外科術中意外低體溫危險因素調查研究

許文偉 周寧寧 何敏芝 張明霞 孫建良 陳苑

[摘要] 目的 調查分析外科手術患者術中意外低體溫的危險因素。 方法 選擇2019年1月～2020年6月我院進行擇期外科手術的患者260例為研究對象，調查患者外科術中意外低體溫的發生率，收集患者臨床資料，運用單因素和多因素Logistic回歸分析探討患者術中發生意外低體溫的危險因素。 結果 260例患者中有46例發生外科術中意外低體溫，發生率為17.69%;單因素分析顯示，患者年齡、BMI、術前焦慮、入室體溫、手術室溫度、麻醉時間、手術時間、手術方式、術中出血量、術中補液量、術中沖洗量及術中保暖方式與發生外科術中意外低體溫明顯相關（P<0.05）;多因素Logistic回歸分析顯示，患者年齡、BMI、手術方式、手術時間、麻醉時間、術中出血量、術中補液量、術中保暖方式均為發生外科術中意外低體溫的獨立危險因素。 結論 高齡、BMI低、術前焦慮、手術和麻醉時間長、術中液體出入量大、術中保暖措施欠缺等均為發生外科術中意外低體溫的危險因素，臨床中應該引起重視，加強對患者的保溫處理，以降低低體溫發生風險。

[關鍵詞] 外科手術;意外;低體溫;危險因素

[中圖分類號] R619? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）32-0118-04

[Abstract] Objective To investigate and analyze the risk factors of accidental hypothermia in surgical patients. Methods A total of 260 patients undergoing elective surgery in our hospital from January 2019 to June 2020 were selected as the study objects. The incidence of accidental hypothermia during the surgery of patients was investigated. The patients' clinical data were collected. Single factor and multivariate Logistic regression were used to analyze the influencing factors of accidental hypothermia during surgery. Results A total of 46 of 260 patients had accidental hypothermia during surgery， with the incidence of 17.69%. Single factor analysis showed that patient age， BMI， preoperative anxiety， entrance temperature， operating room temperature， duration of anesthesia， length of operation， method of operation， intraoperative bleeding， intraoperative fluid rehydration， intraoperative irrigation， and intraoperative warmth were significantly related to accidental hypothermia during operation （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that patient age， BMI， operation method， operation time， anesthesia time， intraoperative blood loss， intraoperative fluid rehydration， and intraoperative warmth were all independent influencing factors of accidental hypothermia during surgery. Conclusion Old age， low BMI， preoperative anxiety， long operation and anesthesia time， large volume of fluids during surgery， lack of intraoperative warmth are all important factors affecting the occurrence of accidental hypothermia during surgery. Clinical attention should be paid. The insulation care of patients was strengthened to reduce the risk of hypothermia.

[Key words] Surgery; Accident; Hypothermia; Risk factors

手術治療是外科疾病患者最主要的治療方法之一，成功的手術能夠挽救患者生命、延長患者生存期限、改善患者生存質量。但手術作為重大的創傷性操作，同時也存在各種各樣的風險及較多的手術和麻醉并發癥，影響患者手術的順利進行。術中意外低體溫，也稱術中非計劃低體溫，是全身麻醉手術常見的并發癥，其指手術過程中，任何一個時間點的核心溫度<36℃。研究顯示，術中低體溫會給患者帶來各種不良后果，影響機體基礎代謝及藥物代謝，不利于患者術后麻醉恢復，且損傷患者的血小板功能，易誘發機體凝血功能障礙，導致圍手術期失血量增加，同時也會損傷患者的機體免疫功能，增加手術部位的感染發生率等，還會增加患者的蛋白質流失，減少膠原蛋白合成，從而影響術后切口的愈合[1-2]。據統計，臨床中有20%～70%的全麻手術患者會發生術中低體溫，因此如何有效預防外科術中意外低體溫的發生成為國內外學者共同關注的問題[3]。本研究對我院近期收治的全麻手術患者進行調查研究，旨在探討患者術中意外低體溫的發生情況及影響因素，為臨床提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年6月我院進行擇期外科手術的患者260例為研究對象，其中男148例，女112例;年齡18～79歲，平均（48.43±5.27）歲;普外科患者94例，心胸外科患者69例，神經外科患者57例，其他科室患者40例。本研究經我院醫學倫理委員會批準，入選患者和家屬均簽署知情同意書。本研究遵循保密原則，患者資料僅供研究所用。

納入標準：①行全身麻醉外科手術;②擇期手術;③年齡18～80歲;④術前體溫正常;⑤手術時間>1 h;⑥臨床資料完整。排除標準：①腦外傷、腦部手術、腦血管疾病、癲癇、急性腦積水等引起的中樞性高熱;②合并體溫調節異常疾病，如惡性高熱、神經安定劑綜合征等;③感染性發熱;④術前3 d內核心體溫>38℃;⑤合并鼻咽部和食管部位疾病，不能以探頭進行術中體溫監測;⑥合并耳道疾病，影響耳溫槍鼓膜測溫;⑦合并甲狀腺功能異常（甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退）;⑧術中需實施計劃性低溫;⑨采用靜脈全身麻醉;⑩臨床資料不全。

1.2 方法

參考患者病歷收集一般資料，參考手術記錄收集手術相關資料，通過監測探頭測量患者核心體溫。

1.3 觀察指標及評價標準

①本研究自行設計《患者臨床資料調查問卷》，內容包括患者性別、年齡、體質量指數（BMI）、是否合并糖尿病、術前心理狀況、入室體溫、手術室溫度、麻醉分級、麻醉時間、手術時間、手術方式、術中出血量、術中輸血量、術中輸液量、術中保暖方式。BMI依據患者填寫的身高和體重進行計算;麻醉分級參照美國麻醉醫師協會（ASA）分級標準進行分級;術前心理狀況選用焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[4]進行評估，共20個條目，采用4級評分，評分>50分顯示患者術前存在焦慮情緒。②術中意外低體溫，指患者手術過程中，任何一個時間點的核心溫度（Core body temperature CBT）<36℃。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS22.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。采用單因素方差檢驗及多因素Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 外科術中意外低體溫發生率及單因素分析

260例患者中有46例發生術中意外低體溫，發生率為17.69%;單因素分析顯示，性別、合并糖尿病、ASA分級與發生術中意外低體溫無明顯相關性（P>0.05），年齡、BMI、術前焦慮、入室體溫、手術室溫度、麻醉時間、手術時間、手術方式、術中出血量、術中補液量、術中沖洗量及術中保暖方式與發生術中意外低體溫明顯相關（P<0.05）。見表1。

2.2發生外科術中意外低體溫多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、BMI、手術方式、手術時間、麻醉時間、術中出血量、術中補液量、術中保暖方式均為發生外科術中意外低體溫的獨立危險因素。見表2。

3討論

在正常情況下，體溫調節中樞調節機體的產熱和散熱，使其處于動態平衡，從而維持體溫相對恒定。但患者在手術過程中，受自身因素、麻醉因素、手術因素等影響，可能發生意外低體溫，進而導致出血風險增加、麻醉恢復時間延長等問題，影響手術順利進行和術后恢復[5]。

本研究結果顯示，外科術中意外低體溫發生率為17.69%，導致患者發生外科術中意外低體溫的危險因素較為復雜，與以下因素有關：①患者自身因素：年齡、BMI、術前焦慮和入室體溫均與外科術中意外低體溫的發生明顯相關，其中年齡和BMI為獨立危險因素，與管恩玲等[6]的研究結果一致。高齡患者由于其機體各功能系統均有不同程度的退行性改變，且合并多種疾病，機體脂肪和肌肉較少、耐受力差、全身血液循環減慢、基礎代謝率低于青壯年患者，其交感神經對溫度變化的敏感性也較遲緩，因此體溫調節功能較弱，容易發生低體溫。骨骼肌是機體活動時產能的主要動力，而脂肪不僅能夠在機體靜止時產生能量，還是構成機體隔離層的成分，起保暖作用。而BMI較低的患者，皮下脂肪和肌肉組織相對較少，機體產生和儲備能量的能力較低，術中也容易發生低體溫現象[7-8]。此外，患者入室前體溫較高，顯示其核心溫度與外周皮膚溫度溫差較小，熱量再分布較少，因此外科術中意外低體溫的發生風險較低;而入室體溫相對較低的患者，其核心溫度和外周溫度溫差較大，熱量再分布較多，外科術中意外低體溫的發生風險較高[9]。因此，臨床中應建立對高齡及低BMI患者的綜合性保溫措施，在手術過程中運用多種方式保溫，同時在術前和術后也重視保溫，盡量減少患者的熱量散失[10]。此外，不良的心理應激狀態會導致患者血液重新分配，進而影響回心血量和全身微循環，增加外科術中意外低體溫的發生風險。醫護人員在患者術前應重視心理干預，減輕患者的心理應激[11]。②手術因素：本研究顯示，開胸開腹手術、微創手術、手術時間長、術中出血量和補液量多是導致患者發生外科術中意外低體溫的獨立危險因素。與頭顱和四肢手術相比，胸腹腔手術切口大，導致溫度較高的內臟器官較長時間且較大范圍地暴露，導致水分蒸發和熱量散失，引起外科術中意外低體溫的發生[12-13];而微創手術與傳統手術相比，雖然創傷較小，但在腔鏡手術中經常會應用壓縮、干冷的二氧化碳建立氣腹，溫度較低的二氧化碳進入胸腔腹腔時，氣體會迅速擴散，臟器組織對二氧化碳的吸收增加，導致患者耗氧量增加，體溫下降[14]。此外，手術時間長不僅會增加相關器官和切口的暴露時間，還會導致患者術中出血量的增加、胸腔腹腔沖洗液使用增多、術中補液增多，而輸入較多的液體會出現“冷稀釋”作用。研究顯示，輸入500 mL血液后，患者核心體溫會下降0.50～1.00℃，輸入1000 mL液體后患者核心體溫會下降0.25℃，輸入2000 mL液體后患者核心體溫會下降1.00～1.50℃，因此，失血過多和大量補液的患者外科術中意外低體溫的發生率明顯較高，而低體溫又會抑制患者的凝血功能，進而增加術中出血量[15-17]。因此臨床中對于手術時間長和大量補液的患者，應格外重視保溫，盡量避免不必要的皮膚暴露，對輸注和沖洗的液體進行預熱，以降低外科術中意外低體溫的發生風險[18]。③麻醉因素：本研究顯示，低體溫組患者的麻醉時間明顯長于無低體溫組患者，進一步分析顯示，麻醉時間是患者術中意外低體溫的獨立危險因素。患者在全身麻醉的過程中，大量溫度低且干燥的氣體會通過氣管插管進入患者肺內，在呼吸作用的帶動下導致患者熱量散失，此外，全身麻醉患者在麻醉藥物作用下，血流動力學會再度分布，器官代謝率降低，產熱也相應減少，患者下丘腦進入麻醉狀態，體溫調定點發生下移、體溫調節反射遲緩、外周血管擴張。因此在麻醉時間較長的情況下，患者由于體表暴露，在體導輻射和對流的影響下，體溫會逐漸下降，熱量散失，發生寒戰及外科術中意外低體溫。研究顯示，當患者麻醉時間超過3 h時，外科術中意外低體溫的發生風險會增加4倍[19]。④環境因素：本研究顯示，手術室溫度和術中保暖措施均對患者外科術中意外低體溫的發生有顯著影響，其中術中保暖方式是患者發生外科術中意外低體溫的獨立危險因素。目前醫院手術室通常為潔凈層流手術室，為使手術室消毒效果達標，需要增強手術室空氣對流，當手術室溫度低于21℃時，手術室蒸發散熱和對流散熱就會增加，因此患者在較低溫環境的手術室中，容易發生低體溫現象。李麗等[20]的研究顯示，手術室醫護人員對手術患者發生外科術中意外低體溫的認知現狀和管理現狀均處于中等水平;而陳立建等[21]的研究顯示，進行多模式保溫可有效降低患者外科術中意外低體溫的發生率，因此臨床應重視對外科術中意外低體溫這一手術并發癥的認識水平和干預能力，通過調節和控制手術室溫度、液體加溫、減少暴露，使用充氣保溫毯多多種手段保證患者核心體溫正常，減少外科術中意外低體溫的發生。

綜上所述，高齡、BMI低、術前焦慮、手術和麻醉時間長、術中液體出入量大、術中保暖措施欠缺等均是發生外科術中意外低體溫的危險因素，臨床中應引起重視，加強對患者的保溫，以降低外科術中意外低體溫的發生風險。

[參考文獻]

[1] 楊燕萍，沈梅芬.復合保溫對全髖關節置換老年患者術中低體溫的影響研究[J].護士進修雜志，2017，32（1）：78-80.

[2] 楊英，劉燕，余雷，等.圍術期體溫管理對腹腔惡性腫瘤行腹腔熱灌注化療患者的影響[J].中華現代護理雜志，2018（2）：159-161.

[3] 陳蓓，王曉軍.手術中低體溫的相關因素和護理干預研究進展[J].護士進修雜志，2016，31（11）：990-992.

[4] Zung WW.A rating instrument for anxiety disorders[J].Psychosomatics，1974，12（6）：371-379.

[5] 黃一樂，胡文娟.手術患者術中低體溫危險因素評價指標體系的構建[J].中國實用護理雜志，2016，32（35）：2727-2730.

[6] 管恩玲，孫建良，陳淑萍，等.老年患者術中低體溫的相關因素及其處置對策[J].中華老年醫學雜志，2019，38（7）：783-786.

[7] 陶金冉，翟惠虹，邢潔，等.全身麻醉下內鏡黏膜下剝離術中低體溫的影響因素分析[J].中華消化內鏡雜志，2018， 35（12）：931-933.

[8] 張倩，易杰，黃宇光.胸科手術患者術中低體溫的危險因素[J].中華麻醉學雜志，2015，35（4）：397-400.

[9] 李雪清，黃石群，鄒靖.泌尿腔鏡手術患者術中低體溫的相關因素及護理研究進展[J].護士進修雜志，2016， 31（18）：1650-1652.

[10] 熊璨，高興蓮，向御婷，等.成人手術患者術中低體溫影響因素的Meta分析[J].護理學報，2018，25（2）：48-53.

[11] 梁瑞晨，楊昌美，韓杰，等.泌尿外科腰麻微創手術患者術中低體溫發生情況及其影響因素分析[J].護理學報，2017，24（24）：5-8.

[12] 劉燕梅，李蓮英，李雪清.術中低體溫的危險因素和防護措施研究進展[J].護士進修雜志，2020，35（5）：440-443.

[13] 謝言虎，陳旭，吳運香，等.術中低體溫危險因素分析[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（9）：925-927.

[14] 方丹靈，田梅梅，鮑園園，等.加速康復外科中圍術期體溫控制的研究進展[J].護理研究，2019，33（2）：132-136.

[15] 何恒正.肝膽外科患者術后切口感染的病原學調查和危險因素分析[J].中國免疫學雜志，2018，34（10）：136-139.

[16] 曾國華，陳榮春，羅鋒，等.脊柱外科患者術后醫院感染監測及危險因素分析[J].中國消毒學雜志，2018，35（1）：78-80.

[17] 莊建文，朱熠，潘穎穎，等.外科手術部位感染危險因素分析及對策[J].中國消毒學雜志，2018，35（9）：675-676，680.

[18] 張曉紅，于文君，宗薇，等.神經外科擇期手術患者圍手術期焦慮的現況調查和危險因素分析[J].中華現代護理雜志，2019，25（28）：3611-3616.

[19] 周毅峰，楊繼平，胡進暉，等.胃腸外科手術中綜合體溫保護對手術部位感染的影響[J].醫學臨床研究，2019， 36（4）：817-819.

[20] 李麗，賈風菊，王梅新.護理人員實施術中低體溫護理干預的現狀及相關因素分析[J].中華現代護理雜志，2016，22（20）：2819-2824.

[21] 陳立建，毛煜，趙仙雅，等.多模式保溫對精準肝切除術中低體溫發生的影響[J].中華麻醉學雜志，2016，36（6）：705-707.

（收稿日期：2020-06-10）