新中國衛(wèi)生防疫制度與合作醫(yī)療制度的協同演進論略

李洪河

內容提要 新中國成立以后，面對各種急慢性傳染病、多發(fā)病、地方病等流行和肆虐的嚴峻挑戰(zhàn)，黨和政府把衛(wèi)生防疫制度納入到國家建設的總體設計之中，不僅初步建立起了較為完善的法規(guī)體系，逐步推進新中國衛(wèi)生防疫的制度化，而且尊重群眾首創(chuàng)，建立起適合當時國情的具有中國特色的合作醫(yī)療制度，為衛(wèi)生防疫制度的落實提供了組織和資源保障。國家衛(wèi)生防疫制度演進表現為遵循傳染病防控一般規(guī)律的國家行動;合作醫(yī)療制度的演進則表現出基層為解決衛(wèi)生防疫實際困難而開展持續(xù)探索，進而被國家識別、推廣的擴散特征。堅持四個基本遵循是衛(wèi)生防疫制度與合作醫(yī)療制度相容并協同演化的準則，也是當代中國衛(wèi)生防疫制度的建設與發(fā)展從歷史中獲得的鏡鑒與啟示。

關鍵詞 新中國 衛(wèi)生防疫制度 農村合作醫(yī)療 協同演化

〔中圖分類號〕K27 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕0447—662X（2020）07—0036—09

新中國成立后，黨和政府在面臨政治、經濟、文化等重大建設任務的同時，也面臨著多種疫病流行和肆虐的嚴峻考驗。1950年9月8日政務院第49次政務會議上的報告指出，這一時期“我國全人口的發(fā)病數累計每年約一億四千萬人，死亡率在千分之三十以上，其中半數以上是死于可以預防的傳染病上，如鼠疫、霍亂、麻疹、天花、傷寒、痢疾、斑疹傷寒、回歸熱等危害最大的疾病，而黑熱病、血吸蟲病、瘧疾、麻風、性病等，也大大侵害著人民的健康”。為此，中共中央和中央人民政府將發(fā)展衛(wèi)生防疫事業(yè)作為與土地改革同等重要的鞏固新生政權、贏得人民群眾政治認同的重要著力點，先后頒布了涉及傳染病預防、海港檢疫、學校衛(wèi)生、工廠衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生等多個領域的幾十種衛(wèi)生防疫法規(guī)，構建了相對完備的衛(wèi)生防疫制度。既有研究已經廣泛關注到新中國傳染病防治過程中的制度建設、組織機構、社會動員、防疫行為等，但較少考察衛(wèi)生防疫制度與其他相關制度間的關系。回顧新中國衛(wèi)生防疫制度建設歷程，不難發(fā)現：當時的衛(wèi)生防疫制度落實存在諸多困難。黨和政府汲取人民群眾的辦醫(yī)經驗，為衛(wèi)生防疫工作較為薄弱的農村地區(qū)量身定做了合作醫(yī)療制度。民辦公助模式運行的合作醫(yī)療制度為國家落實衛(wèi)生防疫制度提供了資源保障，奠定了衛(wèi)生防疫制度的執(zhí)行基礎。改革開放后中國衛(wèi)生防疫制度的改革與重構成績斐然，離不開新中國衛(wèi)生防疫制度建設的經驗積累。

本文主要基于制度史的研究方法，試對新中國衛(wèi)生防疫制度的演進歷程做一簡要梳理，并在此基礎上分析衛(wèi)生防疫制度與合作醫(yī)療制度間的協同演化關系，將國家衛(wèi)生防疫制度建設視為隨傳染病防治規(guī)律變化而開展的頂層設計性質的國家行動，將合作醫(yī)療制度建設視為傳染病防治資源不足情境下基層探索出的，具有合作生產（Co-product）特征，因地、因時的制度創(chuàng)新及其擴散過程。考察新中國衛(wèi)生防疫制度和合作醫(yī)療制度演進的差異化路徑及其協同關系，可以為當代中國衛(wèi)生防疫制度的建設與發(fā)展提供些許鏡鑒與思考。

一、新中國衛(wèi)生防疫制度的演進歷程

新中國的衛(wèi)生防疫制度發(fā)軔于中國共產黨在江西局部執(zhí)政的土地革命時期，抗日戰(zhàn)爭時期和解放戰(zhàn)爭時期又有一定程度的發(fā)展，其間制訂了一些有關衛(wèi)生防疫的條例、辦法和規(guī)章，為戰(zhàn)時衛(wèi)生防疫工作的有效開展提供了制度依據和保障。但囿于戰(zhàn)時條件，新中國成立前中國共產黨領導的衛(wèi)生防疫制度并未形成健全的體系。新中國成立以后，國家的衛(wèi)生防疫制度建設進入新的探索期。

1.國家衛(wèi)生防疫制度的初步構建

1950年，中共中央先是明確提出了“面向工農兵”“預防為主”“團結中西醫(yī)”的三大衛(wèi)生工作方針，隨后在新中國的衛(wèi)生防疫實踐中又總結出了“衛(wèi)生工作與群眾運動相結合”的衛(wèi)生方針，指明了新中國衛(wèi)生工作的基本原則和發(fā)展方向。遵循這些方針，在新中國初期相關法律法規(guī)還不完善的情況下，中央人民政府通過頒布一系列具有法律效力的通令、通知和指示來指導新中國的衛(wèi)生防疫工作，規(guī)范社會群體的行為。如針對天花、流行性腦脊髓膜炎、麻疹、白喉、猩紅熱、百日咳等時疫流行，1950年2月10日，中央人民政府衛(wèi)生部和中央人民政府革命軍事委員會衛(wèi)生部聯合發(fā)出《關于開展軍民春季防疫工作給各級人民政府及部隊的指示》，要求“各疫區(qū)及鄰近的縣以上政府負責同志，應親自動手，組織包括各方代表人員參加的防疫委員會，動員并指揮一切衛(wèi)生工作者結合群眾，向疫病作斗爭，在非疫區(qū)，亦應有所準備及動員，最好能組織起來，以進行一般衛(wèi)生工作，特別是普通種痘，切實防止在疫病尚未發(fā)生以前的麻痹現象，及至因無準備而疫病蔓延傳播嚴重后的張皇失措現象”。隨后中央人民政府衛(wèi)生部又陸續(xù)發(fā)出預防霍亂、血吸蟲病、流行性乙型腦炎、痢疾、白喉、鼠疫、麻風病等傳染病的專項指示、通知、通令或通報，以積極防治舊中國遺留下來的嚴重危害人民健康的各種傳染病。同年12月，衛(wèi)生部還頒布了《交通檢疫暫行辦法》共25條，對鼠疫、霍亂、天花、斑疹傷寒、黃熱病、麻風、炭疽病、流行性腦炎等10種應行檢疫傳染病的隔離、留驗等情形作了詳細規(guī)定。1951年2月，衛(wèi)生部又發(fā)布執(zhí)行《民用航空檢疫暫行辦法》，防止天花傳染;同年4月，衛(wèi)生部在全國防疫專業(yè)會議上研究制訂了鼠疫、天花等19種危害嚴重傳染病的防治方案，供各地參考。

1954年中華人民共和國第一部憲法頒布后，隨著新中國各項制度建設的全面推進，衛(wèi)生防疫制度的建設也步入發(fā)展的黃金期。1955年3月，中央人民政府衛(wèi)生部召開了第二屆全國衛(wèi)生防疫工作會議。會議確定繼續(xù)大力開展愛國衛(wèi)生運動，提高各級衛(wèi)生防疫機構首先是衛(wèi)生防疫站的工作質量，積極開展衛(wèi)生監(jiān)督等幾項基本任務，并要求進一步做好急性傳染病的防治工作，加強對寄生蟲病尤其是對血吸蟲病的防治工作。根據會議精神，中央人民政府衛(wèi)生部還從新中國成立以來防治傳染病的經驗出發(fā)，制訂了第一部衛(wèi)生防疫方面的綜合性法規(guī)——《傳染病管理辦法》，以防止并控制傳染病的發(fā)生和流行，保障人民的生命安全和身體健康。該辦法1955年6月1日經國務院批準，同年7月由衛(wèi)生部發(fā)布執(zhí)行。它將常見的傳染病暫定為甲、乙兩類共18種，并對傳染病的疫情報告及防治處理措施作了具體規(guī)定，要求地方各級人民委員會督促和指導所屬衛(wèi)生行政機關負責貫徹落實，各地文教、公安、交通機關，部隊和群眾團體等應予配合。1956年9月6日，衛(wèi)生部又發(fā)出通知，將血吸蟲病、鉤蟲病、瘧疾等7種傳染病納入傳染病管理辦法的乙類傳染病中進行管理，并要求相關部門將其列入疫情旬報表、月報表，按期報告。1957年12月，衛(wèi)生部再將鉤端螺旋體病和傳染性肝炎列入乙類傳染病。同時，各省、自治區(qū)、直轄市根據本地區(qū)的特點制定了傳染病管理實施細則。至此，一部對各種傳染病進行分類管理的較為完善的法規(guī)體系初步建立起來。

2.急慢性傳染病專項整治制度的頒行

根據《傳染病管理辦法》，中共中央和人民政府還對與工農業(yè)生產密切相關、對人民生命健康造成重大危害的血吸蟲病、麻風病、急性傳染病和職業(yè)病進行專項整治，制訂了一些有效的規(guī)定和辦法。如針對血吸蟲病嚴重危害人民健康，嚴重阻礙農業(yè)生產發(fā)展的情形，中共中央不僅專門成立了“中共中央防治血吸蟲病領導小組”，制訂了《防治血吸蟲病工作條例》，還將其納入1956—1967年《全國農業(yè)發(fā)展綱要草案》，作為有效防治、徹底消滅的對象之一;針對麻風病盛行，1957年第一次全國麻風病防治會議提出了“積極防治，控制傳染”的方針，同時決定建立麻風病院、麻風村及培養(yǎng)防治技術人員的措施及技術標準;面對急性傳染病的肆虐，衛(wèi)生部、總后勤部衛(wèi)生部和中華醫(yī)學會于1959年聯合召開了全國急性傳染病學術會議，分析了麻疹、流行性腦脊髓膜炎、傳染性肝炎等8種常見多發(fā)的急性傳染病的流行情況及其流行規(guī)律，研究制訂了急性傳染病防治方案;由于1950年10月《種痘暫行辦法》的頒布推動了全民免費普種牛痘工作的開展，使天花在幾年內得到基本控制，此后中央政府又有計劃地擴大了預防接種的范圍，先后控制了傷寒、斑疹傷寒等烈性傳染病。此外，在檢疫和飲用水衛(wèi)生方面，1957年12月第一屆全國人民代表大會常務委員會第88次會議通過了《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫條例》，對海、陸、空港衛(wèi)生檢疫做了全面的說明;1956年國家建設委員會和衛(wèi)生部頒發(fā)《飲用水水質標準》，1959年又頒布了《生活飲用水衛(wèi)生規(guī)程》，詳細規(guī)定了自來水的衛(wèi)生標準和對水源進行必要的衛(wèi)生防護。

3.衛(wèi)生防疫制度的法制化建設

“文化大革命”期間，衛(wèi)生防疫工作一度停頓，以致“四害”回升，一些曾被控制的傳染病又有流行。以1978年中共十一屆三中全會召開為起點，國家的衛(wèi)生防疫制度建設也進入全面發(fā)展的新階段。1979年12月，衛(wèi)生部召開了全國衛(wèi)生防疫工作會議，討論和研究了如何貫徹“預防為主”的方針，加強衛(wèi)生防疫工作等問題。此后，衛(wèi)生部陸續(xù)制訂頒發(fā)了有關鼠疫、霍亂、結核病、麻風病、性病、血吸蟲病和絲蟲病等數十種傳染病的專項防治條例、規(guī)則、辦法或技術標準。尤其是在地方病防治方面，相關部門不僅先后制訂、出臺了《食鹽加碘防治地方性甲狀腺腫暫行辦法》《防治布氏桿菌病暫行辦法》《改水防治地方性氟中毒暫行辦法》以及各種地方病的監(jiān)測方案，使各部門各方面力量都能按照統(tǒng)一的規(guī)范和法規(guī)進行工作，而且還相繼制定了《克山病防治工作標準》《地甲病防治工作標準》以及《大骨節(jié)病防治效果判定》等7種地方性疾病的10多個標準，成為專業(yè)防治人員進行技術活動的規(guī)范。在此基礎上，1989年2月，第七屆全國人民代表大會常務委員會第六次會議通過了《中華人民共和國傳染病防治法》，使中國的傳染病防治納入了法治軌道。

4.衛(wèi)生防疫制度的改革與重建

1980年代中期以后，國家在實踐的基礎上對原有的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)重新修訂，并根據新的需求制訂了一系列新的衛(wèi)生法律法規(guī)，加快了衛(wèi)生立法步伐，衛(wèi)生法制逐步完善。國家以傳染病防治法為綱構筑的現代化衛(wèi)生防疫法律體系雖然較為完備，但面對突如其來的非典型肺炎、禽流感等公共衛(wèi)生事件，這一體系仍有缺漏之處，衛(wèi)生部、國務院于2003年緊急制定《傳染性非典型肺炎防治管理辦法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》來彌補1989年傳染病防治法之不足。2004年8月28日，第十屆全國人大常委會第十一次會議表決通過了修訂后的《中華人民共和國傳染病防治法》。該法在法定傳染病種方面，增加了傳染性非典型肺炎（SARS）、禽流感兩種，列入乙類;在疫情通報制度方面，規(guī)定傳染病暴發(fā)、流行時，由國務院衛(wèi)生行政主管部門負責向社會發(fā)布傳染病疫情信息，隱瞞、謊報、緩報者將受懲處;在疫情控制方面，有關規(guī)定則更加具體等。到2008年，國家已經頒布實施了《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》《中華人民共和國母嬰保健法》等10部衛(wèi)生法律，《醫(yī)療機構管理條例》《公共場所衛(wèi)生管理條例》等37部衛(wèi)生行政法規(guī)和《處方管理辦法》等180余件部門規(guī)章，組織制訂了18000余項衛(wèi)生標準，形成了比較完善的衛(wèi)生法制體系。全國還有98.3%的市（地）和96%的縣（區(qū)）建立了衛(wèi)生監(jiān)督機構，綜合執(zhí)法能力不斷提高，依法行政能力不斷增強，切實維護了公眾健康權益。至此，較為完備的衛(wèi)生防疫制度及衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督制度等相關的配套制度已基本上建立健全。

總之，新中國的衛(wèi)生防疫制度經歷了新中國初期的嘗試與探索、改革開放以來的改革與重構，才得以逐步建立、健全，它對中國醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展、急慢性傳染病的防治、醫(yī)療衛(wèi)生服務的均等化、國家衛(wèi)生面貌的改觀等都產生了深遠影響。衛(wèi)生防疫制度的建構是一個漸進性的過程，更不可能一勞永逸。但是一旦具備了法制化的基礎，這一制度就能靈活應對復雜多變的新情況、新問題。因此，國家應不遺余力地推進衛(wèi)生防疫的制度化進程。

二、新中國合作醫(yī)療制度的緣起、擴散和發(fā)展

作為國家衛(wèi)生防疫制度的重要組成部分，這一制度起源于陜甘寧邊區(qū)初創(chuàng)的醫(yī)療合作社。早在1938年，陜甘寧邊區(qū)政府民政廳為解決藥物缺乏、軍民看病難的難題，便領導建立了由西北局保健委員會及民政廳投資的第一個醫(yī)救并舉的機構——保健藥社;后為防治時疫、反對封建迷信，邊區(qū)政府和延安市政府還應群眾要求又籌建了民辦公助的衛(wèi)生合作社，其建立和運作機制已具備了合作醫(yī)療制度的一些基本特征，為以后合作醫(yī)療制度的發(fā)展做好了鋪墊。

1.合作醫(yī)療制度的基層探索

新中國成立以后，在東北人民政府衛(wèi)生部的倡導下，東北大行政區(qū)首先開展了建立農村衛(wèi)生實驗縣（區(qū)）的工作，全區(qū)6個省共建立了40個衛(wèi)生實驗縣。在這些實驗縣的區(qū)一級，各地根據經濟情況試辦了不少公營、公私合營、合作社營或群眾集資的區(qū)衛(wèi)生所，衛(wèi)生部還積極提倡把散在的個體開業(yè)的醫(yī)務人員組織起來成立私人合作性質的聯合診所。截至1952年，東北大行政區(qū)的40個衛(wèi)生實驗縣共建立了146所區(qū)衛(wèi)生所，其中公有制的51所，聯合診所性質的95所。1950年初，上海市南匯縣坦直鄉(xiāng)人民診療所規(guī)定本地區(qū)農民每戶每月可交大米3斤（每3人作一戶）作為醫(yī)藥費用，凡參加者一律免費就診。該診療所其后雖因經驗不足、籌資困難等因素而停辦，但其群眾性的合作醫(yī)療性質亦是農村合作醫(yī)療在這一地區(qū)的初次嘗試。1951年5月召開的全國醫(yī)政工作會議，肯定了組織私人開業(yè)醫(yī)生舉辦聯合診所的經驗。河北省通縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生實驗區(qū)積極響應，當即在該縣一區(qū)丁各莊試點，成立了第一個農村聯合診所。這個經驗很快在全縣推廣，當年就建立了19所。到了1954年，通縣私人開業(yè)醫(yī)務人員自愿組成的聯合診所的總數發(fā)展到40余所。這些具有合作醫(yī)療性質的實踐，由人民群眾的自發(fā)到新政府的積極引導和推廣，其改變農村地區(qū)衛(wèi)生防疫落后面貌的作用和影響日益凸顯，為其向合作醫(yī)療制度的成功轉型奠定了基礎。

隨著農業(yè)合作化高潮的到來，“生產、資金、農具、技術上的互助合作啟發(fā)農民把互助合作擴大到醫(yī)療融資領域”，與聯合診所相適應的私有經濟逐漸被集體經濟所取代，聯合診所的根基動搖，再加上經營不善、問題暴露，農民群眾又開始了新的探索和嘗試。如1953年成立的山西省高平縣米山鄉(xiāng)聯合診所在開展防病治病、滿足農民群眾的醫(yī)藥需求方面曾起了重要作用，但因經營不善、病人減少，該診所1954年即出現嚴重虧損，陷入困境。這時，高平縣米山、南竹莊、下馮莊的18個農業(yè)生產合作社的農民群眾為了更好地解決防病治病問題，紛紛要求“聯合起來自己辦個保健站”。這一要求得到了縣、鄉(xiāng)黨政領導的支持。經過一段時間的籌備，米山鄉(xiāng)聯合保健站于當年5月1日正式宣告成立。該保健站的建站資金主要有三個來源：一是將原聯合診所資財的私有部分，合理作價，半年內還清，公有部分轉入保健站使用;二是由18個農業(yè)社的每個社員每年出保健費5角，其中3角由農業(yè)社公積金統(tǒng)一支付，另外2角折合成勞動工分在年終分配時扣除;三是農業(yè)社的公益金也適當給予支持。保健站的工作任務是貫徹預防為主的方針，堅持防治結合，積極開展群眾性衛(wèi)生保健工作，防治各種傳染病、多發(fā)病，為社員群眾健康和農業(yè)生產服務。

2.合作醫(yī)療制度的全國擴散

米山鄉(xiāng)聯合保健站模式一經誕生，就受到了山西省委、省政府和衛(wèi)生部以及國務院文教辦的高度重視。當年11月，衛(wèi)生部、國務院文教辦和山西省衛(wèi)生廳組成了由衛(wèi)生部黨組書記、常務副部長徐運北帶隊的6人調查組，他們經過調研，充分肯定了這種辦醫(yī)形式，并將米山鄉(xiāng)依靠農村集體經濟組織和社員群眾出保健費而享受醫(yī)療保健費減免的辦法定名為集體保健醫(yī)療制度。是年，山西、河南、河北、湖南、貴州、山東和上海等省市的一些農村地區(qū)也出現了一批由農業(yè)合作社舉辦的保健站和醫(yī)療站。⑤雖然這一時期不同地區(qū)的叫法不一，融資比例也不盡相同，但這種以集體經濟為基礎，集體與個人結合互助的醫(yī)療制度就是真正意義上的合作醫(yī)療制度。

1958年以后，剛興起的合作醫(yī)療制度被迅速推向全國，廣大農村地區(qū)掀起了一股興辦合作醫(yī)療的熱潮。其中比較典型的是山西省稷山縣太陽村的合作醫(yī)療。該村參加合作醫(yī)療的社員每人每年交納兩元錢的合作醫(yī)療費（五保戶由社隊給付），社隊也從公益金中安排合作醫(yī)療補助經費予以補貼。這就使疾病防治和社員健康有了較好的保障。太陽村保健站主動服務到每家每戶，并為每家每戶建立了健康檔案，深受太陽村村民好評。由于稷山縣在開展合作醫(yī)療方面成績突出，1959年11月衛(wèi)生部在該縣召開了全國農村衛(wèi)生工作會議，會議向黨中央的報告附有《關于人民公社衛(wèi)生工作幾個問題的意見》，提出目前“以實行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度為宜”。其要點是：社員每年交納一定的保健費;看病時只交藥費或掛號費;由公社、大隊的公益金中補助一部分。具體作法各地可根據當地條件制定。1965年6月26日，毛澤東“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農村去”的指示發(fā)出后，一時間“上山下鄉(xiāng)”的熱潮興起，醫(yī)療衛(wèi)生資源開始向農村傾斜，有力地推動了合作醫(yī)療制度的發(fā)展。其后由于政治運動的因素，合作醫(yī)療制度的健全與完善較為舒緩，甚而陷于停滯狀態(tài)。

3.合作醫(yī)療制度的規(guī)范發(fā)展

1978年3月第五屆全國人大一次會議通過的《中華人民共和國憲法》規(guī)定：“勞動者在年老、生病或喪失勞動能力的時候，有獲得物質幫助的權利，國家逐步發(fā)展社會保險、社會福利、公費醫(yī)療和合作醫(yī)療等事業(yè)，以保證勞動者享受這種權利”。根據憲法精神和實踐經驗，衛(wèi)生部和農業(yè)部、財政部于1979年12月共同制定并聯合下發(fā)了《農村合作醫(yī)療章程（試行草案）》。《章程》指出農村合作醫(yī)療是人民公社社員依靠集體力量，在自愿互助基礎上建立起來的一種社會主義性質的醫(yī)療制度，是社員群眾的集體福利事業(yè);舉辦合作醫(yī)療的形式要根據當地實際情況，經社員群眾充分討論確定;合作醫(yī)療基金由參加合作醫(yī)療的個人和集體（公益金）籌集，具體金額應根據需要和可能經社員群眾討論決定;合作醫(yī)療基金主要用于社員的醫(yī)療費等等。《農村合作醫(yī)療章程》的頒布對合作醫(yī)療制度的發(fā)展具有重要意義。但此時與其相對應的經濟體制正在悄悄地發(fā)生變化，合作醫(yī)療制度的重要支撐——農村集體經濟力量逐漸削弱，相關的公共財政支持很長一段時期內難以到位。隨著家庭聯產承包責任制的推行，“合作醫(yī)療賴以生存的農村集體經濟紛紛解體”，公共財政支付一時無法實現，1980年代初期以后“合作醫(yī)療開始大面積萎縮，瀕臨崩潰”。據統(tǒng)計，農村合作醫(yī)療的覆蓋率由1970年代鼎盛時期的90%，1980年代猛降至10%以下，最低時覆蓋率只有5%左右。至此，農民群眾又回到了自費醫(yī)療的狀態(tài)。

4.合作醫(yī)療制度的改革與轉型

受改革開放前“平均主義”“大鍋飯”的分配方式的影響，醫(yī)療衛(wèi)生服務缺乏積極性、沒有活力以及效率低下的問題日益凸顯。農村合作醫(yī)療制度的改革與重構較為遲緩。為了克服這一問題，國務院于1985年4月25日批轉了衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，提出中央和地方應當逐步增加衛(wèi)生經費和投資;同時必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞活。據此，政府部門將市場經濟理論引入了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領域，有效調動了醫(yī)療機構與醫(yī)務人員的積極性和創(chuàng)造性，醫(yī)療衛(wèi)生服務的供需矛盾有了很大程度的緩解。但也由此導致“衛(wèi)生公共事業(yè)變成了衛(wèi)生產業(yè)，政府投入逐漸減少，提出了對醫(yī)療預防保健機構斷奶、斷糧的口號，致使衛(wèi)生防疫工作舉步維艱，生存與發(fā)展的矛盾使衛(wèi)生服務組織陷入‘既要馬兒跑，又想馬兒不吃草的怪圈。”受此影響，到1989年，全國農村合作醫(yī)療的覆蓋率跌至4.8%，鄉(xiāng)衛(wèi)生院總數為47523個，比1984年下降8026個，下降14%;1985年，村級衛(wèi)生員還有65萬人，到1989年已經減少到9萬人。農村衛(wèi)生院、衛(wèi)生防疫隊伍受到較大影響。經過中央和各省市1990年代初以來的反復宣傳、號召，合作醫(yī)療出現了重建的趨勢，但總的來講進展十分緩慢，覆蓋農村人口還不足10%。2002年以后，黨和政府再度發(fā)力，下定決心探索農村合作醫(yī)療的新模式。2002年10月19日，中共中央、國務院發(fā)布《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》，要求各級政府積極組織引導農民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度，重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題。之后經過多地政策試點和調整，到2010年，新型農村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農村居民。這是中央第一次系統(tǒng)地提出并建立新型農村合作醫(yī)療制度，實現了合作醫(yī)療在新的時代背景下的轉型與升級，且一直持續(xù)至今。

三、衛(wèi)生防疫制度和合作醫(yī)療制度的協同

演進及其歷史鏡鑒

新中國的衛(wèi)生防疫制度和合作醫(yī)療制度的協同演進對中國醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展、急慢性傳染病的防治、醫(yī)療衛(wèi)生服務的均等化、國家衛(wèi)生面貌的改觀等都產生了深遠影響。

1.衛(wèi)生防疫制度：傳染病應急防控情景下的國家行動

新中國成立以后，衛(wèi)生防疫制度因其與政治、社會的密切關系，總是作為醫(yī)療衛(wèi)生制度的先導首先建立起來，在醫(yī)療衛(wèi)生制度的全面建設中起著重要的引領作用。以《中華人民共和國傳染病防治法》的立法為例，新中國初期衛(wèi)生法律體系還沒建立起來，新政府就根據以往經驗制訂了一些具有時效性的衛(wèi)生政策指導防治時疫的工作。1955年7月5日衛(wèi)生部《傳染病管理辦法》雖指出“前有各地自行制定的傳染病管理條例或辦法等與本辦法有抵觸的應即廢止”，卻還允許各地根據實際情況制定實施細則向衛(wèi)生部備案，這既給了地方一定的自主權，又確保了法令統(tǒng)一。1956年和1957年衛(wèi)生部又根據新情況先后對上述辦法加以補充。1978年為恢復被十年“文革”打亂的傳染病防治秩序，國務院在1955年《傳染病管理辦法》基礎上頒布了《急性傳染病管理條例》;1989年2月、2004年8月全國人大常委會又先后修訂《中華人民共和國傳染病防治法》，增列傳染性非典型肺炎（SARS）、禽流感為乙類傳染病，增加了保護個人權益的條款。所以，衛(wèi)生防疫制度的建立與健全為醫(yī)療衛(wèi)生制度的全面發(fā)展與完善積累了經驗。

事實上，這一演進歷程更多地展現出具有頂層設計性質的國家行動。原因在于新中國初期面臨的傳染病應急防控壓力。正如時任衛(wèi)生部部長李德全所述：“天花、麻疹、斑疹傷寒、回歸熱、黑熱病等幾乎遍及全國”，它們造成每年30‰的人口死亡，而其中半數以上是死于可以預防的傳染病。傳染病防控的突發(fā)性、復雜性和不確定性亟需國家推動衛(wèi)生防疫的制度建設，唯此才能為后續(xù)的組織動員和防疫行動提供制度保障。傳染病的突發(fā)性亟需國家協調才能在第一時間啟動跨越行政區(qū)劃、部門、軍地、政社邊界的協同抗疫行動;傳染病的復雜性體現在防控控制傳染源、切斷傳播渠道所需要的國家統(tǒng)一指揮;傳染病的不確定性則需要國家統(tǒng)籌、整合研發(fā)力量開展傳染病防控攻關，通過專家咨詢、全面的流行病調查為傳染病防控決策提供支持。這些國家行動的開展建立在完善的衛(wèi)生防疫制度的基礎上。

國家衛(wèi)生防疫制度的演進是國家遵循傳染病防控一般規(guī)律而做出的動態(tài)調整。傳染病的防控防治建立在國家對傳染病自身發(fā)展規(guī)律的認識上。除了突發(fā)性、復雜性和不確定性外，傳染病防控面臨的最大問題是傳染的跨地域特性與防控的屬地管理特性問的矛盾和沖突。任何一個地方屬地管理責任的松懈或懈怠都可能導致全局性的蔓延。與衛(wèi)生防疫制度相配套的發(fā)揮高位指揮、協調作用的領導小組成為解決突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應對中協調性困境的主要做法;因此，國家通過衛(wèi)生防疫制度旨在確定衛(wèi)生防疫的集中統(tǒng)一領導和不同情境下的應急響應。衛(wèi)生防疫制度是國家衛(wèi)生防疫事業(yè)健康發(fā)展的制度基礎，它為衛(wèi)生防疫工作的有序高效開展提供了長效機制，它的制訂、施行、改革、重構以至廢除都是以維護人民群眾的生命健康權益為中心，旨在提高廣大人民群眾的身體及健康素質。這是中國衛(wèi)生防疫制度演進過程中不變的底色。

2.合作醫(yī)療制度：傳染病防控能力不足情景下的合作生產

新中國成立后，盡管國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持力度很大，但對于初期傳染病防控及常態(tài)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展來說，國家財力有限是不容回避的困境。合作醫(yī)療制度建設的情景是當時傳染病防治的基層執(zhí)行面臨的防控能力、資源不足的嚴峻現實。合作醫(yī)療制度以及適用于農村地區(qū)的赤腳醫(yī)生制度是黨和政府受農民集體辦醫(yī)的啟發(fā)逐步推廣、建立的，惠及占當時總人口80%的廣大農民的具有集體福利性質的制度，也是人民政府致力于改變當時落后的疫病和死亡威脅情況，開始公平地將當時并不十分完備的醫(yī)療衛(wèi)生服務提供給每一位普通人民的一大創(chuàng)舉。合作醫(yī)療制度的演進歷程呈現出典型的基層探索特征，并隨合作社制度變革而演變，進而作為經驗被國家識別、推廣開來，為衛(wèi)生防疫制度的實施奠定了資源整合基礎，一定程度上解決了制約當時情景下國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)存在的諸多難題。

合作醫(yī)療的推行還有利于農村地區(qū)疫病防治工作的有效開展。如1970年代貴州省道真縣絲蟲病的防治。該病是道真縣多年來的一種常見病、多發(fā)病。為了查明這種病的發(fā)病情況，1971—1976年該縣96%的大隊辦起了合作醫(yī)療，培養(yǎng)了一支有600多人的赤腳醫(yī)生隊伍，對全縣50000多戶社員普查普治了3遍，有2/3的地區(qū)還普查普治4遍以上。由于防治工作抓得緊，道真縣絲蟲病發(fā)病率大幅下降，全縣44個公社有29個公社在1970年代中期前后基本消滅絲蟲病。合作醫(yī)療的最重要的一個作用就是依靠集體的力量互助互濟，解決因病致貧的難題。據山東省昌濰地區(qū)艾山公社大王家和宋家兩個大隊調查，1976年參加合作醫(yī)療的共306戶1412人，經合作醫(yī)療治過病的占97%。因病向集體借支負債的基本沒有。雖然1980年代以后合作醫(yī)療一度趨向崩潰，某些疾病也有回升現象，但在2002年以后隨著國家的重視和配套改革的推進，合作醫(yī)療重振雄風，新型農村合作醫(yī)療的施行在一定程度上實現了人民群眾共享改革開放成果的宏愿。

新中國成立后的合作醫(yī)療制度在籌資模式上逐漸定型為“國家出一部分，集體承擔一部分，個人負擔一部分”，符合典型的合作生產特征。合作醫(yī)療制度的逐步完善、改革和重構為衛(wèi)生防疫過程中國家、集體、個體圍繞疫情防控的合作生產奠定資源基礎。合作醫(yī)療是農民群眾首創(chuàng)的、在中國共產黨領導下加以鞏固和推廣的、有效針對廣大農村地區(qū)缺醫(yī)少藥現象的衛(wèi)生防病制度。自新中國成立以來到改革開放早期，其在防病治病、維護執(zhí)政黨的合法性和鞏固新生政權方面發(fā)揮了不可替代的作用，是衛(wèi)生防疫制度建設的杰出成就之一。盡管當時的合作醫(yī)療制度在不同地區(qū)的籌資模式和保障水平存在較大差異，但這恰恰是因地制宜的基層探索的制度活力所在，也是傳染病疫情防控所需醫(yī)療資源不足、不平衡的約束下的理性選擇。經過改革與重構，較為完備的醫(yī)療衛(wèi)生法律體系已經建成，科學的防病治病機制得以形成，多種急慢性傳染病得到有效控制;合作醫(yī)療在新農村建設中又獲得了新的生機與活力，農民醫(yī)療服務有了基本的保障，初步排除了影響國家安定團結的一個隱患，在人民群眾中樹立起了黨和政府的新形象。

3.國家衛(wèi)生防疫制度建設中的制度協同演化及其歷史鏡鑒

考察新中國成立后的國家衛(wèi)生防疫制度建設問題，不能僅僅關注衛(wèi)生防疫制度本身，還應該將其置于制度間關系的視角。一方面，制度建設隨情景變化而做出的動態(tài)調整是傳染病防控的應有之義。傳染病防控的復雜性也需要制度建設不斷趨于完善。在此過程中制度動態(tài)調整不可避免地會與之前已經彼此磨合好的制度形成新的沖突需要調適。另一方面，制度建設并不能自然地解決問題，實現預期目標。制度執(zhí)行面臨著其他制度的制約，也需要其他制度的協同。從這兩個方面出發(fā)，衛(wèi)生防疫制度一方面需要合作醫(yī)療制度及其他相關制度的配套改革;另一方面合作醫(yī)療制度的發(fā)展也需要衛(wèi)生防疫制度的協同演進。通過對衛(wèi)生防疫制度與合作醫(yī)療制度的制度史梳理發(fā)現：二者的協同演化特征明顯，并產生了較為顯著的成效。尤其是新中國成立初期，各種急慢性傳染病、寄生蟲病及其他地方病等發(fā)生與蔓延的情況逐步降低甚而絕跡。鼠疫、天花、斑疹傷寒、回歸熱、黑熱病、鉤蟲病、血吸蟲病等得到了有效控制。改革開放以后，旨在運用市場化手段提高醫(yī)療資源配置效率的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，使得原有合作醫(yī)療制度和衛(wèi)生防疫制度的協同演化處于中斷停滯狀態(tài)。這恰恰從反面驗證了市場化導向的醫(yī)療體制改革難以推動衛(wèi)生防疫制度和合作醫(yī)療的協同演化。2003年SARS后，公共衛(wèi)生防疫工作重新受到高度重視，新型農村合作醫(yī)療制度也得以轉型重建，并在后續(xù)的改革中逐步優(yōu)化。時至今天，國家以合作醫(yī)療制度為依托，及時調整醫(yī)保政策，明確確診和疑似患者醫(yī)療保障策略，對確診和疑似患者實行“先救治，后結算”，且為當下新冠病毒感染者提供無差別的免費救治政策等，無不彰顯出中國特色社會主義制度的巨大優(yōu)勢。

但是，不同制度的演進邏輯有所不同。比如本文考察的衛(wèi)生防疫制度的演進邏輯更多地需要遵循傳染病防控的一般規(guī)律，而合作醫(yī)療制度的演進邏輯則呈現出其制度建設隨政治、社會情境變化的復雜性。通過梳理國家衛(wèi)生防疫制度和合作醫(yī)療制度的演進歷程，可以發(fā)現：國家衛(wèi)生防疫制度演化的路徑更多地表現為國家行動遵循傳染病防控一般規(guī)律的動態(tài)歷程，而合作醫(yī)療制度的演進則緣起于基層為了解決衛(wèi)生防疫實際困難而開展的探索。合作互助性質的基層探索順應當時合作社制度的總體態(tài)勢得以發(fā)展，并獲得國家的認可和推廣。因此，合作醫(yī)療制度的演進融合了基層社會自發(fā)探索和國家識別推廣的邏輯，為不同制度情景下保障衛(wèi)生防疫制度執(zhí)行持續(xù)不斷地提供資源支持。

由此觀之，理順制度問關系是保障制度形成合力的關鍵。對于國家建設而言，制度體系的相容問題至關重要。制度問的協同演化實質上是，只要把握和平衡好了制度演進與舊制度的相容問題，也就把握和平衡好了不同制度之間的相容問題。梳理新中國衛(wèi)生防疫制度和合作醫(yī)療制度的協同演化，為理解制度體系的相容問題提供了啟示。第一，堅持以人民生命和健康為中心是中國共產黨領導國家衛(wèi)生防疫制度建設一貫秉持的核心理念。這一理念為疏解兩個層面的制度相容問題奠定了價值基礎。第二，堅持以適應性治理為中心是中國共產黨領導國家衛(wèi)生防疫制度建設一貫秉持的方法論。這一方法論來自于中國共產黨自成立以來的革命實踐，也充分說明了在制度演化中解決制度相容問題并非一個完全可以預先設計出來的產物。尤其是對于復雜性、不確定性的傳染病防控問題，相關的制度演化及組織行動無不是視情景而做出的適應性行動選擇。第三，堅持頂層設計和基層探索的良性互動是中國共產黨領導國家衛(wèi)生防疫制度建設一貫秉持的治理之道。這一治理之道的核心是尊重群眾的首創(chuàng)精神，是踐行群眾路線的體現。頂層設計貴在把握一般規(guī)律，基層探索貴在支持地方因地制宜。第四，堅持群防群控和合作生產是中國共產黨領導國家衛(wèi)生防疫制度建設一貫秉持的運行機制。不同時期衛(wèi)生防疫制度的實施都有賴于群防群控的人民戰(zhàn)、總體戰(zhàn)的運行機制，合作醫(yī)療制度的實施方案更是體現出共建共治共享的合作生產運行機制。上述四點構成衛(wèi)生制度建設與其他制度相容并協同演化的四個基本遵循。

綜上所述，國家衛(wèi)生防疫制度的變遷過程，既是中國共產黨領導中國人民探索衛(wèi)生防疫現代化道路的過程，也是黨和政府與廣大群眾在實現現代化過程中復雜互動的一個側影。衛(wèi)生防疫制度的形成及其作用的發(fā)揮，往往要靠黨和政府以制度化為抓手的組織、動員。本文著重從制度史的角度梳理了新中國衛(wèi)生防疫制度的變遷及其與合作醫(yī)療制度的關系，發(fā)現不同制度問相容的四個基本遵循。當前，在黨中央的統(tǒng)一部署下，中國的新冠病毒疫情防控工作已經取得了階段性重要勝利。這一勝利的取得離不開在衛(wèi)生防疫制度相關制度問相容的四個基本遵循。疫情防控是國家治理現代化的一場大考，完善衛(wèi)生防疫制度也需要以四個基本遵循為參照，在大考中發(fā)現短板和不足并逐步調整優(yōu)化。

責任編輯：黃曉軍