雙心醫學模式在醫院精神心理醫療團隊的重要性

王婧婧 孫洳榆 林寒鑫 楊晨 蔡政忠

摘 要：20世紀80年代，從門診-治療-醫病為主的生物醫學模式開始轉變為多元化的生物-心理-社會的全人醫療模式，人們開始從身心醫學的角度來探討疾病發生的主客觀成因。在中國由留美第一批歸國人才的胡大一教授在1995年率先提出“雙心醫學”專題，這既是打開心臟病學的不同治療視角，也讓診間多了份人文關懷的味道。本研究旨在探索眾多登門求診的醫療案例是否真是因為生理疾病的需要而尋醫問藥？抑或者只是單純“求關心、求安慰”的心理需求，又或者因健康管理常識不足而導致金錢的浪費？研究希望在“雙心醫學”的基礎之上，從心理師陪診制的這一項創舉開始談起，深究病患求診的主要動機為何？身體不適的主訴病征是否都在發送著錯誤的信號，進而造成醫師誤診與醫藥檢衛材等資源浪費？其中，讓講求人文關懷的專業人員作為醫師與病人間的溝通橋梁，從病人心理、家庭背景、成長環境與社經地位等等，能更加全面性的開拓醫務人員換位思考視角，以便協助醫師在進行醫療決策過程更加提升全人醫療的質量和標準。

關鍵詞：雙心醫學;心理咨詢師;醫療改革﹔身心醫學;人文關懷

一、雙心醫學的歷史由來及大背景

隨著精神疾病和心血管疾病日漸普遍，心血管疾病和心理問題已成為我國最嚴重的健康問題之一，越來越多的心血管患者在患病的同時也合并有心理問題。兩者互為因果、相互影響，最終導致病情惡化的下場。而今，兩者共病的問題不僅嚴重危害患者個人健康更是為社會的救治工作帶來了困擾，因此，醫院門診精神科醫師和臨床心理師陪診的存在對于患者和醫院來說都發揮著必不可少的作用。

雙心醫學（Psycho-cardiology）又稱為心理心臟病學或行為心臟病學，是研究和處理與心臟疾病相關的情緒、社會環境及行為問題的科學。雙心醫學旨在將“精神心理因素”作為疾病防治體系中的組成部分，以防治疾病受到來自精神心理因素的干擾。其強調在門診和臨床的救治過程中，關注病患軀體疾病也關注患者的精神心理狀態以及主觀感受，倡導身心健康，使患者實現身體和心理的完全康復。

雙心醫學是關于心理因素的障礙和疾病治療之間的關系的現代認識。19世紀中期以來冠心病開始被引入身心疾病的領域，1969年Stewart Wolf在他的演講“心肌梗死和猝死中的心理力量”中描述了“消極情緒”對心臟病患者的影響;Helen Flanders Dunbar作為心身醫學的鼻祖，描述冠心病作為身心疾病的特征。20世紀大量研究進一步發現包括憤怒、敵意社會隔離、焦慮和抑郁促進心血管疾病發展并影響預后結果。1980年美國心身醫學研究所將心身疾病定義為“由環境心理應激引起和加重軀體病變的疾病”。其中明確原發性高血壓、冠心病、冠狀動脈痙攣、神經源性心絞痛、陣發性心動過速、原發性心動過緩、功能性期前收縮和心臟神經癥等心血管疾病與精神心理因素相關，即目前所指的雙心疾病范疇。1998年，來自世界各地的38位專家召開了心理-心臟病學現狀及共識會議，規范了心理-心臟病學的概念、研究手段及干預治療。此后，歐美對心理-心臟病治療干預進行評估，促進了雙心醫學的快速發展。

首都醫科大學附屬朝陽醫院心臟中心主任胡大一教授提出的“雙心醫學”概念并將其引入中國。2011年，中國醫師協會全科醫師分會“雙心醫學”學科組在北京成立，專注與研究雙心疾病。2013年，中華國際醫學交流基金會“雙心”專項基金暨衛計委“健康-從心臟到心理”項目在北京啟動。2014年，廣州南方心血管會議提出雙心醫學必將發展成為正規的一個臨床亞專科。上述發展也使我國醫療工作者極大的樹立關注患者精神心理健康的意識，在診治患者的軀體病變的基礎上，關注他們的精神心理狀態，逐步開展軀體、行為、心理并重的規范化診療模式。在醫院門診以及臨床診斷上，病患的痛感以及難受程度是復雜且難以測量的。而在臨床診治中，基于病患心理因素或者心理疾病產生的不明痛感往往給醫師造成救治困難，成為了誤診誤治的背后真兇。與此同時，這樣的失誤也伴隨著醫療資源浪費的產生，甚至耽誤了其他患者的最佳救治時間。基于此，醫院設有門診精神科醫師和臨床心理陪診師在現代醫學中起著重要作用。

二、雙心醫學的創新結合模式

雙心疾病是指由于心臟和心理，二者相互影響后產生的身心疾病，并且二者相互伴發，致使疾病的發展。雙心醫學指強調關注患者心血管疾病的同時，關注患者的精神心理問題。在疾病治療過程中，重視臨床心理師和門診精神科醫師陪診，減少醫療錯誤判斷、增加疾病治愈概率。

中醫對于雙心醫學早在1984年就成立第一個心身醫學協作研究組，第一個協作題目是A型性格與冠心病發病的相關性研究，可見冠心病合并心理疾病的概率相當大。胡大一教授對2005年1～2月于北京心血管科就診的3260例病人進行量表調查，焦慮發生率為42.5%，抑郁發生率為7.1%，在心血管科最常見的冠心和高血壓人群中，抑郁發生率分別為9.2%和4.9%，焦慮發生率分別為45.8%和47.2%。從綜合醫院的心身科會診統計來看，心內科醫師求助于心身科醫師為患者會診的次數僅次于腦內科。中醫治療雙心疾病有其獨到之處，而且符合簡便、廉效的治療原則，副作用小。臨床來就診的有心臟疾患合并抑郁焦慮的患者，大部分經心內科治療而不適感仍然存在，但通過心理疏導，可以減輕患者不必要的擔心，單純服用中藥，或在西藥的基礎上以中藥輔助治療，效果令人滿意。如普通的選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRI）類藥物起效一般在2周以上，服用中藥能夠更快地緩解患者軀體不適感，從而更好地緩解病患的病情。

像慢性心力衰竭是常見的心血管疾病之一，是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損的疾病，嚴重危害生命健康。心力衰竭（HF）是一個全球性的健康問題，全球患病率估計約2600萬，是疾病的發病率和病死率中一個主要原因，其發病率和患病率隨著年齡的增長而急劇上升，5年生存率僅為35%。抑郁影響了全世界大約3億5000萬人，目前抑郁是全球殘疾人口的最大貢獻者，也是全球疾病負擔的主要因素，約50%的抑郁患者表現出自殺意念或想法，并且約10%抑郁患者自殺。抑郁是心力衰竭患者的常見并發癥，有研究表明抑郁增加心力衰竭患者不良預后，包括住院的風險增加、醫療費用增加、功能下降和死亡;研究表明慢性心力衰竭與抑郁之間存在惡性循環。抑郁其不同的病理生理和行為的影響，往往加劇現有的心力衰竭癥狀和其臨床結果。另一方面，心力衰竭是一種慢性病，病程遷延，多發不需要的軀體癥狀和整體生活質量差常導致患者出現抑郁癥狀。因而心力衰竭患者抑郁的早期識別是至關重要的，這也證明當我們關注患者疾病本身時，應該進行精神科方面的檢查，從而更好地增加疾病治愈的可能性。

雙心醫學的照護模式，有助于改善患者的抑郁情緒，減少疾病的并發性。雙心醫學護理模式對高血壓/冠心病并心理障礙患者住院效果也有緩解的影響。廣州市紅十字會醫院心血管醫學部選取本院2013年1月至2014年12月收治的高血壓或冠心病合并有心理障礙患者共148例，隨機將2013年的74例患者作為對照組，2014年的患者74例作為觀察組，對照組患者予以常規的內科護理，觀察組患者采用雙心醫學模式的護理干預，比較兩組患者的住院效果，并對其影響進行分析。結果觀察組高血壓患者平均住院天數縮短1.12d，冠心病患者平均住院天數縮短1.4d;患者總體滿意度提高1.6%，對護士的滿意度提高2.1%;患者日常生活活動能力（ADL）得分高出9.06分。觀察組效果明顯高于對照組（P〈0.05），差異有統計意義（P〈0.05）。結論采用雙心醫學模式對高血壓或冠心病合并有心理障礙患者進行的護理干預，配合醫療在臨床治療中的“身心同治”也同樣收到滿意的效果。

三、中醫情志治療與雙心醫學模式

研究雙心醫學的第一階段，旨在研究雙心疾病。目前，我國心血管疾病患病率，病死率處于上升階段。同時，心理障礙也在逐年增高，社會發展迅速，為了在競爭越發激烈下生存，人們生活的節奏越來越快，使得更多人長期處于焦慮，抑郁，壓力大等狀態下。而心理障礙與心血管疾病互相影響，兩者的共病問題已成為嚴重的健康問題。雙心疾病狹義上是指心理障礙而影響心血管疾病并存;泛義上還包括以心血管疾病癥狀為主要表現的單純性心理障礙。國內有研究對2180例原發性高血壓病患者心理障礙患病率為49.45%，其中焦慮癥患病率為45.09%，抑郁癥患病率為6.33%，焦慮抑郁共患率為1.97%。再者，國內外研究明確焦慮、抑郁是冠心病的獨立危險因素。而傳統的“哪痛醫哪”方式已經不能完全適用，伴有心理障礙而影響患病的患者常常更難遵從醫囑，改正不良嗜好，從而導致病情惡化、病情久久不見好轉，或是病情復發等狀況。除了常見的心血管疾病與心理障礙共病，

第二階段旨在研究雙心醫學的發展前景，雙心醫學遵循生物-心理-社會醫學模式，強調綜合治療，對患者進行多層次、多角度的治療干預。雙心疾病的治療原則是必須在治療患者器質性心臟病變基礎上，治療患者的精神心理障礙，即同步雙心治療。但是，由于我國目前的衛生服務狀況差強人意，加上心理治療效果具有長期性和隱匿性，通常很難看到效果。人們對于心理服務的不了解，導致抵觸心理治療。因此，雙心治療更容易在社區實施。一方面，醫生可以建立病歷檔案，有更多的精力和時間和患者溝通，隨訪，幫助患者改掉不良生活習慣，提高生活質量;患者在過程中會得到更多的關心，與醫師的關系親近，從而更加信任醫師，愿意配合治療，減少“不敢說、不想說”的抵觸心理治療情緒，提高治療的效率，是個良性的循環。從根本上來說，還是需要向群眾雙心疾病與雙心治療的醫學知識，加強心理衛生培訓，醫院也需要設置心理陪診師，使得各個科室更好得協作。另外，雙心醫學已經不僅僅是心血管疾病伴有心理障礙，越來越多的疾病也需要心理治療，所謂“心病難醫”。我們常常會發現越擔心生病產生的焦慮和抑郁，更加會增大生病的機會，所以患者的情緒往往會影響病情變化。

最后，“雙心醫學”模式采用個體化中西醫互補、臨床與心理并重的綜合治療模式。這是由于每個病人基礎疾病輕重不一，焦慮或抑郁程度不同，以及語言溝通能力的差異，對同一種治療方法反應也不一定一致，所以需要個體化對待。根據病人情況，以心理輔導為主，減輕病人負擔;或以非藥物為主，改善不良習慣;或以中藥治療為主，以西藥為輔，以達到取長補短、優勢互補的目的。

四、“雙心醫學”在現代醫學中發展的必然趨勢和重要性

由胡大一教授提出雙心醫學的論點之后，旨在探索眾多登門求診的醫療案例是否真是因為生理疾病的需要而尋醫問診？抑或者只是單純“求關心、求安慰”的心理需求，又或者因健康管理常識不足而導致金錢的浪費？其重點不僅只在心臟或心血管疾病科，而是患者因精神心理的壓力導致生理疾病，因此，精神科醫師、臨床心理師陪診對于臨床醫學方面的重要意義在本文尤其凸顯。針對慢性心力衰竭這一案例，在這領域有研究成果的同時存在相對問題，在于對患者抑郁心理的評估與處理方面上，醫師的意識不夠重視，主要欠缺或忽視心理類門診診療。其另一方面在于患者長期處在高壓力工作環境下，經常罹患精神疾病而不自知，并無相對的憂患意識或重視，忽視其心理障礙，加上看精神科有著社會污名化等標簽往往也讓患者出現抵觸就醫，使得心理治療難度增加。不論是從患者角度還是醫師角度來說，究其主要原因源于對“雙心醫學”這一概念存在普及面不夠廣，內容研究不夠深，探究時間不夠長。在未來雙心醫學領域方面，心理治療師在不同診室陪診制貫徹落實，做到真正的“人文主義關懷”還需要進一步努力和探索。除此之外，面對心血管疾病或者慢性病的診療與抑郁相互影響的機制，這一方面還需更加密切關注，從而進一步探索雙心醫學，拓展雙心醫學研究方向，普及更為廣泛的醫學基礎知識，在患者和醫師兩個主體上都能很好的在雙心醫學這一領域引起關注與重視，從而減少社會性心理疾病和精神壓力問題，進一步緩解醫患關系緊張。

本研究從中西醫結合方向上對雙心醫學有不同的探討，中西醫結合指在傳統中醫中藥與西醫西藥的知識與方法結合。針對心血管疾病來說，可以從中醫中藥上對病情進行緩解與有效控制，配合心理診療師的心理治療，兩者相互配合的情況下，對患者病情緩解方法達到一定融合，兩者有機配合，互相補充，從而達到一定的效果。中醫理論側重指導治療，或西醫理論側重指導治療，或兩者結合后形成的新理論指導治療，此類方法不僅僅只適用于心血管疾病與心理診療，在雙心醫學的不同疾病診療中也可采用此類方法來進行創新與實踐，從而進一步推動雙心醫學研究領域的探索與發展。在此過程中，注重兩者之間的配合，根據具體疾病情況進行調整配合，使得配合效果發揮至最大化，從而緩解病情直至疾病治愈。兩者相互融合采取的方式方法也可以不一，根據具體情況改變其具體方向與治療手段。例如對于一些患者可通過適當運動來調節疾病問題，在一方面適當運動舒緩心理壓抑、抑郁情緒，調節心理緊張感，另一方面適當運動強身健體，有利于治愈疾病，減少疾病疼痛感，以此達到精神緩解作用。醫學領域的診治方向也還需不斷開發與創新，胡大一教授提出“雙心醫學”對醫學診治領域來說，創新以往中國傳統治療方法，在時代變換過程中不斷創新，并加以應用于現代科學的診療方法。

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作者簡介：

王婧婧（2001.08）女，漢族，籍貫：安徽穎上，本科，郵寄地址：福建省莆田市荔城區西天尾鎮渭陽村莆田學院新校區，電話：15360175526

孫洳榆（2000.01）女，漢族，籍貫：福建泉州，本科，

林寒鑫， 女，1999.02，漢族，籍貫：福建莆田，本科

楊晨，女，2000.09，漢族，籍貫：福建漳州，本科，

蔡政忠，男，1975.04，漢族，籍貫：福建漳州，博士副教授，

（莆田學院管理學院 福建 莆田351100）