改進護理質控模式在護理文書質控中的應用效果

王艷芳 李燕華

【摘?要】 目的：探究在護理文書質控中實施改進護理質控模式的價值。方法：選取400例住院患者作為研究對象，時間選取為2016年1月至2018年2月。將2016年1月至2017年1月入院的200例患者納入對照組，其護理文書質控中未實施改進護理質控模式;將2017年2月至2018年2月入院的200例患者納入研究組，其護理文書質控中實施改進護理質控模式，對其護理文書質控情況進行觀察分析。結果：研究組護理文書書寫問題發生率（11.50%）明顯低于對照組護理文書書寫問題發生率（35.50%），差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：在護理文書質控中，實施改進護理質控模式，可更好實施科學性、精細化以及人性化的管理，以此將護理文書的質量提高。

【關鍵詞】 護理質控模式;護理文書質控;醫院管理

在醫院管理中，其持續發展的根本以及核心是質量控制，護理質量控制主要包括急救藥械、消毒隔離、護理文書書寫、分級護理以及病區管理等[1]，其中護理文書書寫不僅能夠將護理人員的護理技術水平以及素質體現出來，同時可以體現醫院的護理管理質量以及護理質量，因此，應確保護理文書的規范性、真實性、科學性、完整性以及嚴謹性[2]。在實際護理過程中，存在部分護理人員專業業務技能不足、責任心不強等情況，若管理環節較為薄弱，則可導致出現護理文書缺陷的情況[3]。本文主要對護理文書質控中實施改進護理質控模式的價值作分析，報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取400例住院患者作為研究對象，選取時間為2016年1月至2018年2月，將2016年1月至2017年1月入院的200例患者納入對照組，其護理文書質控中未實施改進護理質控模式;將2017年2月至2018年2月入院的200例患者作為研究組，其護理文書質控中實施改進護理質控模式，對其護理文書質控情況進行觀察分析。本次研究中，共計護理人員20名，其中1名為副主任護師，3名為主管護師，3名為護師，13名為護士;其中4名為本科學歷，14名為大專學歷，2名為中專學歷。對對照組護理文書存在的問題進行分析，主要為：1）書寫后存在不規范涂改的情況;2）存在記錄漏項的情況;3）執行醫囑單后未簽名;4）記錄情況與實際護理內容不符合;5）未對針對性的護理措施進行記錄;6）未能連貫性地對病情進行觀察記錄;7）存在評估單漏項的情況。

1.2?方法

對照組護理文書質控中未實施改進護理質控模式。研究組護理文書質控中實施改進護理質控模式，具體如下。

1.2.1?護理文書書寫培訓?1）低年資護理人員會因為專科技能、專科理論、臨床經驗缺乏等而出現護理質量不佳，從而出現護理文書書寫漏項和缺陷的情況。加強低年資護理人員的的培訓，使其可根據規范的要求來對護理文書進行書寫，將護理文書的質量提高，使得客觀記錄更具準確性、及時性，可將護理的效果體現出來，保證病情觀察更具連續性、健康教育更加全面，不斷對專科護理記錄的內涵進行強化[4]。2）強化護理人員的思想教育，加強其法律法規等培訓，促進其護理服務意識強化，增加其對護理文書書寫中相關問題的重視程度，將其法律觀念增強，充分意識到自身工作中潛在的法律問題。組織護理人員對醫療糾紛案例進行學習，使其了解如何通過法律知識進行自我保護。對于已經出現的護理不良事件以及醫患糾紛，應全面、及時以及客觀地記錄，保證其記錄的結果與醫生記錄的結果一致[5]。

1.2.2?病情護理模式改進?1）以優質護理服務作為中心，將患者的利益盡量最大化，以患者對護理服務的滿意度作為護理工作考核的標準，建立小組式責任包干制度，責任護理人員確保為患者提供連續性、無縫隙的護理服務，同時，應根據患者的具體情況，給予其功能鍛煉指導、健康教育，全面對其病歷以及護理記錄進行負責;2）病區質控的項目包括優質護理服務、急救藥械、消毒隔離、護理文書書寫、分級護理、病區管理等，每個質控項目均由相應的護理人員負責，即高年資護理人員與低年資護理人員相配合，小組成員定時對質控項目進行檢查，及時發現問題并進行反饋和整改，并將缺陷及時、準確地記錄[6];3）護士長督促各種護理操作、規章制度、標準化工作流程等的落實，重點管理，定時對特殊治療、檢查、存在醫療糾紛、死亡、危重、轉科、新入院等病歷進行重點檢查，加強各項評估單、臨時醫囑、長期醫囑等的核對，從對護理的安全性進行保證。每個月進行一次問題的分析和討論，對相關的整改措施進行制定，并在下一個階段實施。

1.2.3?對績效考核標準完善?完善、合理的績效考核，能夠有效提高護理人員的工作積極性，更好進行質量的控制以及管理，績效考核應對PDCA循環管理遵循，不斷地進行改進、檢驗，將教育培訓、患者滿意度、優質護理服務、勞動紀律、工作質量等作為考核的重點，以此不斷將護理的質量提高[7]。

1.3?觀察指標

對兩組護理文書書寫問題發生情況進行觀察分析。

1.4?數據處理

數據通過SPSS 21.0軟件做統計學分析，其中計數資料行卡方檢驗，計量資料行t檢驗。P<0.05，則為差異有統計學有意義。

2?結果

研究組護理文書書寫問題發生率（11.50%）明顯低于對照組護理文書書寫問題發生率（35.50%），差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3?討論

改進護理質控模式，其可以責任到人，在病區護理中，責任護理人員均是第一責任人，其在護理文書質量管理中有著十分重要的作用，可全程監控護理文書的書寫，將傳統護理文書書寫中事后管理轉變為事前管理以及事中管理，從而使得質量管理能夠處于可以控制的狀態[8]。護理人員在實際工作的過程中，能夠相關監督和幫助，將護理文書書寫質量由以往的終末質量控制不斷向質量環節控制等進行轉變，從而發揮人人參與管理、層層把關的作用，將護理人員的主觀能動性提高，減輕質控員以及護士長工作中的壓力[9]。高年資與低年資護理人員之間進行配合，不僅能夠促進低年資護理人員更好提升自身的專業護理水平以及其護理文書書寫的內容，且可促使高年資護理人員成就感和使命感的增強。

本文研究結果顯示，實施改進護理質量控制模式的研究組，其護理文書書寫問題發生率（11.50%）明顯低于未實施改進護理質量控制模式對照組護理文書書寫問題發生率（35.50%）。改進護理質量控制模式可以使得護理文書書寫的質量由護士長重點進行檢查、質控員定期進行檢查、責任護理人員全面進行檢查，更好落實護理文書的質量控制，對其中的薄弱環節進行控制，促進護理質量控制體系的優化，從而持續對護理質量改進。加強護理人員規范化、科學化以及分層化的培訓，可以更加公正、公平引導護理人員，不斷對其績效考核進行完善，從而實現科學化、精細化管理[10]。

綜上所述，改進護理質量控制模式在護理文書質控中應用，可有效對護理文書書寫中的問題進行控制，提高護理的質量，具有較高的應用價值。

參考文獻

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[9] 趙紅梅.護理文書環節質控本在ICU護理文書環節質控管理中的應用[J].當代護士（中旬刊）， 2018，25（04）：22-25.

[10]鄭榮.PDCA循環在病區電子護理病歷質量控制中的應用[J].世界最新醫學信息文摘， 2017，17（69）：182-189.