腰椎后路髓核摘除椎管減壓彈性固定術術后并發內植物排斥反應1例臨床療效分析

任河 元虎

【摘 要】內植物排斥反應在腰椎后路植入性手術中很常見，由于內植物排斥反應處理復雜，容易引起術區積液、切口不愈合、延遲愈合、切口感染，嚴重時可導致患者死亡。脊柱外科醫生應該做到早發現及時處理。

【關鍵詞】腰椎、彈性固定術、內植物、排斥反應、治療

1 病例介紹

1.2 臨床資料

患者男，33歲，以“腰椎間盤突出癥術后5周，腰部疼痛15天”為主訴入院。 該患病例特點如下：1.青年男性，病程短。2.患者5周前因“游離型腰椎間盤突出癥”行手術治療，臨床治愈后出院。15天前患者勞累后逐漸出現術區周圍陣發性疼痛，疼痛呈膨脹樣、抽搐樣、扭轉樣、刀割樣、錐刺癢銳痛，并向下腹部放射，以翻身及起床活動時明顯，夜間較白天癥狀更為嚴重，自行 “口服藥物、臥床休息”等治療，但癥狀未見明顯好轉，10天前到我院門診復診行腰椎CT檢查未見明顯異常，后繼續前述治療，但癥狀仍不見緩解，故今日以進一步系統診治為目的入住我科。病程中患者無發熱，飲食、睡眠欠佳，精神可，二便正常。3.既往“左側頸內動脈閉塞”病史1年，否認“高血壓、糖尿病、心臟病”等其他慢性病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認食物及藥物過敏史，5周前因“腰椎間盤突出癥”行腰椎后路髓核摘除椎管減壓彈性固定術，否認輸血史，預防接種史不詳，否認陽性家族史及遺傳性疾病史。4.入院查體：體溫 36.5℃，脈搏110次/min，呼吸18次/min，血壓131/79mmHg，發育正常，營養中等，神清語明，查體合作。全身皮膚、粘膜未見黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱未見畸形，雙瞳等大同圓，對光反射存在，視力正常，耳、鼻未見明顯異常，氣管居中，甲狀腺無腫大及結節，心、肺、腹未見明顯異常，肛門、外生殖器未查。5.專科情況：腰背部正中可見長約8cm縱行陳舊手術瘢痕，局部無紅腫及壓痛、叩痛，皮溫不高，切口中上段略有波動感，腰部痛性活動受限，四肢皮膚感覺、肌力可，諸關節活動自如，生理反生存在，病理反射未引出。6.輔助檢查：腰椎CT示：腰椎術后、椎體前緣輕度骨質增生、L4/5可見內固定物、椎間隙尚可。綜上可初步診斷為腰椎間盤突出癥術后腰痛待查。

1.2 診療經過

入院后行血常規、尿常規、便常規、肝腎功、電解質、凝血系列、血沉、CRP、降鈣素原、胸片、心電圖、腰椎MRI等檢查，腰椎MRI示：L4/5節段術后改變、術區軟組織腫脹、術區積液、L4椎體下緣異常信號待除外感染可能。血沉65mm/H，CRP 88.8mg/L，降鈣素原0.04ng/mL，血常規示白細胞9.84×109/L、血小板421×109/L、單核細胞0.84×109/L。故根據病史、體征、輔助檢查等明確診斷為腰椎間盤突出癥術后術區積液待查，積液原因考慮內植物排斥反應或遲發型低毒力細菌感染可能，且患者入院后病情進展較快，切口中上段波動感明顯、部分切緣處皮膚菲薄，有自行破潰傾向，估計保守治療無效，故完善術前準備后于2019年8月13日行腰椎內植物取出、病灶清除、閉式灌洗術，術中先用無菌注射器在原切口皮膚最薄處穿刺抽吸出約2mL黃白色粘稠液體送檢菌培養+藥敏、穿刺液常規，取原切口長約8cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，可見一竇道形成，沿著竇道方向逐層分離至內植物表面，見內植物周圍有大量黃白色粘稠滲出液，周圍可見炎性肉芽組織增生，充分暴露，吸凈滲出液，探查見L4/5雙側釘道內亦有黃白色粘稠滲出液溢出、L4/5雙側椎弓根釘已略有松動，將彈性固定裝置一套完全、完整取出，刮除釘道及術區內增生的炎性肉芽組織、切除竇道，將掛刮除物及切除物送病理學檢査，用大量生理鹽水、雙氧水、稀碘伏鹽水反復沖洗術區及釘道，查對器械、 敷料無誤，徹底止血，術區留置灌洗管、引流管各2枚，用PDS線及無損傷線全層垂直褥式縫合皮膚及皮下組織。患者術后灌洗、引流管均通暢，引流液為清亮水性液，血培養、術區分泌物培養均未見細菌生長，術后病理回報示慢性異物肉芽腫性炎癥伴局灶壞死，故可明確臨床診斷為腰椎間盤突出癥術后內植物排斥反應，繼續預防性使用抗生素并持續閉式灌洗。

2 討論

1. 材料植入體內會引起宿主的反應， 包括局部反應、全身毒性反應、過敏反應、免疫反應及致畸致癌致突變，因此一種成功的生物醫用材料所引起的宿主反應應保持在生物可接受水平之上。 生物材料的性能要求一方面必須滿足功能性， 另一方面必須滿足與生物長期或短期接觸所需要的與生物體的相容性[1]。

2. 醫用植入材料的生物化改良是當前生物材料的主要研究方向，不僅要求植入物與人體組織能相容，而且還要求植入物能成為機體組織的組成部分，參與人體的生命活動，從而達到生物材料生物化的理想境界[2]。

3. 實驗器材手術中每一步的差異都可能造成植入材料在體內經歷不一樣的異物反應;藥物控制新型多孔聚乙烯（ppe）在植入高濃度的血管內皮生長因子等之后，即使是在對植入不利的條件下，材料的生物相容性也提高了[3];提高材料本身性能，輻射作為一種加工手段，可用于醫用高分子生物材料的選擇性合成與改進，使之適用于特定的場合;采用表面處理的方法對生物材料進行表面改進。

參考文獻

[1] adam sharkawy，bruce klitzman，george a.truskeyengineering the tissue which encapsulates subcutaneousimplants i.diffusion properties，1997，37（3）：401-12.

[2] 畢勝，李世榮等.生物材料植入體內的局部組織反應. 第四屆全國中青年醫學美學與美容學術大會.