米非司酮聯合超聲引導下孕囊內注射甲氨蝶呤及清宮術治療子宮瘢痕妊娠的臨床觀察

蔣艷華 黃汝笑 馮科壬 岑振考

【摘要】 目的：觀察米非司酮聯合超聲引導下孕囊內注射甲氨蝶呤及清宮術治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果。方法：選取2018年1月-2019年5月本院收治的子宮瘢痕妊娠患者60例作為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組與研究組，各30例。對照組口服米非司酮+肌肉注射甲氨蝶呤聯合超聲引導下行清宮術治療，研究組口服米非司酮+超聲引導下甲氨蝶呤妊娠囊內注射+超聲引導下行清宮術治療，比較兩組距清宮術時間、清宮術中出血量、術后陰道流血時間、術后β-hCG情況、轉經時間、住院時間、住院費用以及不良反應發生率。結果：研究組距清宮術時間、術后陰道流血時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組清宮術中出血量明顯少于對照組（P<0.05）;研究組血β-hCG的下降率明顯高于對照組（P<0.05）;研究組血β-hCG轉陰時間明顯短于對照組（P<0.05）;研究組轉經時間與住院時間均短于對照組（P<0.05）;研究組住院費用低于對照組（P<0.05）;研究組不良反應發生率為10.00%，低于對照組的26.67%，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論：米非司酮聯合超聲引導下孕囊內注射甲氨蝶呤及清宮術治療子宮瘢痕妊娠效果顯著，能明顯縮短手術、轉經及住院時間，減少出血量，較快恢復術后β-hCG水平，同時不良反應發生率較低。

【關鍵詞】 米非司酮 甲氨蝶呤 清宮術 超聲引導 子宮瘢痕妊娠

Clinical Observation of Mifepristone Combined with Ultrasound-guided Injection of Methotrexate into Pregnant Sac and Uterine Curettage for Treatment Cesarean Scar Pregnancy/JIANG Yanhua， HUANG Ruxiao， FENG Keren， CEN Zhenkao. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： 0-028

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of Mifepristone combined with ultrasound-guided injection of Methotrexate into the pregnant sac and uterine curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy. Method： A total of 60 patients with cesarean scar pregnancy admitted to our hospital from January 2018 to May 2019 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into the control group and the research group， 30 cases in each group. The control group received oral Mifepristone + intramuscular Methotrexate combined with ultrasound-guided uterine evacuation， the research group received oral Mifepristone + ultrasound-guided Methotrexate intra-capsular injection + ultrasound-guided uterine evacuation， the time between uterine curettage， blood loss during uterine cervix operation， postoperative vaginal bleeding time， postoperative β-hCG status， menstrual transition time， length of hospital stay， hospitalization cost and incidence of adverse reactions of two groups were compared. Result： The time between uterine curettage and the postoperative vaginal bleeding time in the research group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The amount of bleeding in the research group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The decrease rate of blood β-hCG in the research group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The blood β-hCG conversion time in the research group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）. The menstrual transition time and hospitalization time of the research group were shorter than those of the control group （P<0.05）. The hospitalization cost of the research group was lower than that of the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the research group was 10.00%， which was lower than 26.67% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Mifepristone combined with ultrasound-guided injection of Methotrexate into the pregnant sac and uterine curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy has a significant effect， which can significantly shorten the time of operation， menstrual transition and hospitalization， reduce the amount of blood loss， and rapidly recover the level of β-hCG after surgery， while the incidence of adverse reactions is low.

[Key words] Mifepristone Methotrexate Uterine curettage Ultrasound-guided Cesarean scar pregnancy

First-authors address： Dongguan Dongkeng Hospital， Dongguan 523450， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.007

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）又被稱為剖宮產瘢痕妊娠，屬于少見的異位妊娠的一種特殊類型[1-2]。子宮瘢痕妊娠一旦確診，卻未得到及時且有效的治療，則可能會造成子宮破裂及周圍器官的損傷[3-4]，還會造成難以控制的大出血或面臨切除子宮的情況，甚至危及生命。目前臨床上治療子宮瘢痕妊娠的方案較多，包括清宮術、藥物治療、藥物聯合清宮術等多手段治療[5-7]，會依據患者癥狀及參考病情進行不同的方案選擇。本研究采用口服米非司酮聯合超聲引導下孕囊內注射甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）及清宮術治療子宮瘢痕妊娠，與米非司酮聯合超聲引導下肌肉注射甲氨蝶呤及清宮術治療進行對比研究，觀察其臨床療效，從而為臨床對治療子宮瘢痕妊娠的相關救治提供相關參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年5月本院收治的子宮瘢痕妊娠患者60例作為研究對象。納入標準：符合子宮瘢痕妊娠診斷標準[8];一次及以上剖宮產史，且為子宮下段橫切口式剖宮產術;尿液妊娠試驗呈陽性;血清人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平檢測為上升;入院前無相關藥物或手術治療情況;未合并內外科相關功能器臟疾病;相關血尿常規、肝腎功能及胸片等檢查結果均正常;通過術后病理分析提示為絨毛組織。排除標準：相關病歷資料信息不完善;合并血液與免疫系統疾病;合并惡性腫瘤;合并精神與意識障礙;對本研究所用相關藥物過敏。采用隨機數字表法將其分為對照組與研究組，每組30例。所有納入者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，均符合本院倫理學原則并審批通過。

1.2 方法 患者入院后詳細詢問其現病史、既往史及藥物過敏史等;進一步完善相關輔助檢查，如血尿常規、白帶常規、凝血功能、肝腎功能、輸血前檢查、心電圖以及胸片等，以排除相關禁忌證。對照組口服米非司酮（生產廠家：廣州朗圣藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20113480，規格：25 mg） 25 mg，2次/d;另外分別于第1、3、5天給予患者肌肉注射甲氨蝶呤（生產廠家：上海信宜藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H31020644，規格：5 mg）50 mg，1次/d。觀察組首先在超聲引導下，利用22G 200 mm PTC針刺入妊娠囊，盡可能抽凈羊水，然后注入甲氨蝶呤（50 mg）;若未見明顯妊娠囊，則選擇在血流最豐富地方注射甲氨蝶呤（50 mg），術后口服米非司酮（25 mg），2次/d。同時兩組均每間隔3 d復查陰道B超及血β-hCG水平，當陰道B超示妊娠囊包塊縮小30%或者血β-hCG水平下降20%時，則采取行B超引導下清宮術。清宮術方法：在陰道或腹部B超引導下，將負壓控制在300～400 mm Hg，使用吸管吸引著床于子宮下段的妊娠物，當感覺有物體被吸出時，則適當減壓后轉動吸管，將吸管槽背向子宮瘢痕處之后抽出吸管。

1.3 觀察指標 觀察兩組圍術期指標（距清宮術時間、清宮術中出血量、術后陰道流血時間）、術后β-hCG情況（血β-hCG下降率、血β-hCG轉陰時間）、轉經時間、住院時間、住院費用以及不良反應發生情況（胃腸道、肝功能、輕度骨髓抑制）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡20～35歲，平均（25.42±2.85）歲;平均孕次（2.54±0.28）次;平均孕周（6.87±0.88）周;剖宮產史：1次20例，2次10例。研究組年齡20～36歲，平均（26.12±2.79）歲;平均孕次（2.42±0.26）次;平均孕周（6.91±0.10）周;剖宮產史：1次22例，2次8例。兩組年齡、孕次、孕周、剖宮產史等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術期指標比較 研究組距清宮術時間、術后陰道流血時間均短于對照組，同時清宮術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術后β-hCG情況比較 研究組血β-hCG下降率明顯高于對照組，血β-hCG轉陰時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組轉經時間、住院時間及住院費用比較 研究組轉經時間、住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組不良反應發生情況比較 研究組不良反應發生率為10.00%，低于對照組的26.67%，但差異無統計學意義（字2=0.317，P>0.05），見表4。

3 討論

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是異位妊娠的一種特殊類型，指有剖宮產手術史的女性再次妊娠時，胚胎著床于手術瘢痕部位的子宮肌層內，同時向瘢痕組織生長，屬于剖宮產后遠期的嚴重并發癥[8-10]。由于子宮瘢痕處的肌肉組織較薄弱，隨著孕囊逐漸發育增大，很容易引起患者陰道流血，甚至造成子宮破裂，對患者生命安全造成傷害，因此通常確診后應盡快接受有效治療[11-12]。

目前針對該病的發病機制尚無定論，針對臨床的治療方案比較多樣化，通常采取的治療手段包括清宮術、藥物保守治療和多手段聯合治療等，總體治療原則應是及時終止妊娠，盡可能保留患者的生育功能，同時預防大出血和子宮破裂等相關并發癥[13-14]。由于單純的藥物治療，能針對的治療對象范圍較窄，通常只針對胚胎活性較差的妊娠患者使用效果才較明顯，大部分情況下主要還是以手術治療的手段為主[15]。而清宮術是目前臨床應用最為廣泛的手術方式，但單一的清宮術也較容易引發患者大出血等并發癥的發生;臨床為了提高孕囊的清除效果，同時也降低相關并發癥的發生風險，通常會在患者行清宮術前給予甲氨蝶呤注射等輔助治療方式。甲氨蝶呤是一種常見的拮抗葉酸類藥物，其藥效機制主要是通過對細胞中的二氫葉酸型還原酶的活性抑制作用，實現對細胞內各類核苷酸合成的抑制功效，從而加速體內滋養細胞的凋亡，阻礙其蛋白質與DNA合成，破壞其絨毛結構，從而達到導致胚胎組織壞死脫落的目的，使絨毛出現變性壞死，通過與清宮術的配合治療，能提高血β-hCG下降率，并且可縮短血β-hCG轉陰時間，達到治療效果[16-18]。

隨著近年來超聲介入技術的不斷發展，陰道超聲引導下行局部注射甲氨蝶呤被越來越多地用于子宮瘢痕妊娠的臨床治療，最主要的一點就是能直接將甲氨蝶呤注入病灶內，從而提高了局部藥物的濃度，使治療效果更理想。本研究采用口服米非司酮聯合超聲引導下孕囊內注射甲氨蝶呤及清宮術治療手段與常規肌肉注射甲氨蝶呤進行對比研究，以體現超聲引導下孕囊內注射甲氨蝶呤及清宮術治療的優勢。米非司酮亦是子宮瘢痕妊娠的常用藥，它屬于一種黃體酮拮抗劑，能夠起到阻斷黃體酮受體的相關生物學作用，以誘導蛻膜組織形成變性及壞死，同樣起到了抑制體內滋養層細胞的增殖和分化的目的。通過甲氨蝶呤和米非司酮的聯合使用，借助相互協同作用，能顯著增強對體內滋養層細胞DNA的合成及其增殖和分化的抑制作用，同時降低絨毛膜滋養層細胞的生物學活性，實現血清β-hCG水平的快速下降[19-22]。

本研究結果顯示，研究組血β-hCG下降率明顯高于對照組，血β-hCG轉陰時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表明行孕囊內注射甲氨蝶呤和清宮術的聯合治療能顯著優化β-hCG水平指標，明顯起到緩解病情的作用。另外研究結果還顯示，米非司酮聯合超聲引導下孕囊內注射甲氨蝶呤及清宮術治療能明顯縮短距清宮術時間、術后陰道流血時間、轉經時間和住院時間，明顯減少清宮術中出血量，差異均有統計學意義（P<0.05），這主要體現為孕囊內注射甲氨蝶呤較肌肉注射能明顯提高孕囊甲氨蝶呤濃度，實現靶點精確，使藥效能及時發揮作用，加快了胚胎滅活。研究組不良反應發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。表明口服米非司酮聯合超聲引導下孕囊內注射甲氨蝶呤及清宮術治療具有更高的安全性。同時研究組住院費用低于對照組（P<0.05），且就治療效果而言，本研究可作為臨床治療子宮瘢痕妊娠的有利參考。

綜上所述，米非司酮聯合超聲引導下孕囊內注射甲氨蝶呤及清宮術治療子宮瘢痕妊娠臨床效果顯著，能明顯縮短手術、轉經及住院時間，減少出血量，較快恢復術后β-hCG水平至正常，同時不良反應發生率較低，具有更高的安全性，且治療費用較為低廉，值得臨床借鑒與推廣應用。

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（收稿日期：2019-07-22） （本文編輯：程旭然）