丹梔逍遙散對活動期甲狀腺相關眼病患者血清Th1/Th2細胞因子調節的干預機制及臨床療效觀察

范艷飛 岳靚 鄧愛民 接力鋼 宋丹丹

【摘要】 目的：觀察丹梔逍遙散對活動期甲狀腺相關眼病（TAO）患者血清Th1、Th2細胞因子的影響及臨床療效。方法：將60例甲狀腺相關眼病患者按照隨機數字表法分為觀察組和試驗組，每組30例。兩組均給予基礎治療和強的松40 mg口服，試驗組再給予丹梔逍遙散口服。評估兩組治療前后的突眼度、眼病活動評分（CAS）變化，檢測甲狀腺激素和相關抗體水平及血清白介素-2（IL-2）、

腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素γ（IFN-γ）、白介素-4（IL-4）、白介素-6（IL-6）水平。結果：兩組治療后突眼度、CAS與治療前比較均有明顯改善，且試驗組均優于對照組（P<0.05）;兩組治療后IL-2、IFN-γ、TNF-α均較治療前顯著下降，且試驗組均顯著低于對照組（P<0.05）;研究結束時，對照組強的松累積用量為（2.69±1.14）g，試驗組為（1.91±0.92）g，試驗組顯著少于對照組（P<0.05）;對照組發生不良事件20例，試驗組10例，試驗組顯著少于對照組（P<0.05）。結論：活動期TAO患者的內科治療過程中，聯合丹梔逍遙散可以有效改善癥狀、減少糖皮質激素用量，其機制可能是通過調整Th1/Th2平衡，下調IL-2、IFN-γ、TNF-α的表達實現的。

【關鍵詞】 甲狀腺相關眼病 活動期評分 Th1/Th2細胞因子 丹梔逍遙散 糖皮質激素

Intervention Mechanism and Clinical Effect of Danzhi Xiaoyao Powder on Serum Th1 and Th2 Cytokines in Patients with Active Thyroid Associated Ophthalmopathy/FAN Yanfei， YUE Liang， DENG Aimin， JIE Ligang， SONG Dandan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： 0-090

[Abstract] Objective： To observe the influences and clinical effect of Danzhi Xiaoyao Powder on serum Th1 and Th2 cytokines in patients with active thyroid associated ophthalmopathy （TAO）. Method： A total of 60 patients with active TAO were randomly divided into the control group and the test group according to the random number table. Two groups were given the basic treatment and Prednisone 40 mg orally， the test group was given Danzhi Xiaoyao Powder orally. The changes of exophthalmos and clinical activity score （CAS） were evaluated and the levels of serum thyroid hormone and related antibodies， as well as serum IL-2， TNF-α， IFN-γ， IL-4，

IL-6 concentrations were detected by liquid phase micrography before and after treatment. Result： After treatment， the exophthalmos and CAS of two groups significantly decreased， and the test group were better than those of the control group （P<0.05）. After treatment， the serum IL-2， IFN-γ and TNF-α in two groups decreased significantly， and the serum IL-2， IFN-γ and TNF-α in the test group were lower than those of the control group （P<0.05）. At the end of the test， the total amount of prednisone in the control group was （2.69±1.14） g， and the test group was （1.91±0.92） g ， and the test group was significantly less than that of the control group （P<0.05）. There were 20 adverse events in the control group and 10 adverse events in the test group， and the number of adverse events in the test group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： In the process of internal medicine of the active TAO， the combination of Danzhi Xiaoyao Powder may further improve the clinical symptoms and reduce the amount of glucocorticoid， the improvement may be achieved by adjusting the balance of Th1/Th2 and down-regulating the expression of IL-2， IFN-γand TNF-α.

[Key words] Thyroid associated ophthalmopathy Clinical activity score Th1/Th2 cytokines Danzhi Xiaoyao Powder Glucocorticoid

First-authors address： Peking University Shenzhen Hospital， Shenzhen 518036， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.021

甲狀腺相關眼病（thyroid associated ophthalmopathy，TAO），又稱Graves眼病，是以眼球后及眶后軟組織的浸潤性病變為特征的自身免疫性內分泌疾病。該病在成年人眼眶病中發病率國內外均為第一位，約占20%[1-2]，臨床表現多樣，可影響患者面容，甚至失明。目前TAO的病因及發病機制尚未十分明確，其治療也是目前臨床的難點和熱點之一。現觀點認為CD4+Th細胞在疾病的發生、發展及病程演變中發揮重要作用。Th細胞在抗原誘導下分化為Th1或Th2細胞，并分泌相應的細胞因子，兩者間的動態平衡變化推動TAO病程進展，從病情快速進展的活動期到癥狀逐漸緩解或保持不變的穩定期[3-6]。現代醫學對活動期TAO的藥物治療以糖皮質激素為主，存在療程長、激素累積劑量大、副作用多等不足[4-5]。中醫藥通過從整體入手，藥理多靶點作用治療本病，取得明確療效。既往有研究顯示丹梔逍遙散聯合糖皮質激素可改善TAO癥狀[6]，但目前尚無對丹梔逍遙散作用機制的研究，本研究通過觀察治療前后血清Th1/Th2細胞因子的變化，探討中藥丹梔逍遙散改善TAO的可能作用機制。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月-2016年12月于中國人民解放軍南部戰區總醫院就診的60例活動期TAO患者。男22例，女38例，年齡20～62歲，平均（39.17±13.16）歲;病程1～22個月，中位病程8個月。納入標準：TAO的診斷參照Bartley標準[7]，（1）有眼瞼退縮，合并以下之一，①曾有甲狀腺功能異常或調節異常，包括血清或水平增高或降低，或抑制和釋放激素興奮試驗異常，或血清免疫球蛋白陽性;②眼球突出，雙眼球或單眼球突出度>18 mm，或雙眼球突出度相差

>2 mm;③視神經功能障礙，包括視力下降，瞳孔反射、色覺、視野異常，無法用其他病變解釋：眼外肌受累眼球活動受限，CT或MRI發現眼外肌增大[8]。（2）無眼瞼退縮，則必須有甲狀腺自身抗體異常，合并有眼球突出或視功能障礙或眼外肌受累之一，并排除其他眼病引起的類似的體征。TAO活動期（clinical active sore，CAS）評估參照EUGOGO標準：自發性的眼球后疼痛感;眼球運動時伴有疼痛;眼瞼充血;眼瞼紅斑（水腫）;結膜充血;球結膜水腫;淚埠腫脹（水腫）;CAS≥3分

為活動期[9]。所有入組患者均予抗甲狀腺藥物治療，目前甲狀腺功能穩定，且近期3個月內均未接受過大劑量激素治療及其他免疫抑制劑治療。排除標準：NOSPECS分級0、1級。根據隨機數字表法將患者分為對照組30例（完成25例，退出2例，失訪3例）與試驗組30例（完成26例，退出2例，失訪2例）。本研究經南部戰區總醫院倫理委員會批準，并取得所有研究對象同意和簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均給予基礎治療，包括佩戴深色眼鏡、滴眼藥水以防角膜干燥，夜間使用抗生素眼膏等潤眼劑，高枕臥位、低鹽等;糖皮質激素治療方案參照《中國甲狀腺疾病指南》的推薦[10]，口服40 mg醋酸潑尼松片（生產廠家：山東新華制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H37020647，規格：5 mg/片），癥狀緩解后逐漸減量。試驗組在對照組治療基礎上，加用丹梔逍遙散固定方劑（由本院中藥房提供，丹皮10 g，炒山梔10 g，白芍30 g，茯苓15 g，白術10 g，當歸20 g，薄荷6 g，甘草10 g）[11]，由醫院中藥房代煎，200 mL/袋，早晚溫服。兩組療程均為12周。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標 兩組患者治療前后的突眼度、CAS評分變化情況。眼球突眼度使用Hertel突眼計（蘇州醫療器械總廠）進行檢測;CAS評分參照EUGOGO建議。

1.3.2 甲狀腺激素、抗體相關指標 兩組治療前后的甲狀腺激素水平（FT3、FT4、TSH）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、促甲狀腺素受體抗體（TRAb）的變化情況。

1.3.3 血清Th1、Th2細胞因子 兩組治療前后血清Th1、Th2細胞因子變化情況。Th1細胞因子：白介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素γ（IFN-γ）;Th2細胞因子：白介素-4（IL-4）、白介素-6（IL-6）。上述細胞因子檢測采用流式免疫熒光捕獲微球技術，選用德國Millipore公司的MILLIPLEX?MAP HUMAN CUTOKINE PANEL IIKIT試劑盒及美國Qiagen公司的LiquiChip液相芯片分析系統。

1.3.4 糖皮質激素累積劑量及藥物治療不良事件 （1）兩組試驗結束時強的松的累積總量。（2）不良事件包括血糖升高、血壓升高、骨質疏松、血電解質異常、肝功能異常、消化道癥狀等。嚴重不良事件包括消化道出血、骨折、嚴重感染等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，正態分布計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內采用配對t檢驗，如資料不符合正態分布采用M（P25，P75）表示，比較采用非參數檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組年齡、病程、性別、吸煙情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后突眼度、CAS比較 兩組治療前突眼度、CAS比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組治療后各指標較治療前均有明顯改善，且試驗組均優于同期對照組（P<0.05）。

見表2。

2.3 兩組治療前后甲狀腺激素、抗體指標比較 兩組治療前FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb、TRAb比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組治療后FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb、TRAb與治療前比較，差異均無統計學意義（P>0.05），試驗組各指標與對照組，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后血清Th1、Th2細胞因子水平比較 兩組治療前Th1細胞因子（IL-2、IFN-γ、TNF-α）和Th2細胞因子（IL-4、IL-6）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組治療后IL-2、IFN-γ、TNF-α均較治療前顯著下降（P<0.05），試驗組IL-2、IFN-γ、TNF-α較對照組降低更顯著（P<0.05）;兩組治療后IL-4、IL-6與治療前比較，差異均無統計學意義（P>0.05），雖試驗組低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。

見表4。

2.5 兩組強的松累積用量及不良事件發生情況比較 研究結束時，對照組強的松累積用量為（2.69±1.14）g，試驗組為（1.91±0.92）g，試驗組顯著少于對照組（t=2.694，P=0.01）。對照組發生不良事件20例，試驗組10例，試驗組較對照組顯著減少（字2=9.079，P=0.003）;兩組均無嚴重不良事件發生。

3 討論

甲狀腺相關眼病是一種器官特異性的自身免疫疾病[12]。其發病可能與眶內輔助性淋巴細胞（Th）的浸潤和功能失調密切相關。Th可以根據所分泌的細胞因子，分為Th1、Th2、Th0亞型，Th1釋放因子IFN-γ、TNF-α、IL-2;Th2分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10。研究還發現Th1、Th2型細胞的平衡與Graves病的病程演變有密切關系[13]。Roura等[14]認為，在甲狀腺組織中浸潤的淋巴細胞能同時產生Th1和Th2型細胞因子。在特定時期占優勢地位的細胞因子的不同導致了疾病的不同，影響了疾病的最終發展狀態。

本次研究入組的活動期TAO患者血清IFN-γ、TNF-α、IL-2等Th1細胞因子也呈高表達，與既往文獻[15]研究結果一致。即TAO活動期以分泌Th1細胞因子為主，其中IFN-γ、TNF-α是球后成纖維細胞產生GAG的強刺激因子，誘導和促進組織相容性抗原DR、熱休克蛋白和黏附分子表達，促進增殖和GAG合成分泌[16]。

對于活動期TAO的內科治療，目前尚無特效治療方法，國內外指南均推薦糖皮質激素治療，包括常規口服、靜脈沖擊法，靜脈沖擊法療效優于常規口服，但都可合并糖耐量異常、消化道潰瘍、骨質疏松等全身副作用，甚至因累積劑量過大導致嚴重肝損害、死亡的報道[17-18]。TAO屬中醫“鶻眼凝睛”范疇。現代中醫認為其病機主要有三個方面：早期肝郁氣滯，肝郁犯脾，脾虛生痰，痰濕壅滯肝經而成;肝郁日久，血行不暢成瘀，脾虛生痰化瘀，形成陰虛內熱，痰濕瘀血結于目;脾虛生痰化瘀，形成陰虛內熱，痰濕瘀血結于目[19]。丹梔逍遙散出自內科摘要，方中以柴胡為君，疏肝解郁，當歸甘辛溫苦，養血和血，白芍酸苦微寒，柔肝緩急、養血斂陰，歸、芍同用助柴胡補肝助肝，血和肝柔;白術、茯苓、甘草健脾益氣，實木以御木侮，且使營血化生有源;薄荷少許，疏散郁結之氣，透達肝經郁熱。

本研究入組患者，試驗組經丹梔逍遙散干預治療后，相較于單純強的松治療的對照組，突眼度改善和CAS下降更顯著，激素累積劑量和不良事件發生情況更少、更低，均提示丹梔逍遙散治療可有效治療活動期TAO、減少激素用量和副作用的發生。兩組治療前后甲狀腺激素水平及TRAb等甲狀腺相關抗體無顯著變化，但細胞因子IL-2、IFN-γ、TNF-α均較治療前顯著減少，提示TAO患者癥狀、體征的改善可能通過對T細胞活化的調節發揮作用。進一步研究發現，治療后試驗組血清Th1細胞因子均較對照組下調更顯著，Th2細胞因子水平變化不顯著，提示對于活動期TAO，中藥丹梔逍遙散可能通過調節Th1、Th2平衡，抑制Th1細胞因子的合成表達發揮治療作用，為中醫藥的辨證論治TAO提供可能的實驗證據。但是對具體藥物及成分的分子作用機制，還需要進一步進行拆方分組研究。此外，本研究由于觀察時間短，對中藥聯合糖皮質激素的長期療效尚需要繼續觀察。

參考文獻

[1]羅清禮.甲狀腺相關眼病[M].北京：人民衛生出版社，2005.

[2] Dik W A，Virakul S，van Steensel L.Current perspectives on the role of orbital fibroblasts in the pathogenesis of Graves ophthalmopathy[J].Exp Eye Res，2016，142（1）：83-91.

[3] Huang Y，Fang S，Li D，et al.The involvement of T cell pathogenesis in thyroid-associated ophthalmopathy[J].Eye（Lond），2019，33（2）：176-182.

[4] Wiersinga W M.Advances in treatment of active， moderate-to-severe Graves ophthalmopathy[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2017，5（2）：134-142.

[5] Szczapa J J，Gotz W A，Koci?cki J.An update on thyroid-associated ophthalmopathy in children and adolescents[J].

J Pediatrical Metab，2016，29（10）：1115-1122.

[6]王煒，陳一兵，秦偉，等.糖皮質激素聯合丹梔逍遙散治療活動期甲狀腺相關眼病40例臨床研究[J].四川中醫，2014，32（8）：92-93.

[7] Bartalena L， Fatourechi V. Extrathyroidal manifestations of Graves disease： a 2014 update[J]. J Endocrinol Invest. 2014，37（8）：691-700.

[8]戈熒，沈潔，范艷飛，等.甲狀腺相關眼病病情嚴重程度95例影響因素研究[J].中國實用內科雜志，2011，31（9）：707-709.

[9] Bartalena L，Baldeschi L，Boboridis K，et al.The 2016 European thyroid association/European group on Graves orbitopathy guidelines for the management of Gravesorbitopathy[J].Eur Thyroid J，2016，5（1）：9-26.

[10]《中國甲狀腺疾病診治指南》編委會.中國甲狀腺疾病診治指南[M].北京：中華醫學會內分泌學分會，2008.

[11]李冀.方劑學[M].9版.北京：中國中醫出版社，2012.

[12] Bahn R S.Graves ophthalmopathy[J].N Engl J Med，2010，362（8）：726-738.

[13] Hai Y P，Lee A C H，Frommer L，et al.Immunohistochemical analysis of human orbital tissue in Graves orbitopathy[J].Journal of Endocrinological Investigation，2019，43（9）：123-137.

[14] Roura Mir C，Catalfamo M，Sospedra M，et al.Single cell analysis of intrathytoidal lymphocytes shows differential cytokine expression in Hashimotos and Graves disease[J].Eur J Immunol，1997，27（12）：3290-3302.

[15] Shen J，Li Z，Li W，et al.Th1，Th2，and Th17 Cytokine Involvement in Thyroid Associated Ophthalmopathy[J].Dis Markers，2015，21（3）：593-602.

[16] Willem A D，Sita V，Leendert V S，et al.Current Perspectives on the Role of Orbital Fibroblasts in the Pathogenesis of Graves Ophthalmopathy[J].Exp Eye Res Actions，2019，142（1）：83-91.

[17] Smith T J，Bartalena L.Will biological agents supplant systemic glucocorticoids as the first-line treatment for thyroid-associated ophthalmopathy[J].Eur J Endocrinol，2019，181（5）：27-43.

[18] Wang Z M，Wang Z Y，Lu Y.The role of cell mediated immunopathogenesis in thyroid-associated ophthalmopathy[J].Int J Ophthalmol，2019，12（7）：1209-1214.

[19]李金菊，林逸軒，巫玉童，等.甲狀腺相關眼病的中醫藥治療進展[J].中醫藥臨床雜志，2019，31（11）：2184-2187.

（收稿日期：2020-01-18） （本文編輯：程旭然）