可回收覆膜內支架治療食管胃吻合口瘺22例分析

李悅

摘要：目的 探討可回收金屬全覆膜食管內支架治療食管胃吻合口瘺的臨床效果。方法 22例食管胃吻合口瘺患者放置了全覆膜食管內支架，全部在電子纖維胃鏡下進行，支架置入前后胃鏡和泛影葡胺造影對比觀察。結果 支架置入成功率和有效率100%。術后并發癥：疼痛7例，出血3例，支架移位2例。結論 全覆膜食管內支架治療食管胃吻合口瘺是一種簡單、有效的補救治療方法，取得了滿意的臨床效果。

關鍵詞：食管胃吻合口瘺;全覆膜食管內支架;治療

外科手術是治療食管賁門部疾病的重要手段，但由于各種原因所引起的術后吻合口瘺仍有發生，一直困擾著外科醫生。我院1997年1月—2008年12月采用國產可回收全覆膜內支架治療食管胃吻合口瘺22例，取得良好的治療效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男19例，女3例，年齡48～67歲，平均年齡61.3歲。胸腔內吻合口瘺20例（其中主動脈弓上吻合4例，中段16例），頸部吻合口瘺2例。單發瘺口20例，吻合口瘺伴胃殘端瘺2例。瘺口最小15 mm×15 mm，最大25 mm×25 mm。胃殘端瘺口均為30 mm×30 mm。病程7天～25個月，均經食管造影（泛影葡胺）和胃鏡證實。

1.2 術前準備 常規檢查血常規、出凝血時間、血生化（鉀、鈉、氯）及心電圖;術前肌注阿托品0.5 mg（或654-2 10～20 mg）、地西泮10 mg，并準備心肺急救藥物。

1.3 支架置入操作方法 胃鏡下觀察食管胃吻合口瘺口上緣距門齒牙墊外緣的距離，并觀察吻合口直徑及瘺口的大小。根據說明書上的公式計算出支架的準確位置，釋放支架并退出輸送器及導絲。再次胃鏡檢查支架位置并觀察瘺口封堵情況，并行造影檢查進一步觀察支架位置及瘺口封堵情況，同時采用頭低足高位造影檢查有無反流。

1.4 十二指腸營養管置入 支架置入后，再次插入胃鏡進入十二指腸，通過活檢孔將超滑導絲置入十二指腸，退出胃鏡，沿超滑導絲置入十二指腸營養管，造影或再次置入胃鏡證實。

1.5 術后處理 術后即可通過十二指腸營養管滴入營養液，但禁食、禁水5～10天，開始進糊狀飲食，逐漸過渡到半流質再到軟普食，但要細嚼慢咽。胸腔沖洗尤為重要，根據胸腔感染情況決定沖洗次數，輕者1～2次/d，重度感染者3～4次/d，沖洗液可為慶大霉素、甲硝唑和生理鹽水混合液，必要時可用1%的碘伏和（或）1.5%過氧化氫沖洗。對于疼痛明顯患者，可給予對癥處理。給予質子泵止酸藥物。

2 結果

本組22例均一次操作成功，置入支架24枚。22例瘺口一次封堵成功，2例置入2枚支架后瘺口成功封閉，這2例患者第2枚支架均為特制支架，橫跨吻合口處支架和人工食管膈肌裂孔，曠置殘胃，同時胃腸減壓，3周后愈合。隨訪3～25個月，12例已取出支架，均愈合。4例拒絕取出，無特殊不適，進普食;4例在隨訪中，進軟食;1例失訪。本組7例出現胸骨后疼痛，對癥處理3～7天后緩解;出血3例（其中1例死亡），支架移位2例（均為胸頂吻合）。

3 討論

食管胃吻合口瘺是食管賁門部疾病術后最嚴重的并發癥之一。據近年來的統計資料，吻合口瘺的發生率為1%～5%，死亡率則高達50%左右[1]。吻合口瘺發生的原因較為復雜，主要原因有吻合口邊緣對合不良、縫線結扎過緊或過松、吻合口有張力或血液循環不良、吻合釘脫落、局部組織水腫或感染等。據術后發生時間的不同，將吻合口瘺分為早期瘺、中期瘺和晚期瘺，以中期瘺為多見[2]。早期瘺據患者的身體情況和手術部位可再次行手術治療，由于風險太大、死亡率高，多數患者很難耐受再次手術，使得再選擇手術治療時機時常舉棋不定。

對于中晚期瘺的患者，多數學者主張保守治療，盡管采用禁食、胸腔閉式引流、空腸造瘺、營養支持和抗感染等積極綜合治療，多數患者預后不佳，僅少數患者經長期的保守治療或二期手術治愈。因此，食管胃吻合口瘺一直是胸外科十分棘手的問題。1991年Song等[3]應用硅膠包裹支架治療惡性狹窄伴食管氣管瘺獲得成功，為食管內支架的臨床應用奠定了基礎。本組均采用全覆膜可回收食管內支架治療，不需要再次手術，多數患者均能耐受治療。劉連生等[4]報道了應用帶膜支架治療胸內吻合口瘺獲得了成功，向述天等[5]報道了自膨式覆膜支架治療食管胃吻合口瘺2例獲得成功，但均不能回收。

3.1 治療時機的選擇 對于不能再次手術的吻合口瘺患者，只要條件允許，應不失時機積極地采用支架治療，這樣可消除胃液對胸腔的污染，有利于瘺口局部和胸腔感染的控制，支架治療最好在手術后1周進行，這正是吻合口愈合所需要的時間。

3.2 支架型號的選擇 由于食管與胃吻合時兩者間的腔徑有較大的差別，位置和大小不同，除選擇喇叭口型寬裙邊支架[6-8]外，支架的直徑要大于胃鏡下測量的直徑，以增加支架的穩定性及封堵效果。支架長度的選擇要據吻合口位置而定，一般超過吻合口瘺口上下緣各30～40 mm，若位置較高，支架要盡量短，以免增加患者的不適。對于特殊形狀和部位可進行特殊設計定做，如：頸部吻合口瘺可定做喇叭口和直徑均較小的支架。

3.3 影響堵漏成功的因素 除患者的一般營養狀況、支架型號的選擇、抗感染和支持治療外，支架對瘺口的封堵程度取決于瘺口的位置和大小，如果瘺口位于食管側，則支架對瘺口的封堵就較好，而瘺口位于胃的一側，則支架的封堵作用非常有限。但是，放置的支架在瘺口的兩端對于黏膜組織爬行生長起到“搭橋”的作用，有利于瘺口的愈合，再通過胃管減壓，使胸腔內殘胃無張力，來增加堵漏效果。本組2例吻合口瘺合并胃殘端瘺，第1支架封堵吻合口瘺，第2支架上緣套在第1支架內20 mm，下緣跨越人工食管膈肌裂孔，使殘胃曠置，加上胸腔的負壓作用，使胸腔胃無張力，有利于瘺口的愈合。在此，建議人工食管膈肌裂孔直徑應盡量接近原來大小。

3.4 抑酸藥物的應用 支架置入后，常規應用質子泵抑酸藥物（奧美拉唑）減少胃酸的分泌，降低反流性食管炎和胃黏膜糜爛及潰瘍的發生，亦有利于瘺口的愈合。

3.5 進食時間及性質 進食時間根據具體情況而定，進食前要行復方泛影葡胺食管造影檢查，確定封堵成功后方可進食。本組一般選擇術后5～10天（考慮到支架與食管黏膜之間能充分貼合）后進食。按照糊狀飲食→半流質→軟食→普食的順序進食，但要細嚼慢咽，以減少支架移位的發生率。

3.6 并發癥的處理 術后胸骨后不適或疼痛常發生在吻合口位置較高的患者，一般對癥處理3～7天即可緩解。3例出血患者均發生在進食后，不聽醫生醫囑，擅自進不能進的食物后出現，再次床邊胃鏡檢查均發現殘胃黏膜有不同程度的糜爛和散在出血點，通過輸血、止血藥治療后，2例1周后痊愈出院，1例放棄治療后死亡。2例支架下移患者均發生在進食后，1例12天，1例15天，均因進食不當所致，立即在胃鏡下調整支架到原來位置。

3.7 取出支架時間 據具體情況而定，主要依據瘺口大小、感染程度、體質狀況等確定。本組取出支架的時間：4個月6例，6個月5例，18個月1例。我們的體會是，一般情況下6個月后取出較穩妥。

總之，可回收覆膜內支架治療食管胃吻合口瘺是一種操作簡單、價格低、封堵效果確切的治療方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]黃孝邁，秦文翰.現代胸外科學[M].北京：人民軍醫出版社，1997：467-468.

[2]邵令方，張毓德.食管外科學[M].石家莊：河北科學技術出版社，1987：221-227.

[3]Song HY，Choi KC，Cho BH，et al.Esophagogastric neoplasms： palliation with a modified gianturco stent [J].Radiology，1991，180（2）：349-354.

[4]劉連生，劉變英，肖振中，等.應用帶膜支架治療胸內吻合口瘺[J].中華胸心血管外科雜志，2000，16（5）：265.

[5]向述天，趙衛，余永忠，等.自膨式覆膜支架封堵治療食管胃吻合口瘺[J].介入放射雜志，2006，15（2）：110-111.

[6]沙正布，張世偉，董吉祥，等.國產帶膜內支架治療惡性食管呼吸道瘺21例報告[J].徐州醫學院學報，2001，21（2）：143-144.

[7]Earlam R，Cunha-melo JR.Oesophageal squamous cell carcinoma：Ⅰ.A critical review of surgery [J].Br J Surg，1980，67（6）：381-390.

[8]Saxon RR，Morrison KE，Lakin PC，et al.Malignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistula： palliation with a polyethylene-covered Z-stent [J].Radiology，1997，202（2）：349-354.

（湖南醫科大學?410078）