公立醫(yī)院?jiǎn)挝粚用鎯?nèi)部控制有效性評(píng)價(jià)研究

郝義彬　李瑞華　壽紀(jì)霞

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制? 醫(yī)院內(nèi)部控制? 單位層面內(nèi)部控制

單位層面內(nèi)部控制是業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，直接決定業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制的有效實(shí)施和運(yùn)行，一般包括組織架構(gòu)、會(huì)計(jì)系統(tǒng)和信息系統(tǒng)等方面。文章以Z醫(yī)院?jiǎn)挝粚用鎯?nèi)部控制作為研究對(duì)象，通過(guò)案例分析的方式對(duì)單位層面內(nèi)部控制建設(shè)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

一、單位層面內(nèi)部控制現(xiàn)狀

（一）組織架構(gòu)控制

第一，治理結(jié)構(gòu)。Z醫(yī)院設(shè)置符合現(xiàn)代公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)規(guī)范的管理架構(gòu)，決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)分離。結(jié)合醫(yī)療行業(yè)要求及醫(yī)院發(fā)展情況，規(guī)范醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。明確了各層級(jí)的管理職責(zé)。按照三權(quán)分離的原則進(jìn)行組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置和職責(zé)權(quán)限的劃分，構(gòu)建一個(gè)科學(xué)高效、分工制衡的組織架構(gòu)。同時(shí)明晰治理結(jié)構(gòu)職責(zé)權(quán)限。

第二，工作機(jī)制。結(jié)合醫(yī)院在治理結(jié)構(gòu)層面的控制，Z醫(yī)院在工作機(jī)制層面設(shè)置“三權(quán)”分離、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、議事決策、議事決策問(wèn)責(zé)、相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)等工作機(jī)制。根據(jù)運(yùn)營(yíng)目標(biāo)、運(yùn)營(yíng)職能和監(jiān)管要求，明確界定各管理部門的權(quán)力和責(zé)任分配體系，有效分配職責(zé)權(quán)限，避免部門職責(zé)模糊、重疊或空白地帶，確保權(quán)責(zé)對(duì)等、不相容職責(zé)相分離。

第三，關(guān)鍵崗位控制。Z醫(yī)院按照目標(biāo)貢獻(xiàn)度、崗位責(zé)任的重要性、崗位工作復(fù)雜性、任職條件獨(dú)特性等四個(gè)方面來(lái)衡量各個(gè)崗位的關(guān)鍵程度，建立關(guān)鍵崗位管理制度。醫(yī)院關(guān)鍵崗位主要包括預(yù)算業(yè)務(wù)管理、收支業(yè)務(wù)管理、招標(biāo)采購(gòu)業(yè)務(wù)管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理、信息管理以及內(nèi)部監(jiān)督等崗位。識(shí)別關(guān)鍵崗位后，通過(guò)制定崗位說(shuō)明書，使關(guān)鍵崗位人員了解和掌握業(yè)務(wù)流程、崗位責(zé)任和權(quán)責(zé)分配情況，指導(dǎo)關(guān)鍵崗位人員正確履行職責(zé)。Z醫(yī)院建立關(guān)鍵崗位定期輪崗制度，定期開展關(guān)鍵崗位評(píng)估工作，監(jiān)督檢查各關(guān)鍵崗位輪崗具體執(zhí)行情況，確保單位關(guān)鍵位輪崗工作執(zhí)行到位;不具備輪崗條件的采取專項(xiàng)審計(jì)等控制措施。此外，建立關(guān)鍵崗位考核制度，針對(duì)關(guān)鍵崗位實(shí)施考核與獎(jiǎng)懲統(tǒng)一，必要時(shí)考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效、職務(wù)職稱晉升相掛鉤，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院關(guān)鍵崗位員工的管理與監(jiān)督、激勵(lì)與約束。

第四，關(guān)鍵人員控制。在關(guān)鍵人員的任用方面，將職業(yè)道德修養(yǎng)和專業(yè)勝任能力作為選拔任用的重要標(biāo)準(zhǔn)，確保選拔任用的人員具備與其工作崗位相適應(yīng)的資格和能力，包括專業(yè)知識(shí)、技能、專業(yè)背景和從業(yè)資格等，切實(shí)把好關(guān)鍵人員的入口關(guān)。根據(jù)醫(yī)院的培訓(xùn)需求，有針對(duì)性地制定具體的培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)關(guān)鍵人員的專業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使其及時(shí)了解和認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)政策，督促相關(guān)關(guān)鍵崗位人員自覺更新和提升專業(yè)技能的業(yè)務(wù)水平;強(qiáng)化職業(yè)道德教育，提高關(guān)鍵人員職業(yè)道德素質(zhì)。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)關(guān)鍵人員進(jìn)行獎(jiǎng)懲，在合適的時(shí)機(jī)和合適的方式，以合理的強(qiáng)度，公平公正地對(duì)醫(yī)院關(guān)鍵人員進(jìn)行獎(jiǎng)懲，發(fā)揮其對(duì)關(guān)鍵人員的監(jiān)督、激勵(lì)和約束作用。

（二）會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制

Z醫(yī)院根據(jù)《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》的規(guī)定建立財(cái)務(wù)部，根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)需要設(shè)置二級(jí)管理機(jī)構(gòu)：財(cái)務(wù)辦公室、住院收費(fèi)、門診收費(fèi)。為確保醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)統(tǒng)一納入財(cái)務(wù)管理，在資金管理方面制定財(cái)務(wù)資金集中支付管理規(guī)定，在資金集中支付中嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)間順序及付款周期付款。醫(yī)院根據(jù)實(shí)際發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)，按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度及進(jìn)行賬務(wù)處理、編制財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告，確保財(cái)務(wù)信息真實(shí)、完整。為確保會(huì)計(jì)核算處理過(guò)程中具備相應(yīng)的授權(quán)審批，規(guī)范會(huì)計(jì)核算，按照醫(yī)院組織架構(gòu)及工作機(jī)制，結(jié)合部門職責(zé)及崗位職責(zé)，明確財(cái)務(wù)事項(xiàng)審批權(quán)限，避免無(wú)審批或越權(quán)審批損害醫(yī)院利益行為發(fā)生。

醫(yī)院根據(jù)工作需要，設(shè)置財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)保管及訪問(wèn)權(quán)限，制定財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)存檔的管理規(guī)定，并定期對(duì)數(shù)據(jù)信息安全進(jìn)行測(cè)試，避免財(cái)務(wù)信息泄露。為確保財(cái)務(wù)軟件操作的規(guī)范性及財(cái)務(wù)信息的安全性，Z醫(yī)院根據(jù)財(cái)務(wù)管理工作的需要與財(cái)務(wù)軟件工作簽訂服務(wù)合同，按照崗位設(shè)置及業(yè)務(wù)開展需要設(shè)置相應(yīng)操作權(quán)限，并通過(guò)加密操作的形式避免加強(qiáng)會(huì)計(jì)軟件系統(tǒng)的內(nèi)部控制。

（三）信息系統(tǒng)控制

為加強(qiáng)信息系統(tǒng)開發(fā)控制，Z醫(yī)院在原有信息化建設(shè)和研發(fā)部的基礎(chǔ)上，增設(shè)二級(jí)管理部門：衛(wèi)航信息研究所，其職能定位是醫(yī)院信息化（數(shù)字化醫(yī)院）建設(shè)搭建、實(shí)施的研究開發(fā)部門。

為加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)維控制，通過(guò)建立信息設(shè)備及系統(tǒng)巡視制度加強(qiáng)信息化建設(shè)和研發(fā)部對(duì)各科室信息系統(tǒng)的指導(dǎo)監(jiān)督能力，保證與使用科室之間的直接溝通，對(duì)各科室信息設(shè)備的使用、維護(hù)、管理、配置情況及合理性進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡查，協(xié)助各科室考核員工對(duì)信息管理制度的執(zhí)行情況。同時(shí)加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全及信息系統(tǒng)應(yīng)用控制。

二、單位層面內(nèi)部控制評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)

（一）組織架構(gòu)層面

醫(yī)院已制定并發(fā)布各項(xiàng)管理制度、各部門職責(zé)管理文件及各部門各類人員崗位說(shuō)明書等內(nèi)部管理制度，但目前醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境有所變化，但發(fā)布的職責(zé)條例、崗位說(shuō)明書、制度等內(nèi)容未及時(shí)進(jìn)行修改與更新;Z醫(yī)院已經(jīng)制定“三重一大”事項(xiàng)管理辦法，但缺乏具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn);Z醫(yī)院制定有“重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位輪崗備案制度的通知”，但只是一個(gè)備案制度通知，關(guān)鍵崗位及關(guān)鍵人員的管理缺乏明確管理制度;缺乏崗位制衡性相關(guān)管理規(guī)定，缺失對(duì)不相容崗位相分離管理規(guī)定;此外，醫(yī)院組織架構(gòu)圖與醫(yī)院章程存在不相符的情況。

（二）會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制層面

在會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制方面，Z醫(yī)院在部門設(shè)置，職責(zé)分配、財(cái)務(wù)軟件管理等方面采取了一系列措施，但是由于醫(yī)院業(yè)務(wù)類型較多，涉及部門較多，財(cái)務(wù)在與其他業(yè)務(wù)部門溝通協(xié)商機(jī)制方面存在不足，主要體現(xiàn)在賬務(wù)處理滯后業(yè)務(wù)活動(dòng)，存在被動(dòng)賬務(wù)處理，與業(yè)務(wù)活動(dòng)脫節(jié)的情況，會(huì)計(jì)在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和財(cái)務(wù)收支的反映和監(jiān)督職能未能得到充分發(fā)揮。同時(shí)財(cái)務(wù)軟件與業(yè)務(wù)軟件在對(duì)接方面存在不足，導(dǎo)致后期數(shù)據(jù)的獲取、賬務(wù)處理效率準(zhǔn)確性不足，信息化精細(xì)管理未得到充分利用。財(cái)務(wù)軟件操作權(quán)限無(wú)明確的制度規(guī)定，同時(shí)財(cái)務(wù)檔案資料管理忽視信息數(shù)據(jù)保管的規(guī)定。

（三）信息系統(tǒng)控制層面

目前醫(yī)院信息化系統(tǒng)的維護(hù)一般由信息化建設(shè)和研發(fā)部專人負(fù)責(zé)，該崗位未納入關(guān)鍵崗位進(jìn)行定期輪崗。考慮到信息化系統(tǒng)的維護(hù)及信息安全的考慮，若不采取定期輪崗制，一方面缺乏監(jiān)督考核易滋生腐敗，二是不利于醫(yī)院人才隊(duì)伍培養(yǎng)。

三、加強(qiáng)醫(yī)院?jiǎn)挝粚用鎯?nèi)部控制建議

第一，及時(shí)對(duì)醫(yī)院管理制度進(jìn)行更新維護(hù)，及時(shí)公示并供全院學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院?jiǎn)挝粚用娓鹘M織架構(gòu)層面的信息互通，確保管理文件、制度規(guī)定等切實(shí)符合醫(yī)院發(fā)展需要;完善三重一大管理規(guī)定，特別是三重一大的具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)方面;加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵崗位及關(guān)鍵人員的管理，特別是在目前信息化高速發(fā)展、新業(yè)務(wù)及新型交易方式的廣泛推廣的情況下，及時(shí)對(duì)關(guān)鍵崗位及關(guān)鍵人員進(jìn)行更新維護(hù);理順目前醫(yī)院組織架構(gòu)與醫(yī)院章程，確保章程與組織架構(gòu)一致性，避免規(guī)定及章程流于形式。

第二，加強(qiáng)財(cái)務(wù)部與其他業(yè)務(wù)部門的溝通協(xié)商機(jī)制，將財(cái)務(wù)關(guān)口前移，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)在業(yè)務(wù)活動(dòng)中的決策分析職能，確保會(huì)計(jì)工作與業(yè)務(wù)活動(dòng)緊密聯(lián)系，提升醫(yī)院內(nèi)部控制能力;在軟件開發(fā)、購(gòu)買使用過(guò)程中，切實(shí)發(fā)揮數(shù)據(jù)傳遞、獲取及與財(cái)務(wù)軟件的對(duì)接，避免業(yè)務(wù)活動(dòng)開展忽視數(shù)據(jù)信息的傳遞、記錄。在現(xiàn)行信息化高速發(fā)展的背景下，加強(qiáng)財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)的妥善保管及存檔，避免信息泄露，必要時(shí)可制定財(cái)務(wù)軟件操作權(quán)限及信息數(shù)據(jù)保管的管理規(guī)定。

第三，將信息化建設(shè)和研發(fā)部人員納入關(guān)鍵崗位進(jìn)行定期輪崗管理，做好輪崗人員的個(gè)人信息備案，按照存檔規(guī)定進(jìn)行妥善存檔。在輪崗交接階段可對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行運(yùn)行測(cè)試，避免輪崗工作流于形式，確保相應(yīng)人員的職責(zé)劃分，同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)過(guò)程中存在的問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)

[1]壽紀(jì)霞，郝義彬等.醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部審計(jì)研究綜述[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2019年第8期.

[2]李瑞華，壽紀(jì)霞.醫(yī)院醫(yī)療退費(fèi)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018（07）：69-71.

[3]李瑞華，壽紀(jì)霞.內(nèi)部控制視角下醫(yī)院票據(jù)管理弊端及體系重新構(gòu)建[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017，36（10）：85-86.