RBRVS在公立醫院績效獎金分配改革中的實施及分析

林惠瓊

【摘要】? 深化醫療衛生體制改革對公立醫院而言，發展機遇與挑戰并存。醫院的健康持續發展與績效管理的好壞有著直接的關系。良好的績效管理與分配是醫院發展的重要保證，能夠促進醫院朝著積極、健康、可持續的方向發展。文章以廈門某公立醫院為例，探討了其應用RBRVS進行績效獎金的考核、核算與分配的實踐。該醫院通過不斷測算、分析、完善，采取措施，建立了一個符合醫院特色和實際情況的績效分配模式，順利地推動了符合醫改政策的績效分配改革工作，為醫院的戰略發展目標與醫院經濟運營提供了有效的方法和有力保障。

【關鍵詞】? 公立醫院;績效獎金分配;實施;分析

【中圖分類號】? F812? 【文獻標識碼】? A? 【文章編號】? 1002-5812（2019）17-0052-03

RBRVS（Resource Based Relative Value Scale）是以資源消耗為基礎，根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用，用來評價醫務人員勞務價值及支付醫師勞務費用的方法。該方法將醫師的收入與疾病診治相聯系，與藥品和設備檢查脫鉤，醫務人員的工作價值在具體項目中得以直觀體現。RBRVS績效評估系統對醫師實際提供的各項醫療服務項目，按照醫療處置時的風險責任、勞動時間、工作強度等因素的不同，制定計算模型，計算出每個醫療服務項目的醫師費支付比率;按照醫師提供的不同服務單價、數量乘以醫師費比率，給予相應的獎金。

一、公立醫院績效分配改革的背景

（一）公立醫院薪酬制度改革的需要

圍繞公立醫院綜合改革，國務院制定出科學合理的指導意見，強調完善醫院管理制度、薪酬制度的重要性，旨在通過制度的指導與引領，發揮醫務人員的積極能動性，使醫療服務水平及醫院綜合運營管理能力得到有效提升。根據國辦發[2015]38號、國辦發[2017]67號等相關政策文件，結合醫院實際情況，需要對公立醫院績效獎金分配制度進行改革。

（二）醫院精細化管理的需要

為了促進醫改工作的扎實推行，國家密集出臺了一系列政策、方針，醫藥衛生體制改革工作卓見成效，所有醫院都積極行動起來，以發展的眼光對管理體系進行審查，進一步明確不足與欠缺之處，有針對性地對其進行調整，這是擴大醫院競爭優勢、改善服務水平的重要前提。公立醫院一定要透徹理解績效管理的內涵，要想持續、穩定、健康發展，就必須從加強內部運營管理入手，夯實內涵建設，提升自身核心競爭力。精細化績效管理是醫院管理和運營的利刃，能幫助醫院真正達成自己的戰略目標，在激烈的競爭中永葆活力，永續經營。目前醫院的績效管理已無法適應醫院精細化管理的需要，如果不能適時對其進行調整，就會對醫院發展產生制約作用。所以，對績效分配制度的改革已刻不容緩。

二、績效分配改革的目的及意義

（一）改革的目的

建立健全體現醫療行業特點的薪酬體系，為醫院改革的扎實推行提供保障，使醫院能邁上新的發展臺階。傳統績效分配過于粗放，跟不上現代醫院績效管理的需要。需要對病種、經濟結構進行調整，以薪酬體系的調整帶動服務水平的提升，實現內涵式發展。遵循公益性原則，明確激勵導向，通過科學的績效考核體系，合理分配收入，與行業特點相匹配，體現出對醫務人員的勞動、技能的尊重，提高醫務人員的服務熱情，為病患提供高水平、高質量的醫療服務，促進醫院戰略發展目標的實現。

（二）改革的意義

1.有利于提升醫院綜合管理水平。根據醫院實際情況制定的RBRVS績效分配方案是以政策要求為依據，以醫院發展戰略目標為導向，既考核了保障醫院發展的經濟運行指標，也考核了以提高管理能力和管理水平的綜合管理質量指標，績效管理的出發點是醫院戰略部署，通過一整套體系的建設和實施，引導全體員工朝著醫院戰略目標而努力，有效地提升醫院的綜合管理水平。

2.破除逐利機制，由趨利性向公益性轉變。RBRVS績效考核，突出工作量考核，摒棄收支結余指標，打破收支結余的趨利性，讓醫院回歸公益性。通過績效考評指標體系，分解考核指標，嚴格考核并執行，降低醫療費用，提升工作效能，使群眾得到高品質、低價格的醫療服務，避免發生醫患糾紛，贏得患者與家屬的認同。

3.明確激勵導向，體現優績優酬。RBRVS績效考核體系能激勵醫務人員積極從事臨床創新工作，重視學科建設，開展高技術含量的新項目，提升醫院服務能力水平，提高工作效率，優化病種結構與收入結構。績效考核結果作為薪酬分配的重要組成部分，增強其激勵和導向作用，使醫務人員能徹底擺脫平均主義思想的影響，充分體現優績優酬，重實績、重技術，提升醫療服務技術水平。

4.有利于提升醫療服務質量，提高醫院核心競爭力。醫院的醫療技術和服務質量是醫院的核心價值，這也是RBRVS績效分配系統考核的核心，鼓勵醫務人員開展新的醫療項目、新的醫療技術，對難度大、風險高的項目進行政策傾斜，避免醫院陷入片面追求經濟效益的誤區。在績效管理體系中引入RBRVS體系，利用經濟杠桿，鼓勵引導一線醫務人員積極引進核心項目，提高綜合診療水平，提高醫院競爭力。

5.有利于加強財務管理，控制醫療成本，提高經濟效益。通過一系列的成本管控措施，醫院可樹立成本節約理念，控制醫療成本。合理配置醫療、人力資源，做好預算管理，避免人、財、物的浪費。重點考核科室業務關聯度高、可控空間大的成本項目，包括人力成本、折舊成本、衛生材料成本、其他運營成本等，通過績效管理對成本進行有效控制，以最合理的成本創造最大的效益，提高醫院運營成效。

三、RBRVS在績效獎金分配中的實施

（一）成立績效管理委員會

成立績效管理委員會，組長、副組長分別由院長、總會計師擔任，各科室負責人擔任組員，對各個部門進行權責劃分，財務部牽頭組織績效分配改革的實施并定期召集委員會成員參加績效方案改革的調研與討論工作。財務部初步制定績效獎金分配方案，詳細講解績效分配方案的思路、構成、創新點、考核的核心、方案的優點及難點，集思廣義，征集績效管理委員會建議，制定出一個既符合政策又有激勵作用的分配方案。

（二）RBRVS信息系統的構建

在進行一系列前期準備工作的同時，財務人員與軟件工程師進行充分的溝通與調研，根據績效分配方案的核心思路構建RBRVS信息系統。

1.財務部與人事部配合，對科室、醫療組、人員名冊等進行編碼、分類，開始初始信息的設置工作。

2.計算機中心與軟件工程師配合，進行數據的采集與提取。與HIS系統、電子病歷首頁系統、手術麻醉系統、人事管理系統、財務系統等做好數據接口的對接工作，對醫療服務項目、科室執行工作量數據、病案首頁信息、手術麻醉記錄等數據進行取數，作為項目點值計算及每分值價值測算的依據。

3.醫務部、護理部負責協調科室確認數據等工作，收集科室情況，協同績效管理小組驗證項目點值的合理性。

4.搭建功能模塊，根據需求建立各個功能模塊，健全功能需求，做到模塊功能齊全、實用、易操作。

（三）到科室進行數據調研與訪談工作

1.將科室執行的項目預先發放給科室，讓科室先了解自己科室執行的項目，核對有無漏項、錯項，并將收費項目歸集為醫生執行、護士執行、醫護協作三大類項目。明確各自執行的項目，為醫生、護士分開獨立核算做準備。

2.到每個科室進行調研，科室人員全員參與，讓每個醫護人員能詳細了解績效分配方案的內容、改革的核心、項目點數的計算方法。與科室溝通、討論，了解科室實際情況、科室特殊執行項目、項目點值計算是否合理等問題，根據科室提出的需求及建議，及時反饋與完善。

3.醫務人員都參與到新方案的制定中，出謀劃策，讓新方案能更好地結合醫院的具體情況，體現出不同科室的專業特殊性，讓醫務人員更充分地發揮專業技術特長。

（四）使用RBRVS測算全院各科室的獎金

1.測算項目總點值及每點分值獎金。根據前兩年的歷史數據，用價格法和四要素法計算項目總點值。根據前兩年可發放的獎金總額度除以項目總點值測算出每點值獎金數。將測算出的每分值獎金乘以當月每個科室的項目點值得出各個科室項目的獎金。

2.進行成本控制考核與綜合質量考核。根據前兩年科室的成本和醫務性收入，測算出科室目標成本率，再將科室目標成本率除以科室當月的實際成本率得到成本控制率，成本得到控制，獎金同比例上浮，反之下降。根據醫院質量管理部下達的年度綜合質量考核目標值進行考核，在設計指標過程中，要遵循如下原則：強調重點、易于執行、積極引領。共設置四個一級指標，分別為醫療質量、運營效率、持續發展、社會效益，根據考核重點再將其細分解成二級、三級指標。綜合質量考核得分直接與科室獎金掛鉤，獎懲結果直接與醫療組、個人的獎金掛鉤。

（五）獎金方案的反饋與完善

1.獎金方案的反饋。醫院的科室多、涉及面廣，為確保新方案的順利過渡，分為臨床、醫技、護理、醫輔、行政后勤五大崗位系列，逐塊逐層推進。在執行新方案的過程中，由于執行新方案前有大量的準備工作和充分的溝通交流，科室反映的問題比以往的績效方案改革時反映的問題少，改革方案平穩過渡。科室主要反饋的內容集中在項目點數的問題上，如個別項目點數不夠合理、有的項目難度大、耗時長，點數卻不高等問題。收集科室反饋的問題，與工程師交流，查找原因，重新完成項目點數測算工作，及時將結果反饋給科室。

2.獎金方案的完善。召開績效管理委員會，將科室反饋的問題、意見和建議在會上進行梳理、討論，改進方案中存在的不足和問題，再進行測算，讓方案更合理、更完善。

四、RBRVS在績效獎金分配中取得成效的分析

（一）由效益性向公益性轉變

1.改變了以科室經濟效益為主的獎金分配模式。多年以來，醫院在分配獎金時，先計算出收支結余，然后再乘以不同的分配系數。采用RBRVS分配獎金，以工作量、工作質量為主導，重點考慮了在提供醫療服務過程中所消耗的資源差異，這與我國當前所制定的最新薪酬分配政策保持一致。如果只是簡單地以經濟價值進行衡量，對兒科、急診科等一些工作負擔重、社會效益高的科室，是有失公允的。RBRVS這種績效分配方式把實施醫療服務時所提供的勞動、消耗的成本以及取得的社會效益等內容也納入考慮的范疇，由此可見其具有一定的公平性、公正性與合理性，該方式可以真正實現按勞分配、多勞多得，側重于新的技術與新項目，側重于臨床醫務人員關鍵崗位，能夠有效激發他們的工作熱情，同時醫院的發展戰略以及功能定位也得到了切實體現。

2.有效緩解病人看病難問題。隨著醫療改革進程的不斷推進，采用RBRVS，醫院的醫療水平與服務質量也得到了有效提升，能夠有效激發醫務人員的工作熱情，患者得到更積極的治療，救治病人數增加，一床難求的現狀也得到了有效緩解，從而讓更多的患者能夠掛上號、看上病，緩解了看病難的根本問題。

（二）更能體現技術含量和風險程度

關于醫療服務，病人的基本要求是看得起病、看得上病、看得好病，前兩項足以體現出政府主導責任的重要性，近年來，醫療改革已經取得了一定的成效，看病難與看病貴的難題也得到了緩解;然而“看得好病”是公立醫院、特別是大型公立醫院的首要責任，它們應當把確保生命安全、提升診療水平、攻克疑難雜癥等作為自身的主要職責，在“看好病、看重病”這些方面不斷做出應有的努力，進行績效考核時，激勵的重點應當放在新技術、新項目以及疑難雜癥等方面，從而有效推動其醫療水平得到不斷提高。對于醫院而言，醫療水平先進與否是其發展的關鍵所在，采取RBRVS這種分配方式之后，與那些缺乏一定的技術含量但安全系數較高的診療項目相比，醫務人員更愿意嘗試高技術難度和高風險的項目。三級和四級手術數量大幅提升，攻克疑難雜癥的能力也得到了有效提高，先進的醫療水平使醫院經濟效益與社會效益都得到提高，這是確保醫院在該行業當中處于領先地位的根本保證。

（三）充分調動醫務人員的積極性

以往的分配模式下，核算、分配都是以科室為單位，無法具體到個人，這種“平均主義”的方式無法有效調動醫務人員的工作熱情。RBRVS分配方式更加直觀、簡單、易懂，做什么項目，有多少工作量，總共多少點值，一目了然，不管個人還是整個醫療組都可以直接得到體現，醫務人員所付出的勞動可以得到相應的獎勵，多勞多得、優績優酬、公平性與公正性得到了切實體現，其積極性也被充分調動起來。

（四）取到較好的成本控制作用，優化收入結構，提高經濟效益

設立科室目標成本率，科室成本控制效果顯著。科室當月成本與歷史成本水平對比，成本控制好，獎金可以得到相應的增長，有助于科室增強成本意識，加大控制力度。科室對新增人員、新進設備都要進行投入產出效益分析，盡量規避因新增人員與設備而造成人工成本和設備折舊成本的增加。嚴格把控醫療服務質量，避免因醫療事故、醫療糾紛而產生醫療賠償，加大科室成本負擔，影響科室獎金。不斷優化經濟結構，有效提升醫療收入含金量，提高醫院經濟效益。

五、總結與建議

綜上所述，RBRVS績效分配方式使原來醫院中所存在的根據收入分配、多收入多收益的“唯利是圖”的不良傾向發生了改變，獎勵分配所存在的局限性也得到了突破。RBRVS的引進，重點是通過核心理念的運用，使醫務人員的勞動價值真正得到有效發揮。醫院的績效分配機制相對復雜，因此實施改革時應當穩步進行、持續改進，對績效考核的指標與結果應定期進行監測，對發現的問題不斷加以改進、完善。

醫院實施績效管理與績效考核以國家政策精神與醫院戰略發展目標作為主導，一旦內外環境發生變化或醫院戰略目標出現調整，績效考核的指標和方式也應做出相應的調整與改進。所以，采用RBRVS時，應靈活運用，不能機械照搬，結合醫院各時期各階段的發展實際實現繼承和發展，確保該績效分配方式更加公正、公平、合理，從而為醫院發展戰略目標的實現做出應有的貢獻。Z

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