醫(yī)療保障事業(yè)單位內(nèi)部控制體系思考

李丹云

摘 要：在醫(yī)保基金需求規(guī)模不斷擴大的大背景下，醫(yī)療保障事業(yè)單位要確保醫(yī)保基金合理利用、高效運行，應(yīng)重視加強內(nèi)部控制，優(yōu)化內(nèi)控體系，以破解基金運行過程中的風(fēng)險，提升基金使用效益。本文結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)單位的情況，就內(nèi)部控制體系方面的思考進行論述。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障事業(yè)單位? 內(nèi)部控制體系? 思考

一、醫(yī)療保障事業(yè)單位內(nèi)部控制存在的問題

（一）業(yè)務(wù)經(jīng)辦環(huán)節(jié)風(fēng)險管控不足

經(jīng)辦風(fēng)險主要存在于征收、支付、審核以及參保信息管理等環(huán)節(jié)，其中不管哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會對參保人員的利益產(chǎn)生影響。由于醫(yī)保基金的參保人員涵蓋群體較多，參保群體存在層次多樣性和個體差異性特點，對醫(yī)保的需求不一，加之不同參保人員的報銷業(yè)務(wù)不盡相同，審批業(yè)務(wù)流程差距較大，這在一定程度上要求經(jīng)辦人員具備更為專業(yè)的水平，不僅要滿足參保人員的需求，還要確保醫(yī)保基金最大化利用，保障基金穩(wěn)健運行，如果某一環(huán)節(jié)處理不當(dāng)，都會引發(fā)經(jīng)辦風(fēng)險，給基金運行帶來影響。如部分管理人員存在重收輕辦問題，即重視基金征收，而忽視業(yè)務(wù)辦理;加之部分業(yè)務(wù)人員屬于臨時聘用，流動性大，易增加操作風(fēng)險。由于事業(yè)單位內(nèi)部組織體系設(shè)計不合理，如為了防范權(quán)力過于集中，設(shè)置多層級的管理模式，層層細化權(quán)責(zé)，這雖然能夠確保權(quán)責(zé)明晰，但是容易導(dǎo)致信息傳輸過程中的滯后、失真問題，導(dǎo)致內(nèi)控監(jiān)督作用無法發(fā)揮。

（二）基金收入風(fēng)險

主要表現(xiàn)在部分參保主體在申報繳費基數(shù)時，故意瞞報或者虛報，拖欠醫(yī)保費。一些參保企業(yè)為了減少繳納保費，會選擇不以實際工資作為繳費基數(shù)，僅按最低工資基數(shù)申報繳費;同時還存在部分參保企業(yè)和個人不能按時足額繳納醫(yī)保費的情況，造成基金預(yù)算收入完成率下降，對基金預(yù)算收支工作產(chǎn)生影響。

（三）基金支出風(fēng)險

主要存在以下問題：部分參保者采用虛假票據(jù)報銷醫(yī)療費用進行騙保;或者采用刷卡的方式在定點零售藥店購買非醫(yī)藥產(chǎn)品、生活用品;還有虛報特殊病種或使用他人醫(yī)保卡，長期在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡取藥;有的定點醫(yī)療機構(gòu)對未達到住院指針的病人辦理掛床住院等。由于參保人員醫(yī)保基金的不合理支出，定點醫(yī)療機構(gòu)的不合理收費，造成醫(yī)保基金的不合理占用，都在一定程度上增加了醫(yī)保基金的支出風(fēng)險。

二、醫(yī)療保障事業(yè)單位優(yōu)化內(nèi)部控制體系的有效對策

（一）營造良好的內(nèi)控環(huán)境，培養(yǎng)綜合型內(nèi)控管理人才

加強醫(yī)療保障基金管理，應(yīng)重視發(fā)揮工作人員的優(yōu)勢，提升業(yè)務(wù)專業(yè)能力和水平。首先，應(yīng)制定完善的內(nèi)部控制制度，將醫(yī)療保障基金的征繳、管理、支付全環(huán)節(jié)的工作納入內(nèi)控體系，將各環(huán)節(jié)工作的執(zhí)行效果作為衡量各崗位工作人員能力的一項重要指標，并與直接負責(zé)人的績效掛鉤，強化其責(zé)任風(fēng)險意識。其次，應(yīng)重視內(nèi)部宣傳和培訓(xùn)，增強風(fēng)險意識。當(dāng)前部分工作人員的風(fēng)險意識薄弱，因而應(yīng)重視加大內(nèi)部宣傳力度，使各崗位工作人員認識到優(yōu)化內(nèi)控體系的重要性和必要性;單位要建立長效培訓(xùn)機制，不定期對工作人員進行專業(yè)培訓(xùn)，提升其職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)素養(yǎng)，以適應(yīng)新時期醫(yī)療保障基金管理的要求，使其在醫(yī)療保障基金管理工作中能夠嚴格按照規(guī)范要求操作。同時與培訓(xùn)內(nèi)容相結(jié)合，定期開展業(yè)務(wù)能力考評，檢測培訓(xùn)成果，促使各崗位人員不斷提升自身專業(yè)水平。

（二）基于運行風(fēng)險控制，優(yōu)化內(nèi)控體系

第一，應(yīng)實施委托授權(quán)管理制度。可以由第一負責(zé)人根據(jù)整體情況，對各分管負責(zé)人的職責(zé)權(quán)限授權(quán)，各分管責(zé)任人對各管理部人員的職責(zé)權(quán)限進行明確，并針對各自分管環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)流程向經(jīng)辦人授予具體業(yè)務(wù)操作權(quán)限，以此實現(xiàn)全環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)委托授權(quán)具體經(jīng)辦的授權(quán)管理體系，以防范業(yè)務(wù)經(jīng)辦風(fēng)險。各崗位工作人員在業(yè)務(wù)辦理過程中，要根據(jù)實際業(yè)務(wù)的需要，提出業(yè)務(wù)操作權(quán)限申請，再由分管負責(zé)人對申請進行審核匯總，并報請單位第一負責(zé)人審批，經(jīng)批準后由專人對業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員進行授權(quán)分派。業(yè)務(wù)操作實行受理（初審）、審核和復(fù)核制度，一人不能同時進行二級（含二級）以上業(yè)務(wù)權(quán)限的操作。各部門、崗位的業(yè)務(wù)管理、操作人員都應(yīng)在其職權(quán)范圍內(nèi)開展工作，不得超越所授權(quán)限。

第二，應(yīng)加強崗位監(jiān)督。一方面可以定期自查，對于參保人員的繳費基數(shù)是否如實變更，個人信息是否如實變更，經(jīng)辦流程是否執(zhí)行雙重審核，結(jié)算部門是否做到對參保人員的審批手續(xù)和相關(guān)原始憑證進行三重審批，對于超過費用報銷標準的參保人員，是否做到要求其提供相關(guān)資料并報請分管負責(zé)人審批;醫(yī)保基金繳納過程中是否做到足額實繳，基金支出環(huán)節(jié)是否經(jīng)審核后采用網(wǎng)上轉(zhuǎn)賬的方式，報銷參保人員的醫(yī)療費用;所有基金收支是否規(guī)范進行賬務(wù)處理，并保證賬賬相符、賬表一致。另一方面可以開展內(nèi)控績效評價，根據(jù)本單位制定的內(nèi)部控制管理制度，對各部門的內(nèi)控執(zhí)行效果進行考評。

（三）注重基金結(jié)算標準設(shè)計的合理性，防范支出風(fēng)險

首先，科學(xué)開展年度預(yù)算。在單位內(nèi)控制度中明確基金財務(wù)部門的權(quán)責(zé)界限，細化基金財務(wù)控制制度，重視基金預(yù)算的編制工作。基金財務(wù)部門通過對下期的基金收支情況進行科學(xué)預(yù)估，結(jié)合基金的征收規(guī)模和標準，通過合理分析，科學(xué)編制單位的年度預(yù)算。同時要嚴格編制基金決算，真實準確反映基金預(yù)算執(zhí)行情況，強化收支預(yù)算執(zhí)行力。

其次，重視基金稽查工作的開展。成立專門的稽查審計部門，主要負責(zé)監(jiān)督醫(yī)療待遇審批環(huán)節(jié)的內(nèi)控實施情況，費用報銷結(jié)算環(huán)節(jié)的內(nèi)控實施情況，以及與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)保費用結(jié)算支付環(huán)節(jié)的內(nèi)控實施情況。還要對業(yè)務(wù)操作過程中各個環(huán)節(jié)的預(yù)算執(zhí)行效果進行核查，尋找出業(yè)務(wù)辦理過程中存在的不足，并提出整改措施，要對整改效果進行績效評價，以促使基金預(yù)算規(guī)范執(zhí)行，確保支出安全。

最后，作為醫(yī)保基金管理單位，除了要做好保費征收管理、待遇支付等工作外，還應(yīng)做好“收支兩條線”管理，醫(yī)保基金需按照險種及不同制度分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用。基金之間不得相互擠占和調(diào)劑，不得違規(guī)投資運營，不得用于平衡一般公共預(yù)算。

三、結(jié)束語

作為醫(yī)保基金管理單位，在推進醫(yī)療體系改革和完善醫(yī)療保障機制方面意義深遠，要確保醫(yī)療保障基金制度發(fā)揮更大的作用，使更多的人能夠享受更好的醫(yī)療待遇，應(yīng)重視加強內(nèi)控管理，優(yōu)化內(nèi)控體系，為醫(yī)保基金的合理、高效利用保駕護航，單位通過內(nèi)控思想貫穿于基金運行全過程，落實業(yè)務(wù)經(jīng)辦全環(huán)節(jié)，可以有效保障醫(yī)療基金安全，助推單位以適應(yīng)新時期的發(fā)展要求，為完善醫(yī)療體系建設(shè)服務(wù)。

參考文獻

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