腹膜透析相關性腹膜炎的細菌譜及耐藥性分析

何媛梅 黃楚喬 鄧兆燕

摘要：目的? 探討腹膜透析相關性腹膜炎（PDAP）致病菌譜和藥物敏感性變化情況，為臨床合理防治PDAP提供參考依據。方法回顧性收集2015年1月1日～2018年12月31日在玉林市第一人民醫院腎內科治療的PDAP患者110例，分析PDAP患者透出液的致菌譜和致病菌耐藥性。結果? 患者透出液細菌培養陽性率為30.00%，其中革蘭陽性菌占45.45%，革蘭陰性菌占42.42%，真菌占12.12%;革蘭陽性菌對青霉素的耐藥率最高（93.33%），對苯唑西林、左旋氧氟沙星耐藥率也較高，分別為78.57%、35.71%，對萬古霉素、利奈唑胺均敏感。革蘭陰性菌對慶大霉素、左旋氧氟沙星的耐藥率分別為61.54%、57.14%，所有菌株對碳青霉烯類藥物以及哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶敏感。結論? 我院PDAP患者透出液細菌培養陽性率較高，建議臨床不再使用頭孢唑林和慶大霉素作為PDAP的一線用藥，應結合實際檢測結果，重新評估經驗性抗生素的使用。

關鍵詞：腹膜透析;腹膜炎;致病菌;耐藥性

Abstract：Objective? To explore the pathogenic bacteria spectrum and drug sensitivity changes of peritoneal dialysis-associated peritonitis （PDAP）， and to provide a reference for the reasonable clinical prevention and treatment of PDAP.Methods? A retrospective collection of 110 PDAP patients who were treated in the Department of Nephrology， Yulin First People's Hospital from January 1， 2015 to December 31， 2018， were analyzed for the pathogenic spectrum and pathogenic bacteria resistance of PDAP patients fluid.Results? The positive rate of bacterial culture in the patient's exudate was 30.00%， of which gram-positive bacteria accounted for 45.45%， gram-negative bacteria accounted for 42.42%， and fungi accounted for 12.12%; gram-positive bacteria had the highest resistance rate to penicillin （93.33%）. The resistance rates to oxacillin and levofloxacin were also high， 78.57% and 35.71% respectively， and they were sensitive to vancomycin and linezolid. The resistance rates of gram-negative bacteria to gentamicin and levofloxacin were 61.54% and 57.14%， respectively.All strains were sensitive to carbapenems， piperacillin/tazobactam， and ceftazidime.Conclusion? The positive rate of bacterial culture in the permeate of PDAP patients in our hospital is relatively high. It is recommended that cefazolin and gentamicin should not be used clinically as first-line drugs for PDAP. The use of empirical antibiotics should be reassessed in light of actual test results.

隨著腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）技術的進步，且由于其具有較好地保護殘余腎功能、操作方便、居家治療等優勢[1]，接受PD治療的終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者數量在全球范圍內不斷增加，但盡管隨著腹膜透析技術的發展、患者依從性提高及規范操作培訓的強化，腹膜透析相關性腹膜炎（peritoneal dialysis related peritonitis，PDAP）仍然是導致患者PD失敗的重要原因[2，3]。本研究通過收集PDAP患者的致病菌譜和藥物敏感性結果，探討其致病菌譜、耐藥率的情況，為臨床合理用藥提供參考，現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象? 收集2015年1月1日～2018年12月31日玉林市第一人民醫院腎內科收治的110例PDAP患者，均符合2016年國際腹膜透析協會（ISPD）指南，具備以下3項中的2項或以上者診斷為腹膜炎：①有腹膜炎的癥狀和體征，透出液渾濁和（或）腹痛和（或）發熱;②透出液白細胞計數≥100×106/L，其中多核細胞≥50%;③透出液培養發現病原微生物。其中男性56例（50.91%），女性54例（49.09%）;年齡20～93歲，平均年齡（51.30±14.65）歲;腎臟基礎疾病：慢性腎小球腎炎82例（74.55%），梗阻性腎病12例（10.91%），糖尿病腎病8例（7.27%），高血壓腎病3例（2.73%），痛風性腎病3例（2.73%），多囊腎1例（0.91%），IgA腎病1例（0.91%）。

1.2病原菌的培養和鑒定? 所有患者就診時先留取透出液標本（一般留取首袋出現渾濁的透出液，若無法留取首袋渾濁透出液，則透析液至少存腹2 h以上再留取標本）。取10 ml液體注入普通培養瓶中送檢，透析液標本采用法國梅里埃公司的BacT/ALERT3D全自動培養儀及普通培養瓶進行病原菌培養，如陽性標本，轉種平板，用VITEK2 Compact全自動微生物分析儀進行病原菌的鑒定及藥敏分析（MIC法）。

1.3統計學方法? 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用（x±s）表示，計數資料采用（n）和（%）表示。

2結果

2.1 PDAP致病菌藥敏試驗結果? 在110例PDAP患者中透出液細菌培養陽性33例，共培養出病原菌33株，培養陽性率為30.00%，包括革蘭陽性球菌15株，革蘭陰性桿菌14株，真菌4株，見表1。

2.2 PDAP致病菌對主要抗菌藥物的藥敏試驗結果? 革蘭陽性菌對青霉素的耐藥率最高，對萬古霉素、利奈唑胺、利福平、呋喃妥因等藥物耐藥率均為0，見表2;革蘭陰性菌對氨芐西林的耐藥率最高，但對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南及美羅培南的耐藥性均為0，見表3;4株真菌感染病例中，對氟康唑敏感3株、耐藥1株，對伊曲康唑、5-氟寶嘧啶敏感3株、中介1株，對兩性霉素B及伏立康唑敏感4株，見表4。

3討論

根據2016年ISPD指南，腹膜炎病原菌培養陽性率應大于85%[4]，但在本研究中110例PDAP患者的透出液培養陽性率為30.00%，低于ISPD標準。培養陽性率過低的原因主要有：①患者就診不及時;②留取透出液標本前已使用抗生素治療;③使用無菌玻璃管，而未使用血培養瓶采集標本;④未常規行腹透液的厭氧菌培養;⑤部分輪轉醫生、護士對腹膜炎的處理流程不清楚。因此，重新建立規范中心的腹膜炎標準流程的工作極為重要，同時中心應高度關注PD液培養的新技術，提高微生物陽性培養率。

在致病菌方面，國內一些透析中心報道以PDAP以革蘭陽性菌感染為主[7，8]，我院PD中心PDAP的致病菌以革蘭陽性菌為主，占45.45%，其中以表皮葡萄球菌最多，占24.24%，其次為溶血葡萄球菌，占9.09%，提示感染途徑主要是透析換液操作不規范所致。有研究表明[9]，PD換液間采樣培養結果以表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌為主，空氣灰塵大、紫外線燈強度不合格是換液間環境不達標的獨立危險因素。我院PD中心收治的患者多數來自周邊貧困的縣城或村落，大多數患者受教育程度不高，居住環境相對較差及無菌觀念差，這些原因均可增加凝固酶陰性葡萄球菌的感染率，因此在培訓患者過程中應強調患者注重換夜間要求、加強洗手、換液、管路護理的培訓，注重無菌觀念，加強自我管理。

此外，我院PD中心經驗性用藥方案為頭孢唑林+慶大霉素留腹，本研究耐藥性分析顯示，革蘭陽性菌對苯唑西林的耐藥率高達78.57%，推測出頭孢唑林的耐藥率高，但革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺的敏感性為100.00%，與既往研究一致[10，11]，說明隨著抗生素的應用，第一代頭孢菌素的使用已不能滿足控制多數革蘭陽性菌的要求，而萬古霉素、利奈唑胺可作為一線有效抗菌藥物。2016年9月ISPD再度更新了關于PDAP的防治指南[4]，指南建議MRSA感染率較高的中心，首選萬古霉素，這為個體化治療提供了方向。我院革蘭陰性菌的培養率較高，接近革蘭陽性菌的培養率，為42.42%，其中以大腸桿菌為主，革蘭陰性桿菌對慶大霉素的耐藥性較高，為61.54%，而頭孢他啶的耐藥性為0，我院PD中心自開展以來選擇慶大霉素為經驗性初始抗生素治療，但根據本研究建議可改用第三代頭孢菌素治療革蘭陰性菌的首選。

真菌性腹膜炎是PD的嚴重并發癥，有較高的住院率、導管拔除率、轉為血液透析率和死亡率[12]。本研究中真菌性腹膜炎的發病率為3.64%，與佟怡婧[10]等研究結果基本接近。本研究中培養出的真菌均為念珠菌，在4株真菌感染病例中，對氟康唑敏感3株、耐藥1株，對伊曲康唑、5-氟寶嘧啶敏感3株、中介1株，對兩性霉素B及伏立康唑敏感4株，盡管如此，由于抗真菌治療的療程長、費用高、起效慢等因素，真菌性腹膜炎的治療仍面臨眾多挑戰。

綜上所述，我院PDAP患者透出液細菌培養陽性率較高，建議臨床不再使用頭孢唑林和慶大霉素作為PDAP的一線用藥，應結合實際檢測結果，重新評估經驗性抗生素的使用。

參考文獻：

[1]方小敏，方舒，胡玉生，等.腹膜透析相關性腹膜炎患者易感病原菌及耐藥性分析[J].臨床合理用藥雜志，2015（26）：25-26.

[2]Hsieh YP，Chang CC，Wang SC，et al.Predictors for and impact of high peritonitis rate in Taiwanese continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J].International Urology & Nephrology，2015，47（1）：183.

[3]Htay H，Cho Y，Pascoe EM，et al.Center Effects and Peritoneal Dialysis Peritonitis Outcomes： Analysis of a National Registry[J].American Journal of Kidney Diseases，2017：S0272638617310752.

[4]Li PK，Szeto CC，Piraino B，et al.ISPD Peritonitis Recommendations： 2016 Update on Prevention and Treatment[J].Perit Dial Int，2016，36（5）：481-508.

[5]王嬋媛.PCR和傳統培養法檢測腹膜透析相關性腹膜炎致病菌的對比分析[J].中華腎臟病雜志，2015，31（12）：898-904.

[6]張燕敏，王增四，萬勝，等.改良法提高腹膜透析液致病菌培養陽性率的臨床觀察[J].中國血液凈化，2015，14（2）：82-84.

[7]周萍，王少清，高芳，等.單中心五年腹膜透析相關性腹膜炎病原菌及耐藥性分析[J].海南醫學，2018，29（21）：3031-3034.

[8]趙麗娟，柏明，何麗潔，等.腹膜透析相關性腹膜炎致病菌譜及危險因素分析[J].疑難病雜志，2019，18（11）：1108-1112.

[9]葉元君，張曉輝，劉延蘇，等.腹膜透析患者居家環境和腹膜炎關系研究[J].浙江醫學，2017，39（14）：1198-1202.

[10]佟怡婧，嚴豪，李振元，等.711例次腹膜透析相關性腹膜炎的致病菌譜變化及藥物敏感分析[J].中華腎臟病雜志，2017，33（8）：601-608.

[11]楊麗，龔妮容，劉宏發，等.腹膜透析相關性腹膜炎的細菌譜及耐藥性分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2018，27（6）：513-517.

[12]Nadeau-Fredette AC，Bargman JM.Characteristics and outcomes of fungal peritonitis in a modern North American cohort[J].Perit Dial Int，2015，35（1）：78-84.

收稿日期：2020-04-16;修回日期：2020-05-06

編輯/成森