多視角視域下醫療質量提升的整合創新研究

高雅虹

摘 要： 如何提升醫療質量存在多種視角的解決方案，這些視角包括質量管理視角、患者視角、組織競爭視角、組織運營視角、數據技術視角以及醫?？刭M的視角。通過對文獻的閱讀發現，這些多視角視域雖給出了多種解決方案，但多種方案間并沒有聯系和互動，盡管各有其理性邏輯，但對于醫療政策制定者和各級醫院內的實踐者而言，難以獲得明晰的改革指向，因而提出面對多種視角，首先需要梳理識別出哪個視角是醫療質量提升的主要矛盾，便于政策制定者和實踐者依照“抓大放小”、“提綱挈領”的原則持續一致地沿著一個方向和邏輯持續改進，從而避免多視角并行下思路的游移、矛盾乃至混雜。最終提出醫療質量提升的主要矛盾應該歸屬于“質量管理”的視角去探討，用“質量管理”的學科邏輯去統領和整合其他多視角視域；尤其強調鮑德里奇國家質量獎的七個類目構成了一個完整框架，為解決醫療質量問題提供了一個創新性的整合視角，因而是一個具有統領意義的研究出發點。

關鍵詞： 醫療質量；質量管理；提升；視角；整合

中圖分類號：F062.6 文獻標識碼：A 文章編號：1674-9448（2020）01-0086-04

Research on Integration and Innovation of Medical Quality Improvement from Multiple Perspectives

Gao Ya-hong

（ Wanping Community Health Center， Fengtai District ， Beijing 100165， China） Abstract： There are many solutions to improve medical quality， including quality management perspective， patient perspective， organizational competition perspective， organizational operation perspective， data technology perspective and medical insurance cost control perspective. Through reading the literature， it is found that although these multi perspective perspectives provide a variety of solutions， there is no connection and interaction between them. Although each has its own rational logic， it is difficult for medical policy makers and practitioners at all levels of hospitals to obtain a clear direction of reform. Therefore， in the face of a variety of perspectives， it is necessary to clarify which perspective is the medical quality improvement the main contradiction of promotion. In this way， it is convenient for policy makers and practitioners to continuously improve along one direction and logic， so as to avoid the wandering， contradiction and even confusion of ideas under the multi perspective parallel. Finally， the main contradiction of medical quality improvement should be attributed to the perspective of "quality management"， and the discipline logic of "quality management" should be used to guide and integrate other multi perspective perspectives； in particular， the seven categories of Baudrillard national quality award constitute a complete framework， which provides an innovative integration perspective for solving medical quality problems， so it is a priority to study the starting point.

Key words： medical quality，quality management，promotion，perspective，integration

一、引言

在質量管理范疇內，針對醫療質量的管理既是熱點，也是難點，其本質源于醫療行業的技術復雜性（包含醫學相較于其他學科的技術復雜性）以及社會敏感性，因而針對如何提升醫療質量這一命題，往往存在多種視角的解決方案。諸多文獻分別從不同視角（不同的概念、理論和邏輯）出發分析了對醫療質量提升的作用，包括從全面質量管理（TQM）的視角、“患者信任度第三方評價”的視角、醫院間競爭的視角、醫院內部自我運營的視角、互聯網技術的視角、大數據技術的視角、醫療信息系統的視角、管控醫療費用的視角、醫保政策與管理的視角、患者心理因素的視角等。本文首先對這些文獻進行分析，在此基礎上也發現，多視角視域下針對醫療質量如何提升的問題，雖然給出了多種解決方案，但多種方案間并沒有聯系和互動，盡管各有其理性邏輯，但對于醫療政策制定者和各級醫院內的實踐者而言，難以獲得明晰的改革指向，因而提出需要對多視角視域下醫療質量如何提升的問題，進行創新性的整合。

二、多視角視域下醫療質量提升的文獻綜述

TQM理論是質量管理領域的成果，張鐸齡等（2017）通過對國外醫院運用該理論的實踐，強調國內通過引入該理論也可以提升醫療質量[1]。欒晶等（2017）以某二級醫院為對象，分析了“患者信任度第三方評價”對醫療質量提升的作用，認為該評價可以從醫療接受者的角度更直接地反映出診療效果，因而也對醫療質量有正向助推作用[2]。也有研究針對同一區域內醫院間的競爭來進行觀察，如蔣建華（2015）基于廣東省的市級數據，通過實證分析發現醫院間的有序競爭可以提高彼此的醫療質量，在增進患者醫療獲得感的同時還能適度減少醫療負擔[3]。伍吉云和肖鳳（2013）從運營管理的視角研究發現，醫院通過完善質量內控系統可以提高門診和住院兩大環節的效率，進而提升門診量和病床周轉率，因此運營管理的改善可以提升醫療質量[4]。

在新技術對醫療質量的影響方面，大數據與各行各業的結合成為熱點，如洪漪等（2018）指出醫療領域是典型的大數據存在和應用的場景，指出大數據分析體系可以在醫療質量管理的全流程環節發揮價值[5]。郭建（2017）研究了醫療信息系統對醫療質量的提升，通過介紹美國的成功經驗，強調信息系統的搭建不僅可以提高患者就醫的效率和醫院管理的效率，還可以通過促進醫生間的交流來提升醫療質量[6]。

在醫保政策和費用管控對醫療質量的影響方面，劉小魯（2014）著眼于主管醫院的各級醫療行政部門對醫院施加的影響，指出政府部門設定的價格上限對醫生的診療行為，在產生正面影響的同時，也存在負向影響，在總額預付制下仍有可能存在推諉患者或促使患者接受自費項目的情況，因而過度醫療仍可能存在[7]。趙會爽（2017）研究了醫院質量（安全）管理的全過程，強調在醫院質量與安全管理體系中加入醫保管理的內容，可以推動醫保管理水平的提高[8]。該文雖未涉及醫保與醫療質量的直接關系，但醫院質量與安全管理的核心還是醫療技術質量，因而醫保一旦納入醫院質量管理，將自然帶動醫療質量的提升。

此外，還有一些更細化的專題研究，如汪文新等（2017）指出除了關注客觀的醫療質量指標外，還應從患者心理層面，關注患者主觀的感知質量，并通過定量分析發現“患者重要性”和“感知質量”之間有顯著差距，并據此提出了改善醫院服務質量的具體辦法[9]。

三、多視角視域下醫療質量提升的整合邏輯

盡管存在以上多種視角，但首先需要梳理區分出醫療質量提升的主要矛盾和次要矛盾。雖然從全面質量管理的視角、患者的視角、組織競爭的視角、組織運營的視角、數據技術的視角、醫?？刭M的視角，都可以去識別出醫療質量提升的空間，但辨析出哪個視角是主要矛盾，對我們解決問題仍然具有重要的指向性意義，便于政策制定者和實踐者依照“抓大放小”、“提綱挈領”的原則持續一致地沿著一個方向和邏輯持續改進，從而避免多視角并行下思路的游移、矛盾乃至混雜。

本文認為，醫療質量這一范疇，其核心還是“質量”二字，“醫療”只是明確了其細分的行業特性。而針對“質量”范疇的探討，盡管也存在從文化、技術、管理等不同學科和視角去分析的分野，但從“管理”學科出發去分析“質量”的相關概念、邏輯、框架乃至經驗都相對已經較為成熟，“質量管理”本身早已是一門顯學，因此本文認為醫療質量提升的主要矛盾應該歸屬于“質量管理”的視角去探討，應該用“質量管理”學科的語言去分析，應該用“質量管理”的學科邏輯去統領和整合其他多視角視域。

質量管理學科的既有成果也已經很豐富，無論是學術著作、學科教材還是各類實踐領域的質量獎項，都是解決醫療質量這一細分領域現實問題的龐大智力后盾和支撐。例如在國際上較為認可且在我國出版的質量管理教材《質量管理與質量控制》一書中，作者埃文斯和林賽就指出“世界上對于質量管理實踐最具影響的兩種框架分別是美國馬爾科姆·鮑德里奇國家質量獎和ISO9000國際標準認證。前者（鮑德里奇國家質量獎）的卓越績效評價準則建立了一個框架，任何一個組織都可以用來整合其全面質量的原則和實踐，該準則包括七個類目，分別是領導、戰略計劃、顧客與市場、測量分析和知識管理、人力資源、過程管理、經營結果。1999年，該獎項就增設了非營利的教育和醫療兩個類別的獎項。”[10]

由以上七個類目，不難看出這七個類目基本上覆蓋了醫療這一細分領域中的患者視角、組織競爭視角、組織運營視角、數據技術視角以及醫保控費的視角。具體來看，七大類目中的“領導”模塊強調組織領導者的領導力對組織質量管理的價值，對于醫療質量領域而言，意味著各級醫療行政部門的管理者和醫院各級管理者需要提高自身的領導力，除了運用職位所賦予的權力性影響力之外，更需提升由情感因素和品格因素所形成的無形的非權力性影響力，這對于各級醫療管理者在醫院內推進質量管理具有強大的無形力量。同時，“戰略計劃”模塊強調醫療管理者在應對當前醫療質量風險隱患的同時，還需設定中長期的醫療質量持續改進路徑步驟，從而化被動為主動。“顧客與市場”模塊則與以上的“患者視角”相銜接，強調關注患者的主觀需求，并將其視為推動進步的動因。而“測量分析和知識管理”模塊則與“數據技術視角”相銜接，強調醫院內部信息和知識流動與共享對醫院效率提升的助力。“人力資源”模塊強調在關注患者主觀需求的同時，還需對稱關注醫務工作者的主觀訴求，為醫療質量改善提供主觀動力。“過程管理”模塊則與“組織運營視角”相銜接，強調提升醫院內部全流程的運營效率。而最后的“經營結果”模塊則與“醫?？刭M視角”相銜接，強調醫療質量與醫療費用兩者的相契合。而且由于這七個類目構成了一個完整框架，這就為我們解決醫療質量問題提供了一個整合的視角，因而是一個具有統領意義的研究出發點。

參考文獻：

[1]張鐸齡，宋藝航，張瑩.全面質量管理（TQM）在醫療機構中的應用[J].醫學與哲學（B），2017（4）：95-97.

[2]欒晶，蔣敏，張兆文，等.患者信任度第三方評價對改進醫療質量的效果[J].復旦學報（醫學版），2017（5）：680-684+692.

[3]蔣建華.競爭對醫療費用和醫療質量的影響——基于廣東省數據的實證研究[J].經濟與管理研究，2015（3）：88-96.

[4]伍吉云，肖鳳.新醫改下醫療服務質量控制體系運行效益研究[J].經濟問題，2013（5）：109-112.

[5]洪漪，趙棟祥，趙一鳴.大數據環境下的信息架構與數據模型[J].信息資源管理學報，2018（1）：29-38.

[6]郭建.美國退伍軍人健康信息系統及其對中國醫院信息化建設的啟示[J].科技管理研究，2017（20）：194-199.

[7]劉小魯.價格上限管制、總額預付制與醫療保險下的金融風險[J].世界經濟，2014（11）：146-167.

[8]趙會爽.醫保管理納入醫院質量與安全管理成效的研究[J].宏觀經濟管理，2017（s1）：374.

[9]汪文新，趙宇，王光明，等.基于PZB和IPA整合模型的公立醫院服務質量提升策略[J].統計與信息論壇，2017（11）：109-117.

[10]詹姆斯 R埃文斯，威廉M林賽.質量管理與質量控制（第7版）[M].焦叔斌主譯，北京：中國人民大學出版社，2011.