大數據背景下高職學生醫保管理體系的構建與實施研究

衛鋆霞

摘要：基于大數據開展智慧醫保應用已成為時代的趨勢，利用大數據技術開展高校學生醫保工作是建設智慧校園的主要舉措。文章從實用角度構建了大數據下的高校學生醫保管理系統模型，提出了大數據在高校學生醫保工作中的幾種應用途徑，為大數據在高校學生醫保工作中的示范推廣應用提供參考。

關鍵詞：大數據;高職學生;醫保管理體系

中圖分類號：G717文獻標志碼：A文章編號：1673-9094-（2020）07C/08C-0049-03

黨的十九大報告提出的“健康中國”戰略，不僅立意高遠、目標清晰，而且實施路線明確、政策措施科學有效。當前，大數據為現代醫保管理提供了優質高效的管理手段，國內對應用于醫保管理、醫保信息化建設等方面的研究不斷增多。2016年全國衛生與健康大會的召開、2018年國務院辦公廳印發《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，政府、社會對醫保大數據都非常重視。大數據在高校智慧校園平臺中已被廣泛應用，比如知識管理平臺、社交網絡平臺、一卡通應用平臺、學生資助管理平臺、一站式服務平臺、物聯網應用平臺等。大數據背景下，高職院校如何利用大數據技術不斷完善學生醫保管理工作體系，幫助學生提高學生參保覆蓋面、優化參保程序、便于對學生的健康管理，是當前高校醫保工作面臨的重大而迫切的課題。本文根據當前高校學生醫保管理系統中存在的問題，并對其產生的原因進行分析，在此基礎上，對高校學生醫保管理體系的構建提出一些建議。

一、目前高校醫保管理工作存在的問題

（一）保障機制和基礎平臺的缺失

1.高校醫保管理機構建設不夠完善。由于高校、醫保機構隸屬于不同的管理部門，因此各高校醫保部門的劃分、職責的規定、評價監督等工作基礎平臺的建立沒有統一的建設標準及要求，導致在管理過程中無法建立良好的聯動機制。

2.醫保規章制度、評價體系、獎懲制度的缺失。地方醫保管理部門對高校醫保管理工作方面的指導性文件很少，各高校缺少系統性、規范性的學生醫保管理工作體系，評價獎懲機制、工作創新等方面也嚴重缺失。

（二）學生醫保參保流程不夠順暢

1.學生參保程序僵化。信息采集過程不科學，大部分高職院校采用班級匯總、三級學院初審、學校醫保部門復審等人工操作，因人工操作失誤導致學生醫保信息錄入不準確或漏保的情況比較多見。例如，休學、當兵復學的學生的信息容易造成遺漏。繳費過程繁瑣，高校一般在新生開學時與學費一起收取，但許多新生在開學時不理解，存在不愿繳費的現象，后續收取流程就比較繁瑣，需經過學校財務部門先統計已交學生，再整理出未交學生名單。

2.醫保信息系統不夠完善。醫療保險信息系統還沒有實現全國聯網。主要弊端體現在不能在二級學院初審錄入階段就及時識別出已在街道參保或低保學生信息等學生參保性質及狀態，大大降低了醫保信息審核效率;新參保學生的制卡流程比較繁瑣，需要單獨采集照片信息;外省持卡的續保學生，在繳費過后還需到當年參保地的社保機構開通后方可使用;畢業學生醫療保險關系向新單位轉交和續接也存在問題，續轉流程比較繁瑣。

（三）醫保政策落實不到位

1.參保政策有待加強。現有的醫療保險體制還不能確保高職學生參保率100%。另外，大部分省市僅僅對低保學生進行醫保費用減免，貧困生還不能享受減免政策，導致一部分貧困生因醫療保險費用壓力而不能參保。

2.醫保覆蓋面不足。近年來，我國對醫藥產品及醫療服務報銷領域逐年擴大，使得學生的就醫成本大大降低，但還存在醫保覆蓋面不足的現象，比如視力矯正、牙齒微調等不能實現醫保報銷。

3.報銷程序繁瑣。學生就診經常選擇市級醫院，但在社區醫院辦理轉診手續比較麻煩，需要來回跑，許多學生因數額少、程序復雜等原因，最終主動放棄了報銷。尤其是異地就醫，在非寒暑假期間不能享受已辦理轉診的報銷待遇。

二、大數據醫保工作的體系構建

大數據驅動高校醫保管理體系的建設，在學生基本信息模塊、學生管理模塊及學生資助模塊等基礎上進行運作，可以充分應用互聯網、大數據、云計算等現代信息技術[1]，實現學生醫保管理系統各項功能，提升學生醫保管理工作的服務效率?；诠ぷ鲗嶋H，筆者認為，基于大數據的高校醫保管理體系，應包含醫保管理系統、醫保就診系統、學生健康檔案系統，構建以參保人員為中心的信息采集、政策解讀、健康評價為一體的管理模式。

（一）醫保管理系統

主要完成學生醫保申請及信息審核工作。醫保管理系統采集學生學號、專業、參保類型等基礎信息，以及照片信息。根據用戶需求分為三類用戶：學生、輔導員、二級院部分院領導。新生可憑學號、身份證號登錄系統進行醫保申請，學生醫保申請信息要確保完整、準確才可提交。輔導員完成學生醫保信息的審核，并完成參保率提交，不參保原因必須在系統內顯示。二級院部分院領導完成院級醫保管理層面的審核，主要審核各年級參保率情況，了解學生未參保原因，以防學生漏報。在此基礎上就能解決參保信息采集中的大部分問題，如照片信息采集，信息核對的準確率將大大提高。大數據支持下的醫保管理系統模型或其數據應用并不是紙上談兵，有些高校已經開始運用大數據或相關系統開展醫保管理工作。

（二）醫保就診系統

主要實現學生醫?？ǜ顿M與校醫院門診收費系統互連，門診收費系統與醫?？ㄗx卡機互連。大學生醫保在學校醫院（醫務室）不能享受門診醫療待遇的情況在許多高校普遍存在，學生反映明明參加了居民醫保，看病配藥卻要去社區定點醫院才能享受醫保待遇，轉診手續也需要到定點醫院才能辦理，很不方便。如果能實現校醫院與社區醫院定點醫院的聯網，學生就能在校直接享受醫保門診報銷待遇。

（三）大學生健康檔案系統

大學生健康檔案系統主要是完成在校學生電子健康檔案的建立。江蘇省教育廳等三部門聯合印發的《關于加強全省普通高等學校學生健康體檢工作的通知》（蘇教體藝〔2018〕8號）中指出，新生入學應建立健康檔案，學校應當建立和完善學生健康體檢制度，每年組織學生進行一次健康體檢，分年級、性別形成客觀、準確、詳細的評價分析報告，全面了解學生的健康狀況及常見病、慢性病、傳染性疾病發病情況，建立健全學生健康檔案。該系統建立在醫保就診系統的基礎上，不僅記錄學生既往病史，還記錄學生在校期間的就醫情況及健康狀況，建立學生在校健康報告，學?？砷_設一些健康教育類講座，幫助學生在校期間養成良好的生活習慣、飲食習慣及運動習慣。

三、大數據學生醫保管理體系的實施策略

（一）加強學校組織領導

除了技術以外，我們對學生醫保管理體系的構建與實施還應重視其外部保障環境。高校應進一步加強組織領導，成立學生醫保管理工作領導小組，組建學生醫保辦公室，加強醫保政策的宣傳與落實，及時了解并解決學生醫保管理體系構建與實施中出現的各種問題，推動學生醫保管理體系的聯動發展。高校還應將學生醫保管理信息化建設與運維經費列入財政預算，并能進一步設立專項資金，促進信息化建設的可持續發展。

（二）構建大數據管理平臺

一是依托智慧學工系統提供信息化支持。醫保信息系統如果缺少數據化的支持，就會出現數據質量不佳，大大影響學生醫保信息數據的采集，智慧學工系統內的學生信息采集功能可以滿足學生醫保系統中參保信息的采集及審核需求。二是建立學生醫保信息共享平臺。學?？衫每萍计脚_整合學生醫保就診系統，將學生生源地的異地就醫信息聯網互通，有效推進高校學生實現異地就醫，尤其是將學生跨省異地就醫的數據和個人信息及時在就醫地與參保地之間實現信息共享，有效解決學生異地就醫信息不通、手續繁瑣等問題。三是探索學生醫保服務拓展平臺。依托大數據強大的分析處理能力，提高高校學生醫保管理工作的效率，不斷完善查詢、分析、評價等多種功能服務，提高學生醫保服務效能。比如，高?？梢酝ㄟ^對學生就醫原因、就診常見病種等進行分析調查和研究，追蹤記錄健康數據，為學生提供個體健康查詢功能，并為學生提供健康管理建議等。

（三）構建高效管理機制

高效管理機制是貫徹大數據思維的重要保障。一是建立統籌協調機制，完善高校學生醫保規章制度、評價機制和獎懲制度等。二是完善人員保障機制。高校應聯合校醫務室、教務處、財務處、學工處、信息中心等部門組建成學生醫保管理工作小組，要配備及培養既懂醫保業務，又能熟悉運用大數據的醫保管理專業人員，并加強新政策的學習與落實，保障高校醫保管理工作有序進行。三是優化政策機制。目前我國大部分高校的學生參保形式還停留在以學生“自愿參?！睘橹?，我國可參照歐美國家的“強制參保”政策，提高學生參保覆蓋面;擴大醫保參保費用減免范圍，不能局限于低保學生，還可將貧困生納入醫保費用減免對象。

大數據時代為高職學生醫保管理體系的構建與實施創造了全新的機遇，也帶來了挑戰，針對當前研究的不足，為進一步探索大數據平臺在學生醫保工作中的應用價值及服務功能，使學生醫保管理工作不斷提高服務水平，為學生提供更為科學、高效的醫療保障服務，未來研究可加強理論研究，助力實踐應用。理論研究能有效指導社會保障實務工作，實務工作也能實證理論研究，完整的理論體系能進一步促進在大數據社會保障基本內涵、實現路徑、管理重構等問題上開展學術探索與交流。

參考文獻：

[1] 李寧.探究大數據時代中如何利用電子網絡開展醫療保險報銷工作[J]. 信息記錄材料， 2018（8）.

責任編輯：王新國