溶栓治療急性缺血性腦卒中患者的早期神經功能惡化情況及危險因素分析

宋文明　劉菊花　黃勇　林晰敏　王發　歐華群

【摘要】 目的：探討溶栓治療急性缺血性腦卒中（AIS）患者的早期神經功能惡化（END）情況及危險因素。方法：回顧性分析2017年7月-2019年10月在本院神經內科住院的150例AIS患者的臨床資料。統計AIS患者溶栓治療后的END發生率、END病因及END在不同TOAST分型AIS中的分布情況。根據是否發生END將AIS患者分為END組和對照組。采用單因素和多因素Logistic回歸分析END的危險因素。結果：END的發生率為23.3%（35/150）。原因未明的END占45.7%（16/35）。來源于大動脈粥樣硬化型AIS的END占48.6%（17/35）。多因素Logistic回歸分析顯示踝肱指數≤0.9、糖尿病、大動脈粥樣硬化型卒中、入院NIHSS評分>7分、無抗血小板治療是END的獨立危險因素。結論：原因未明和來源于大動脈粥樣硬化型AIS的END最為常見。踝肱指數≤0.9、糖尿病、大動脈粥樣硬化型卒中、入院NIHSS評分>7分、無抗血小板治療是END的獨立危險因素。

【關鍵詞】 溶栓治療 急性缺血性腦卒中 早期神經功能惡化 危險因素

Analysis of Early Neurological Deterioration and Risk Factors in Patients with Acute Ischemic Stroke Treated with Thrombolytic Therapy/SONG Wenming， LIU Juhua， HUANG Yong， LIN Ximin， WANG Fa， OU Huaqun. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： 133-136

[Abstract] Objective： To investigate the early neurological deterioration （END） and its risk factors in patients with acute ischemic stroke （AIS） treated with thrombolytic therapy. Method： The clinical data of 150 AIS patients hospitalized in the department of neurology of our hospital from July 2017 to October 2019 were retrospectively analyzed. The END incidence rate， the END etiology and the distribution of END in different TOAST classifications of AIS after thrombolytic therapy in AIS patients were calculated. AIS patients were divided into END group and control group according to whether or not END occurred. Univariate and multivariate Logistic regression was used to analyze the risk factors of END. Result： The incidence of END was 23.3% （35/150）. The END with unknown reasons accounted for 45.7% （16/35）. END from atherosclerotic AIS accounted for 48.6% （17/35）. Multivariate Logistic regression analysis showed that ankle-brachial index ≤0.9， diabetes mellitus， atherosclerosis of aorta， admission NIHSS score >7 scores， and non-antiplatelet therapy were independent risk factors for END. Conclusion： The causes unknown and END from atherosclerotic AIS is the most common. Ankle-brachial index ≤0.9， diabetes mellitus， atherosclerosis of aorta， admission NIHSS score >7 scores， and non-antiplatelet therapy are independent risk factors for END.

[Key words] Fibrinolytic therapy Acute ischemic stroke Early neurological deterioration Risk factors

First-authors address： The Peoples Hospital of Lianjiang， Lianjiang 524400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.034

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke， AIS）是最常見腦血管類型疾病，其發病率近年來呈逐年上升趨勢[1-2]。AIS早期的臨床病程常不穩定，即使經過正確積極的溶栓治療，仍有5%～40%的AIS患者會出現早期神經功能惡化（early neurological deterioration， END），從而導致溶栓等治療的效益被抵消掉，進而加劇神經功能缺損程度，最后使AIS患者預后不良，甚至死亡[3-4]，因此探明AIS患者溶栓治療后的END的情況及危險因素具有非常重大的臨床意義。本研究通過回顧性分析AIS患者溶栓治療后的END發生率、END病因、END在不同TOAST分型AIS中的分布情況和END危險因素，以期為溶栓治療后的END防治提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年7月-2019年10月在本院神經內科住院的150例AIS患者的臨床資料。納入標準：（1）AIS診斷符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2014”中的診斷標準[5];（2）AIS發病時間≤4.5 h，出現神經系統功能癥狀持續≥30 min;（3）4分<美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS）評分<20分;（4）血小板計數正常;（5）接受阿替普酶（德國勃林格殷格翰藥業有限公司，注冊證號S20160055）靜脈溶栓。排除標準：（1）短暫性腦缺血發作;（2）顱內有占位病變或感染;（3）并發嚴重的心肝肺腎疾病、腫瘤、血液系統疾病;（4）半年內顱腦手術史;（5）相關資料不齊全患者。本研究經醫院倫理學委員會批準。

1.2 END發病情況分析 統計AIS患者溶栓治療后的END發生率、END病因、END在不同TOAST分型AIS中的分布情況。END的判斷標準：AIS患者溶栓后24 h內NIHSS評分較入院時增加≥4分或死亡[6]。

1.3 END危險因素分析 根據是否發生END將AIS患者分為END組和對照組，統計END的危險因素（年齡>60歲、男、踝肱指數≤0.9、高血壓、糖尿病、高脂血癥、大動脈粥樣硬化型卒中、小動脈閉塞型卒中、卒中相關性肺炎、腦卒中病史、入院NIHSS評分>7分、無抗血小板治療、飲酒），先進行單因素分析，隨后以發生END為因變量進行多因素分析。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用Pearson 字2檢驗或Yates 字2檢驗分析相關數據（檢驗水準α=0.05）及END危險因素的單因素分析（當P<0.1時納入多因素Logistic回歸分析），采用多因素logistic回歸分析END的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 END發病情況分析 END的發生率為23.3%（35/150）。在END的病因中，顱內出血占8.6%（3/35）、腦水腫占11.4%（4/35）、血管再閉塞20.0%（7/35）、早期復發性缺血性卒中14.3%（5/35）、原因未明占45.7%（16/35）。END在不同TOAST分型AIS中的分布情況：大動脈粥樣硬化型占48.6%（17/35），小動脈閉塞型占42.9%（15/35），心源性型占5.7%（2/35），其他病因明確型占2.9%（1/35），未見原因不明型。

2.2 END危險因素的單因素分析結果 踝肱指數≤0.9、糖尿病、大動脈粥樣硬化型卒中、小動脈閉塞型卒中、卒中相關性肺炎、入院NIHSS評分>7分、無抗血小板治療、飲酒均符合多因素Logistic回歸分析的納入條件（P<0.1）。見表1。

2.3 END危險因素的多因素分析結果 多因素分析結果顯示，踝肱指數≤0.9、糖尿病、大動脈粥樣硬化型卒中、入院NIHSS評分>7分、無抗血小板治療均屬于END的主要危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

END的發生率為23.3%，這與董琳琳等[7]報道類似，然而世界各地AIS患者溶栓后的END發生率報道不一（5%～40%），這可能與目前學術界對于END的定義、嚴重程度的診斷標準、衡量END程度的評分工具和END發生時間窗的界定尚未統一有關[8]。在END的病因中，原因未明最為常見，占45.7%，提示END的發病機制非常復雜，這與Seners等[9]報道的類似。本地區與南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院的END均以來源于大動脈粥樣硬化型AIS最為常見，但兩地所占的比例略有不同[10]，提示各地區END在不同TOAST分型AIS中的分布情況有相同之處亦有不同之處，這可能與各地區醫院的患者病情等存在差異有關。

卒中相關性肺炎與END關系密切，分析原因可能如下：（1）卒中相關性肺炎可導致AIS患者低氧血癥，進而引起中樞神經系統缺氧性損害[11]。（2）卒中相關性肺炎可導致AIS患者體溫升高進而增加AIS患者能量消耗，最后加重AIS患者的神經-內分泌系統紊亂，進而影響患者神經修復而促使END產生。飲酒與END關系密切，這可能與長期飲酒會導致神經系統損傷，進而導致大腦儲備功能減退有關[12]。

踝肱指數≤0.9是END的獨立危險因素，分析原因可能如下：踝肱指數是反映血管通暢程度的靈敏指標，踝肱指數越低，說明腦血管粥樣硬化和狹窄程度越嚴重，影響到的腦血管也越廣泛，從而導致END的可能性也越大，同時，踝肱指數≤0.9的患者常存在凝血功能異常和血流瘀滯，這也可能導致END[10]。糖尿病之所以是END的獨立危險因素，分析原因可能如下：（1）END最常見機制是缺血半暗帶供氧不足，這常由側支循環不良導致，而糖尿病可導致微血管病變，從而降低側支循環的代償能力，最后嚴重影響到缺血半暗帶的供氧。（2）高血糖不但可抑制靜脈溶栓治療后的血管再通，而且可以促進血栓的形成和延伸[13]。（3）高血糖可導致腦氧自由基和無氧糖酵解顯著增加，從而使腦細胞代謝紊亂，最終導致END[14]。大動脈粥樣硬化型卒中是END的獨立危險因素，這與董琳琳得出的結論一致。入院NIHSS評分>7分是END的獨立危險因素，入院NIHSS評分可反映AIS患者的神經功能缺損程度，評分越高，說明累及神經越多或梗死范圍越大，局部血供也越差，END的發生率也越高[15]。李瑞英等[16]也發現當入院NIHSS評分>7分時，END的發生率可高達65.0%。無抗血小板治療之所以是END的獨立危險因素，這可能與END主要源自缺血性腦梗死的進展，而非出血，因此使用抗血小板藥物治療，可以防止血栓擴展和/或新的栓塞以及預防初始再灌注后再閉塞，從而起到預防END發生的作用有關[17-21]。

綜上所述，原因未明和來源于大動脈粥樣硬化型卒中的END最為常見。END的危險因素眾多，其中踝肱指數≤0.9、糖尿病、大動脈粥樣硬化型卒中、入院NIHSS評分>7分、無抗血小板治療是END的獨立危險因素。

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（收稿日期：2020-03-02） （本文編輯：姬思雨）