手術(shù)患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策研究進(jìn)展

郭香玲

[摘要]手術(shù)壓瘡又被稱為“壓力性潰瘍”，主要是由于術(shù)中無(wú)法移動(dòng)患者體位，局部組織壓力不能及時(shí)緩解而導(dǎo)致血液循環(huán)障礙、組織缺氧、缺血等，進(jìn)而出現(xiàn)軟組織壞死、潰爛，在老年手術(shù)患者中極為常見(jiàn)。手術(shù)壓瘡明顯加重了患者心理以及生理不適感，具體表現(xiàn)為焦慮、擔(dān)憂、惶恐以及嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)等，極易引發(fā)各種術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)壓瘡影響了機(jī)體康復(fù)，降低了手術(shù)效果，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了住院成本以及護(hù)理難度，現(xiàn)已引起臨床高度重視。本文主要針對(duì)手術(shù)壓瘡的危險(xiǎn)因素以及護(hù)理措施展開(kāi)綜述。

[關(guān)鍵詞]手術(shù);壓瘡;危險(xiǎn)因素;護(hù)理措施

[中圖分類號(hào)]R473.71? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A? ? ? ? ? [文章編號(hào)]1674-4721（2020）4（a）-0036-04

[Abstract] Surgical pressure ulcers is also called "pressure sore"， mainly due to the inability to move the patient′s position during operation， local tissue pressure can not be relieved in time， resulting in blood circulation disorder， tissue hypoxia， ischemia， etc.， and then soft tissue necrosis， festering is extremely common in elderly patients with surgery. Surgical pressure ulcers significantly aggravate the patient′s psychological and physical discomfort， which is manifested as anxiety， worry， fear and severe stress response， which can easily lead to various postoperative complications. Surgical pressure ulcers affect the body′s rehabilitation， reduce the surgical effect， prolong the hospitalization time， increase the cost of hospitalization and the difficulty of nursing， and have now attracted the attention of the clinic. This article focuses on the risk factors of surgical pressure ulcers and nursing measures.

[Key words] Surgery; Pressure ulcers; Risk factors; Nursing measures

據(jù)調(diào)查顯示，目前，我國(guó)院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率高達(dá)13%，其中將近23%的壓瘡與手術(shù)有著極為密切的聯(lián)系[1]。過(guò)去臨床認(rèn)為壓瘡主要是由于患者長(zhǎng)期臥床所致，但隨著臨床對(duì)壓瘡的不斷深入研究發(fā)現(xiàn)，壓瘡是由剪切力以及壓力共同作用所致。據(jù)國(guó)外報(bào)道[2]，手術(shù)患者是壓瘡的好發(fā)人群，一般老年人術(shù)中發(fā)生壓瘡的概率明顯高于正常人。手術(shù)壓瘡一般發(fā)生在術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)，一般以術(shù)后1～3 d最為多見(jiàn)，大部分患者在術(shù)后1～2 d會(huì)出現(xiàn)紅斑等癥狀，隨著病情的發(fā)展，紅斑會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橛侔撸軌翰课怀霈F(xiàn)皮膚剝脫以及水泡等癥狀，明顯加重了患者心理以及生理負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，增加了住院成本，現(xiàn)已受到臨床高度重視與關(guān)注[3]。本文總結(jié)近兩年臨床手術(shù)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素以及預(yù)防護(hù)理對(duì)策，旨在更好地指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1壓瘡的發(fā)生機(jī)制

1.1力學(xué)因素

摩擦力、剪切力以及壓力等均是引發(fā)壓瘡的力學(xué)因素，手術(shù)過(guò)程中形成壓瘡的最主要力學(xué)因素為垂直壓力。術(shù)中患者體位固定，或者移動(dòng)患者方法不當(dāng)，往往會(huì)導(dǎo)致患者身體與軟墊、床單以及手術(shù)床等出現(xiàn)摩擦力、剪切力，造成局部皮膚深部組織、角質(zhì)層損傷[4]。臨床有研究表明：受到93 kPa的壓力2 h以上，組織極易發(fā)生壓瘡[5]。

1.2皮膚抵抗力改變

術(shù)中部分患者會(huì)出現(xiàn)出汗等癥狀，或者被沖洗液、體液以及血液等各種液體浸漬，局部皮膚抵抗力明顯降低，pH值改變，皮膚出現(xiàn)潮濕現(xiàn)象，導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層的屏障作用明顯減弱，皮膚在潮濕環(huán)境下會(huì)喪失保護(hù)性油脂，增加皮膚摩擦以及受壓概率[6]。

1.3再灌注損傷

手術(shù)完成后，在缺氧以及缺血狀態(tài)下，受壓部位在短期內(nèi)快速充血，局部血容量增加，組織極易發(fā)生再灌注損傷，這種損傷會(huì)釋放出大量的自由基，是引發(fā)壓瘡的重要因素之一[7]。

2手術(shù)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.1患者因素

2.1.1年齡? 年齡越大，術(shù)中發(fā)生壓瘡的概率就越高。年齡在70歲以上的老年人群，被臨床認(rèn)為是手術(shù)壓瘡的高發(fā)人群[8]。主要是由于老年人皮膚松弛，彈性明顯降低，皮下組織變薄、萎縮，易損傷明顯增加，再生能力減弱，發(fā)生壓瘡的概率明顯高于正常手術(shù)患者。

2.1.2體重? 體重也是引發(fā)手術(shù)壓瘡的重要原因之一，一般體型瘦弱者比體型肥胖者更容易發(fā)生壓瘡。主要是由于體型瘦弱者，一般體重在76 kg以下的患者，無(wú)皮下脂肪組織保護(hù)，更容易發(fā)生壓瘡[9]。但是對(duì)于體型過(guò)度肥胖者，在垂直作用力的影響下分，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)性也明顯升高。在馬躍等[10]的研究中，578例患者手術(shù)壓瘡的發(fā)生率高達(dá)9.34%。多因素Logistic分析，年齡、體重等均為手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此臨床對(duì)于體型過(guò)度瘦弱以及過(guò)度肥胖的患者應(yīng)高度警惕壓瘡的發(fā)生。

2.1.3疾病? 血流閉塞加快、反應(yīng)性充血延遲以及氧供減少等均會(huì)增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床有研究表明，發(fā)熱、脊椎損傷、惡性腫瘤、糖尿病、腎功能衰竭、心血管疾病、癱瘓、低蛋白血癥、血容量不足、貧血等均是壓瘡的高發(fā)人群[11]。

2.1.4心理因素? 精神、心理因素也與壓瘡的發(fā)生有著極為密切的聯(lián)系，情緒打擊、焦慮恐懼、神經(jīng)壓抑等均會(huì)導(dǎo)致淋巴管阻塞，產(chǎn)生大量的無(wú)氧代謝產(chǎn)物，損傷組織，增加壓瘡發(fā)生率[12]。

2.2手術(shù)

2.2.1麻醉? 術(shù)中使用麻醉藥物，會(huì)導(dǎo)致患者肌肉松弛，動(dòng)脈血壓降低，生理反應(yīng)明顯減弱，在受壓部位失去正常的血液循環(huán)情況下，血管、神經(jīng)以及組織等承受的牽拉力以及張力均超出了正常的代償期程度，會(huì)出現(xiàn)組織壞死、缺血等癥狀[13]。

2.2.2手術(shù)? 手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與壓瘡發(fā)生的概率呈正相關(guān)性。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者受壓部位表皮溫度就越低，壓瘡發(fā)生率就越高。臨床有研究表明，手術(shù)時(shí)間在4 h以上的患者，術(shù)后壓瘡發(fā)生率高達(dá)21%，一般手術(shù)時(shí)間每增加30 min，壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加33%[14]。楊華俊等[15]研究中，290例患者壓瘡發(fā)生率高達(dá)29.66%，手術(shù)時(shí)間≥2.5 h，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯升高，Logistic多因素分析，手術(shù)時(shí)間與壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3手術(shù)體位? 壓瘡的發(fā)生部位與手術(shù)體位也存在一定聯(lián)系。一般側(cè)臥位發(fā)生壓瘡的概率明顯高于平臥位。平臥位壓瘡的好發(fā)部位是足跟以及骶部，側(cè)臥位壓瘡的好發(fā)部位是頦部以及胸部，截石位壓瘡的還發(fā)部位是骶尾部[16]。

2.2.4手術(shù)室溫度? 手術(shù)室溫度過(guò)低，會(huì)導(dǎo)致患者外周血液循環(huán)不良，減少受壓部位的血供;體溫過(guò)高，又會(huì)增加機(jī)體代謝率以及組織耗氧量，也會(huì)增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。

2.2.5使用手術(shù)支具? 術(shù)中如果手術(shù)支具硬度較高、約束帶過(guò)緊或者體位擺放不當(dāng)均會(huì)導(dǎo)致局部皮膚出現(xiàn)缺氧、缺血等癥狀，增加壓瘡發(fā)生率。

3手術(shù)壓瘡護(hù)理對(duì)策

3.1心理護(hù)理

術(shù)前1 d，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)到病房對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，詳細(xì)了解患者心理狀態(tài)，對(duì)于存在焦慮、抑郁等不良情緒的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)與健康教育，通過(guò)健康手冊(cè)、文字、海報(bào)、視頻等形式向患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)自身疾病以及手術(shù)知識(shí)的認(rèn)知度，促使其正確的看待自身疾病，保持樂(lè)觀、積極的心態(tài)[18]。

3.2術(shù)前評(píng)估

術(shù)前，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)采用壓瘡評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括全身有無(wú)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)體位、體型、營(yíng)養(yǎng)狀況、剪切力、摩擦力、移動(dòng)力、適應(yīng)力、潮濕、感覺(jué)等。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，且術(shù)中高度警惕。李溫霞等[19]研究中，預(yù)警組60例患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)護(hù)理，對(duì)照組60例患者進(jìn)行紙質(zhì)評(píng)估表壓瘡護(hù)理，預(yù)警組術(shù)后壓瘡發(fā)生率（3.0%）低于對(duì)照組（25.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示術(shù)前采用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)評(píng)估并實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，可有效降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。

3.3體位安置

術(shù)中協(xié)助患者采取舒適、正確的體位，確保患者循環(huán)以及呼吸功能良好，避免推、拉、拖等動(dòng)作，合理控制約束帶的松緊度，必要時(shí)加襯墊。在手術(shù)情況允許的前提下，每隔2 h協(xié)助患者更換1次體位，例如手術(shù)床左右傾斜5°～10°，適當(dāng)降低或抬高手術(shù)床背板，以分散由于手術(shù)體位帶來(lái)的重力，減輕接觸面的壓力，最大限度預(yù)防壓瘡發(fā)生。在孫萬(wàn)瑤等[20]的研究中，對(duì)觀察組實(shí)施優(yōu)化術(shù)中體位護(hù)理，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)體位護(hù)理，觀察組的壓瘡發(fā)生率（2.3%）低于對(duì)照組（11.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示優(yōu)化手術(shù)患者術(shù)中體位護(hù)理，可有效預(yù)防壓瘡發(fā)生。

3.4選擇合適的體位墊

結(jié)合預(yù)估手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)性質(zhì)等選擇最佳的術(shù)體位墊，目前臨床常用的體位墊有膠凍墊、泡沫墊以及海綿墊等，可根據(jù)患者具體情況選擇，最大限度減少由于手術(shù)帶來(lái)的剪切力或壓力，達(dá)到預(yù)防壓瘡的作用和目的。在譚靜等[21]研究中，試驗(yàn)組予以高分子凝膠體位墊，對(duì)照組予以傳統(tǒng)軟枕體位墊，試驗(yàn)組的壓瘡發(fā)生率（0.00%）低于對(duì)照組（12.24%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示對(duì)于手術(shù)患者術(shù)中合理使用體位墊，可有效預(yù)防壓瘡發(fā)生。

3.5受壓部位貼壓瘡貼

對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，在重點(diǎn)受壓的部位應(yīng)貼壓瘡貼，例如康慧爾以及多愛(ài)膚等，也可使用液體敷料，例如賽膚潤(rùn)等，改善皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況以及微循環(huán)，起到增強(qiáng)皮膚抵抗力的作用[22]。

3.6保持皮膚干燥

術(shù)中保持受壓部位皮膚清潔、干燥，避免潮濕，可有效降低壓瘡發(fā)生率。術(shù)中手術(shù)室濕度、溫度應(yīng)控制適宜，一般在50%～60%，溫度一般在22～26℃，如果溫度過(guò)高，會(huì)導(dǎo)致患者出汗，濕度過(guò)高，則導(dǎo)致患者長(zhǎng)期處于一種濕性環(huán)境中，明顯增加了壓瘡發(fā)生率[23-24]。

3.7注意保暖

術(shù)中合理調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，合理使用升溫裝置或者電熱毯，維持患者溫度恒定，一切沖洗液、灌洗液、輸注液等均應(yīng)加熱，避免發(fā)生低體溫，注意保護(hù)患者隱私部位[25]。

3.8強(qiáng)化專科培訓(xùn)

手術(shù)時(shí)間>2.5 h是目前臨床公認(rèn)的手術(shù)壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室進(jìn)行專科培訓(xùn)，引起手術(shù)室護(hù)士對(duì)壓瘡的高度重視，切實(shí)提高臨床工作效率，密切配合醫(yī)生，最大限度縮短手術(shù)時(shí)間，且及時(shí)建立壓瘡預(yù)防元以及流程等，嚴(yán)格遵循設(shè)定的流程進(jìn)行，將手術(shù)壓瘡發(fā)生率降至最低。

3.9加強(qiáng)術(shù)中觀察

手術(shù)室護(hù)士在密切配合醫(yī)生完成手術(shù)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)中狀態(tài)觀察，以便及時(shí)發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素，及早處理。術(shù)后詳細(xì)檢查患者受壓部位，有無(wú)皮損、水泡、潮紅等癥狀發(fā)生，及時(shí)與病房護(hù)士做好交接班，對(duì)于特殊患者應(yīng)特殊、重點(diǎn)交代。手術(shù)日次對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后訪視，了解患者身體狀況。

4小結(jié)

手術(shù)壓瘡是目前臨床評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理重量的一個(gè)重要指標(biāo)，手術(shù)壓瘡發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，明顯增加了手術(shù)室護(hù)理難度。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解壓瘡的發(fā)生機(jī)制以及危險(xiǎn)因素，及早識(shí)別、評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者個(gè)體差異以及科室具體情況制定針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，最大限度降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在我國(guó)目前臨床壓瘡預(yù)防工作中，手術(shù)室壓瘡預(yù)防措施逐漸完善，但對(duì)于術(shù)中是否使用壓瘡評(píng)估量表，仍舊未形成統(tǒng)一定論，因此仍舊需要臨床進(jìn)一步加大對(duì)手術(shù)壓瘡的研究，切實(shí)提高對(duì)手術(shù)壓瘡的預(yù)測(cè)性，最大限度降低手術(shù)壓瘡發(fā)生率。

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（收稿日期：2019-08-28? 本文編輯：孟慶卿）