醫(yī)保付費(fèi)制度改革及醫(yī)保總額預(yù)付的精細(xì)化管理研究

劉蓉

[摘要] 為了探究如何對(duì)醫(yī)保付費(fèi)制度和醫(yī)保總額預(yù)付進(jìn)行精細(xì)化管理。該文通過對(duì)該院的調(diào)查研究，同時(shí)通過調(diào)查相關(guān)的文獻(xiàn)，分析了醫(yī)保付費(fèi)改革和總額預(yù)付的在實(shí)施過程中的問題，并根據(jù)問題提出了具體的措施。為醫(yī)院今后的醫(yī)療費(fèi)用的控制和管理做了鋪墊，同時(shí)為醫(yī)院費(fèi)用的相關(guān)研究提供了理論參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保付費(fèi);制度改革;總額預(yù)付;精細(xì)化管理

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）07（a）-0183-02

從實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)到現(xiàn)在，社會(huì)經(jīng)濟(jì)在不斷的發(fā)展，人們的生活水平和質(zhì)量在不斷地提高，據(jù)統(tǒng)計(jì)參保的人數(shù)每年都有大幅的比例在提高，達(dá)到全民參保狀態(tài)，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式隨著社會(huì)的不斷發(fā)展在更新，在新醫(yī)改模式下保證醫(yī)院發(fā)展同時(shí)，保障患者就醫(yī)，減輕患者負(fù)擔(dān)是管理者思考的問題，同時(shí)結(jié)合醫(yī)保基金有限支出狀況下提高質(zhì)量，控制費(fèi)用不合理增長，加強(qiáng)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用管控讓患者和醫(yī)院利益最大化。

1? 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷分布

提高報(bào)銷比例，增加醫(yī)保報(bào)銷比例，減輕自己的醫(yī)療費(fèi)用是患者的最大希望，表面上看醫(yī)院沒有多少損失。結(jié)合醫(yī)保基金有限，不能無限制的增長，出現(xiàn)醫(yī)保按項(xiàng)目支付轉(zhuǎn)變到總額預(yù)付支付費(fèi)用，在有限的額度內(nèi)，讓醫(yī)院與患方共贏，實(shí)現(xiàn)和諧。見表1。

2? 醫(yī)保付費(fèi)制度改革及醫(yī)保總額預(yù)付實(shí)行過程中的問題

①在新的改革下，很多人會(huì)認(rèn)為出現(xiàn)不同的新的對(duì)于藥物和治療上的不公平。對(duì)本身具有高素質(zhì)和管理優(yōu)良的醫(yī)院是一種非常大的損害。并且對(duì)那些管理上不好的醫(yī)院也沒有進(jìn)行徹底的改革。②雖然是總額預(yù)付但是分擔(dān)的比例上的調(diào)整空間還是很大，對(duì)于一些余額沒有變成相應(yīng)的服務(wù)。是否符合獎(jiǎng)勵(lì)、留用標(biāo)準(zhǔn)。③實(shí)施總額預(yù)付后，定點(diǎn)醫(yī)院客觀存在推諉重癥病人的現(xiàn)象，導(dǎo)致整體醫(yī)療質(zhì)量有所降低。

3? 對(duì)總額預(yù)付實(shí)行精細(xì)化管理

總額預(yù)付的實(shí)行，并且對(duì)此進(jìn)行費(fèi)用的控制和精細(xì)化管理。但是在真正實(shí)行的過程中也會(huì)有較多的問題，必須針對(duì)這些問題進(jìn)行一一的解決。

①相關(guān)管理部門要積極響應(yīng)國家相關(guān)政策要求。積極的推進(jìn)分級(jí)治療的制度，但是這樣的分級(jí)的治療，必須進(jìn)行良好的設(shè)計(jì)。且設(shè)計(jì)上要與社會(huì)上相關(guān)部門的要求進(jìn)行匹配，并且要請相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行把關(guān)。與此同時(shí)，相關(guān)的管理部門也要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的制定。盡快的配合醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)工作細(xì)則和流程的制定。并對(duì)二級(jí)以下的醫(yī)院進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，并且將資源進(jìn)行重新的規(guī)劃，改變二級(jí)以下的資源的不合理的分配。改變醫(yī)療市場的混亂的局勢，進(jìn)一步的提高醫(yī)保基金的使用的合理和有效性。以期為老百姓的正常看病做出貢獻(xiàn)。

②保持各種費(fèi)用和服務(wù)的簡化，避免不必要的浪費(fèi)。根據(jù)現(xiàn)實(shí)的情況更加準(zhǔn)確地確定預(yù)付款總額是確保全面控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管控目標(biāo)的關(guān)鍵。要科學(xué)合理地制定預(yù)付總額原則和預(yù)付費(fèi)制度總量，必須認(rèn)真做好近年來的醫(yī)療費(fèi)用分析，確定方法和措施。總預(yù)付款控制，并在該年度，預(yù)付費(fèi)用總額和儲(chǔ)蓄預(yù)算將在年中修改。在年底，將進(jìn)行預(yù)付款評(píng)估的總額，以確定預(yù)付款總額的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和預(yù)防措施，實(shí)施開源和減少支出，控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，以及保持一定的加速。

③完善指定醫(yī)院門診和住院病人協(xié)調(diào)的控制措施。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，預(yù)付款總額主要用于管理和控制門診和住院費(fèi)用的支出。根據(jù)不同費(fèi)用的不同特點(diǎn)，根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，采用不同的監(jiān)測方法和管理方法，實(shí)行預(yù)付費(fèi)精細(xì)化管理的總量。對(duì)于住院費(fèi)用的管理，應(yīng)該進(jìn)行成本和質(zhì)量信息的臨床反饋。通過減少住院次數(shù)，控制成本成本，節(jié)省醫(yī)療和衛(wèi)生資源。醫(yī)療保險(xiǎn)中心應(yīng)將控制費(fèi)的相關(guān)指標(biāo)納入醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的評(píng)估內(nèi)容。

4? 醫(yī)保支付改革過程中實(shí)行總額預(yù)付的路徑

針對(duì)目前的形式，對(duì)于醫(yī)院的改革要從付款的方式開始做起，總額預(yù)付已經(jīng)成為管控醫(yī)療費(fèi)用增長的方法。設(shè)定統(tǒng)籌支付額度、次均醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌報(bào)銷率、住院自費(fèi)率、門診統(tǒng)籌報(bào)銷率、住院人次人數(shù)比、住院大病率、住院率等考核數(shù)據(jù)。醫(yī)院必須在核定的總額范圍內(nèi)，同時(shí)讓每個(gè)項(xiàng)目達(dá)到設(shè)定的考核范圍，醫(yī)院的醫(yī)保墊支才能全額清算，讓醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益不受損失。

①制定診療規(guī)范，實(shí)施單病種付費(fèi)。每一個(gè)單病種限價(jià)的實(shí)施，都會(huì)有標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑和統(tǒng)一的付費(fèi)額度，標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑和合理的費(fèi)用結(jié)構(gòu)會(huì)相互促進(jìn)，使醫(yī)療服務(wù)提供者的診療行為更有依據(jù)和更透明。單病種收費(fèi)不同于傳統(tǒng)按診療項(xiàng)目收費(fèi)，患者支付的費(fèi)用與醫(yī)院實(shí)際成本不太相關(guān)。固定的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院重視成本核算，限制了貴重藥品的使用，可以減少和控制過度醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)院主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高衛(wèi)生資源的利用效率。

②制定門診手術(shù)、門診統(tǒng)籌報(bào)銷方案。根據(jù)手術(shù)級(jí)別分類，將風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用低、術(shù)后不需要觀察治療措施的手術(shù)確定在門診完成。同時(shí)配合醫(yī)保門診手術(shù)報(bào)銷政策，讓患者在門診治療同時(shí)能夠醫(yī)保報(bào)銷。可以減少住院病人數(shù)量，降低醫(yī)保住院統(tǒng)籌支付額度。對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長，緩解住院床位緊張，同時(shí)患者的就醫(yī)壓力不會(huì)增加。

③分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診。對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療制度實(shí)施分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診，小病到基層，讓大醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員能有時(shí)間和精力從事科研及疑難病例的診治;同時(shí)促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)提高，向全科醫(yī)療發(fā)展，讓醫(yī)療資源及醫(yī)療質(zhì)量均衡提高。

為了引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，通過提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例。鼓勵(lì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，減輕患者就醫(yī)壓力來緩解看病貴、看病難問題。

④對(duì)于大額報(bào)銷比例及統(tǒng)籌報(bào)銷比例要進(jìn)行合理的計(jì)算和優(yōu)化。統(tǒng)籌及大額報(bào)銷比例不同，大額報(bào)銷比住院統(tǒng)籌報(bào)銷比例高，導(dǎo)致部分慢性病患者在統(tǒng)籌階段沖刺費(fèi)用，希望早日達(dá)到大額報(bào)銷，從而提高報(bào)銷比例，來減輕自己的自付費(fèi)用的目的，往往造成醫(yī)保基金浪費(fèi)，患者的自付總額也增加。大額報(bào)銷比例必須進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化，結(jié)合醫(yī)院等級(jí)不同設(shè)置不一樣的報(bào)銷比例，住院統(tǒng)籌報(bào)銷比例與大額報(bào)銷比例差距減少在5%以內(nèi)。

⑤完善網(wǎng)絡(luò)預(yù)警及審批制度。在醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)總額預(yù)付醫(yī)保管理，將醫(yī)保監(jiān)控管理指標(biāo)分配到各科室，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)提醒科室醫(yī)保總額管理數(shù)據(jù)，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立顏色標(biāo)識(shí)管理制度（綠色正常，黃色超出標(biāo)準(zhǔn)范圍10%以內(nèi)，紅色超出標(biāo)準(zhǔn)范圍20%以內(nèi)，紫色超出標(biāo)準(zhǔn)范圍20%以上）。對(duì)紅色及紫色范圍患者應(yīng)該提交疾病診斷及診療方案，分析超標(biāo)準(zhǔn)原因。

⑥建立醫(yī)保獎(jiǎng)懲制度，納入績效考核。建立健全正常的獎(jiǎng)勵(lì)和激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)人們的積極性。人為因素是第一位的。任何工作和任務(wù)都需要實(shí)施和完成。因此，建立科學(xué)合理的激勵(lì)和激勵(lì)機(jī)制是非常必要的。加大激勵(lì)和處罰力度，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與管理和積極性，主動(dòng)性，使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員自覺形成自律控制機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療行為，確保實(shí)現(xiàn)總控制目標(biāo)。

⑦建立醫(yī)療費(fèi)用分段結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，讓患者參與費(fèi)用管控。醫(yī)療費(fèi)用的增長，醫(yī)保基金的支出過快，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員的診療行為密切聯(lián)系。在現(xiàn)行醫(yī)患關(guān)系緊張狀況，患者在診療過程中的主導(dǎo)作用也不容忽視。建立患者醫(yī)保費(fèi)用分段結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用越低，報(bào)銷比例越高。比如：5 000內(nèi)報(bào)銷80%，5 001～10 000報(bào)銷75%，10 001～15 000報(bào)銷70%，依次減少進(jìn)行，讓患者主動(dòng)配合完成費(fèi)用管控。

醫(yī)院要發(fā)展是永恒的話題，在提升服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)必須有經(jīng)濟(jì)效益做支撐;患者要健康的同時(shí)希望少交錢是正常的需求;醫(yī)保基金有限，超出范圍，無力買單是現(xiàn)實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好質(zhì)量管控，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展及醫(yī)保基金管理，達(dá)到雙贏目的。

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