強直性脊柱炎的藥物治療

夏金兵 張群群 劉妍

【摘要】強直性脊柱炎（AS）是一種慢性進行性自身免疫性疾病，具體原因不明，主要侵犯脊柱并可累及周圍關節，隨著疾病進展，后期可發生脊柱畸形和關節強直。雖然疾病本身為無法治愈性疾病，但是早發現、早診斷、早治療，可以有效預防后期出現的脊柱畸形和關節強直。本文對AS目前的治療現狀及藥物及進行分析綜述。

【關鍵詞】強直性脊柱炎;依從性;藥物治療;治療現狀

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）11-0286-01

強直性脊柱炎（AS）是一種目前無法根治的慢性自身免疫性疾病，骶髂關節通常為最早累及的關節，臨床主要表現為腰、背、頸、臀、髖部疼痛及僵硬，早期可不被重視，隨著疾病進展可出現外周關節腫脹疼痛及關節外表現，嚴重者可發生關節脊柱的強直和畸形。早診斷、早治療可以有效的改善預后，預防關節及脊柱畸形，減少致殘率，提高患者的日常生活質量。本文綜述了AS的治療進展及患者對治療藥物的依從性。

1 非甾體抗炎藥（NSAIDs）

NSAIDs是一類不含有甾體結構的抗炎藥，是目前治療AS的首選一線藥物，可迅速改善患者的關節和脊柱疼痛、緩解晨僵以及改善脊柱功能，減少關節疼痛及腫脹。非甾體消炎鎮痛藥可分為非選擇性的環氧化物酶1（COX-1）抑制劑和選擇性的環氧化物酶2（COX-2）抑制劑。目前全世界總人數中每天大約有三千萬人在使用NSAIDs。在用藥過程中應監測藥物不良反應并及時調整[1]。同時隨著這類藥物使用的增多，他們在治療過程中的用藥安全問題也越來越受到臨床上藥師、醫師、患者及政府部門的很多關注，引起全社會的重視。長期口服這類藥物的患者中，大約有0.1～0.25的病人發生胃腸道潰瘍，其中有小部分的患者能夠出現嚴重的比如出血或穿孔等并發癥。

NSAIDs能明顯干擾血壓，使平均血壓上升。另有報道，服用羅非昔布18個月后，患者發生心腦血管事件，如腦中風及心臟病發作的相對危險性增加了。其他還可出現肝臟、血液系統、泌尿系統等相關副作用。特別是默沙東公司于6年前的10月宣布主動從全球市場撤回羅非昔布（商品名：萬絡），NSAIDs不良反應也收到越拉越多的關注。

2 慢作用抗風濕藥物

慢作用藥也稱改善病情及病程藥（DMADs），西方國家已將慢作用藥廣泛用于治療AS，慢作用藥的療效被國內及國外各國風濕病學專家的認可。其中柳氮磺吡啶被用作治療AS的首選慢作用藥物，通常需與激素、NSAIDs等聯合應用，雖然在應用中可取得一定療效，但常常能引起較嚴重毒副作用，如胃腸道反應：惡心、嘔吐、胃痛及肝腎功能受損，也常出現皮疹、脫發、白細胞減少等不良反應，并且價格相對昂貴，也不符合中國經濟發展的當前國情，所以在臨床上一定程度上限制該藥物的長期使用。

來氟米特（LEF）在臨床上也為常用的藥物，屬于免疫抑制劑，具有抗細胞的增殖活性作用，也具有較好的控制關節炎的作用，藥效持續穩定[2]，能夠有效的抑制淋巴細胞的嘧啶合成及二氫乳氫酸脫氫酶的相應活性，從而影響淋巴細胞的嘧啶合成途徑，因此能起到特異性的免疫調節作用，具有較強的特異性，可以對炎性細胞及中性粒細胞產生較為強烈的抑制作用，因而其藥效穩定持久[3]將影響關節滑膜細胞的合成、釋放，從而減少基質降解;并且該藥物能明顯抑制蛋白酪酸酶活性作用，從而使T細胞增殖阻斷，在AS治療中，采用LEF和SASP聯合方案，可以使疾病導致的關節肌腱的癥狀得到有效緩解，但主要是對外周關節明顯，對骶髂關節及中軸關節的功能改善不顯著。

沙利度胺具有雙重免疫調節性的作用，也屬于慢作用免疫抑制劑，可使炎癥細胞因子作用有效抑制，調節免疫功能，作用機制有：①鎮靜止痛。②免疫調節及抗炎作用。一項研究的表明[4]，沙利度胺能夠有效抑制腫瘤壞死因子-α生成，選擇性的發揮免疫抑制劑刺激作用，同時促進免疫應答，刺激T淋巴細胞并降低黏附因子活性，對難治性AS患者能夠有顯著的治療效果。但有嗜睡及外周神經的副作用。陳靜等的一項研究結果[5]提示，與空白對照組相比，沙利度胺能使活動性AS的臨床緩解率顯著提高，但對于改善BASDAI、BASFI和相對的次要結局指標方面，沙利度胺不能發揮出明顯的效益。并且在安全性指標方面的研究發現，沙利度胺因不良反應和總體退出試驗的發生率明顯較高。

3 正清風痛寧

正清風痛寧具有活血通絡、祛風除濕和消腫止痛的作用，它的主要成分是鹽酸青藤堿，目前有注射液及其緩釋片兩種劑型。研究顯示，正清風痛寧具有抗炎和免疫抑制的作用[6]。李照霞[7]觀察了49例正清風痛寧治療AS的效果，顯示在傳統的甲氨蝶玲、柳氮磺吡啶的治療基礎上加用正清風痛寧緩釋片能有效緩解AS患者的臨床特征，藥物安全性較其它藥物要高，并能提高患者的生活及生存質量。

4 抗腫瘤壞死因子α（TNF-α）治療

目前在我國批準上市的用于治療AS的TNF-α拮抗劑主要包括：英夫利西單抗（infliximab）、依那西普（etanercept）和阿達木單抗（adalimumab）。此類藥物可有效緩解患者的疼痛，延緩影像學進展。依那西普能與TNF-α結合，并且兩者的結合具有可逆性，可以競爭性的抑制TNF受體位點與TNF-α的結合，推薦用法為：25mg，皮下注射，每周2次;或50mg，皮下注射，每周1次，兩種治療方法對AS的療效相近。英夫利西單抗是人-鼠嵌合的單克隆抗體，其治療AS的推薦用法為單克隆抗體：5mg/kg，首次注射后的第2周和第6周重復注射相同劑量，此后相同劑量的注射在每6周進行，阿達木單抗也是抗TNF-α抗體，是全人源化的特異性單克隆抗體，用法為皮下注射，推薦劑量為40mg，每2周1次。

此類藥物的安全性較好，不良反應較少，尤其是對于盡早使用和長期維持的患者來說保護效應更佳。由于療效顯著，此類藥物被越來越多的患者使用，但是由于價格較高，仍不能廣泛普及并長期應用。

參考文獻

[1] 中華醫學會風濕病學分會.強直性脊柱炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010，14：557-559

[2] 邱敏麗，潘云峰，方霖楷，等.來氟米特在治療伴外周關節炎的強直性脊柱炎中的作用分析[J].中國醫學創新，2013，10（27）：28-29

[3] 王霞，田新瑋，劉春景.柳氮磺吡啶聯合來氟米特治療強直性脊柱炎的臨床療效觀察[J].實用醫學雜志，2012，28（8）：1340-1342

[4] 李貴安，劉立平，劉丹.秦息痛片聯合沙利度胺治療難治性強直性脊柱炎臨床觀察[J].陜西中醫，2016，37（7）：771-772

[5] 陳靜，鄭擎，曾志勇，陳君敏。沙沙利度胺治療強直性脊柱炎有效性利度胺治療強直性脊柱炎有效性與與安全性的系統評價安全性的系統評價。中國循證醫學雜志2015，15（1）：75～82

[6] 付宏偉，張海霞.鄭氏“燒山火”手法淺析[J].上海針灸雜志，2013，32（6）：518-519

[7] 李照霞，觀察正清風痛寧治療強直性脊柱炎患者的臨床療效，[J].中國繼續醫學教育.2013，7（4）：256-257