 醫院感染發病率

研究顯示，肝病患者醫院感染的發病率為9.47%-81.63%，不同臨床類型肝病的醫院感染發生率不同，其中肝衰竭、肝癌、肝硬化等重癥肝病患者的醫院感染發病率較高，明顯高于一般疾病醫院感染發病率。這是由于這類患者體內T淋巴細胞減少，血液補體含量降低，自然殺傷細胞活力下降，肝Kupffer細胞吞噬能力下降，引起機體免疫防御功能減弱，加之血漿清蛋白水平降低，脾功能亢進引起白細胞計數減少，更易發生醫院感染。提示重癥肝病患者是醫院感染的高危人群。

1.2 醫院感染的分布部位

肝病患者的醫院感染可能發生于腹腔、呼吸道、膽道系統、胃腸道、泌尿系、皮膚軟組織、血液等全身各系統部位，其中以腹腔感染及呼吸道感染居多，分別占25.97%-53.20%及16.00%-54.35%。因此，上述部位感染應成為醫院感染預防與治療的重點。研究發現，重癥肝病患者病程中多會出現腹水，加之肝硬化患者可并發門靜脈高壓癥，導致腸壁淤血和水腫，腸屏障通透性增加，腸道內細菌容易透過腸壁易位侵入腹腔，同時由于腹水中含有蛋白質等營養成分，成為細菌繁殖理想的培養基?；诖?，重癥肝病患者容易發生腹腔感染。

1.3 醫院感染病原菌分布

多個研究顯示，肝病患者醫院感染的病原菌以革蘭陰性菌最為多見，占44.44%-75%，其中主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等條件致病菌。因重癥肝病患者肝細胞廣泛壞死，機體免疫功能低下，導致條件致病菌致病。革蘭陽性菌占5%-43.42%，以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主。此外，真菌感染也占一定比例，考慮與患者免疫功能下降，廣譜抗菌藥物的使用，造成體內菌群失調有關。同時，研究發現，重癥肝病患者醫院感染菌的多藥耐藥性非常嚴重。

2 肝病患者醫院感染的危險因素

2.1 年齡

隨著年齡增長，老年患者機體組織器官出現退行性變化，免疫系統防御功能減退，組織器官修復能力下降，因此容易發生醫院感染。對206例乙型肝炎肝硬化患者的回顧性研究顯示，年齡是發生醫院感染的獨立危險因素。有關重型病毒性肝炎患者醫院感染的危險因素的多因素分析也得出相同的結論。提示老齡患者是醫院感染的高危人群。

2.2 侵襲性操作

侵襲性操作指各種導管、插管操作及內窺鏡檢查等，包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、留置胃管、留置導尿、深靜脈插管等。這些操作在一定程度上損傷了機體的皮膚、黏膜等完整的天然屏障，增加患者對感染的易感性;同時如果操作時未注意無菌技術或器械消毒不嚴格，可能將微生物帶入機體內，導致微生物的定植。所有將侵襲性操作作為危險因素進行分析的肝病患者醫院感染的研究均得出陽性結論，更有多個研究認為侵襲性操作是獨立危險因素。侵襲性操作中以使用呼吸機的醫院感染發生率最高，其次為氣管切開與插管、插導尿管?；仡櫺苑治鼋浫斯じ窝獫{置換治療的重型肝炎患者，發現中心靜脈導管留置時間是引起導管相關感染的主要危險因素之一，導管留置時間在7d以內者感染率為0，而留置時間大于7d者感染率為44%，置管時間越長，感染概率越高。因此，嚴格限制侵入性診療操作及加強無菌操作有利于降低醫院感染的發生率。

2.3 免疫抑制劑的使用

免疫抑制劑削弱了宿主免疫系統的防御狀態，增加了機體對感染的易感性。對于發病迅猛的重型肝炎，臨床上常用糖皮質激素抑制過強的免疫應答以阻止肝細胞的大量壞死，為肝細胞再生和其他藥物發揮效應贏得寶貴時間，但也會引起很多不良反應，繼發感染就是最常出現的并發癥。糖皮質激素的應用是重型病毒性肝炎醫院感染的獨立危險因素。對1260例慢性重型肝炎患者的回顧性分析顯示，使用糖皮質激素的重型肝炎患者發生醫院感染率顯著高于未使用糖皮質激素患者（79.7%vs58.8%，P<0.01）。因此，在使用免疫抑制劑治療時需要把握時機、用量及療程。

2.4 預防性應用抗菌藥物

對于肝衰竭、肝硬化等重癥肝病患者是否需要預防性應用抗菌藥物，目前尚無統一意見。多數研究認為，預防性應用抗菌藥物是肝病患者發生醫院感染的重要危險因素之一，甚至是其獨立危險因素?？咕幬锏牟缓侠響每赡軘_亂患者體內正常菌群的平衡狀態，還可能誘發許多致病菌產生耐藥性，從而增加醫院感染的發生率及治療難度?？咕幬锸褂玫姆N類繁多，尤其是經常更換使用抗菌藥物，會導致醫院感染率增加，而未發現抗菌藥物的使用時間為醫院感染的危險因素。有少數研究認為，預防性應用抗菌藥物并非肝病患者醫院感染的危險因素。對176例重型病毒性肝炎患者的研究提示，預防性應用抗菌藥物可降低其醫院感染率。

綜合上述觀點，肝病患者預防性應用抗菌藥物仍應慎重，對不同類型肝病患者預防性使用抗菌藥物的獲益以及抗菌藥物使用種類、使用時間等問題仍有待于進一步研究。

3 結語

總之，重癥肝病患者的疾病特點決定其成為醫院感染的易感人群，呈現以腹腔感染及呼吸道感染為主、病原菌以革蘭陰性菌最為多見的醫院感染特點。年齡、侵襲性操作、免疫抑制劑的使用等因素是肝病患者醫院感染的危險因素。臨床要針對肝病患者醫院感染的相關危險因素加強預防控制，盡可能降低醫院感染發生率，與此同時，注意及時發現醫院感染征兆，及時選取合理的抗菌藥物進行治療，以改善患者預后。

參考文獻

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