病歷數字檔案館的構建及實現路徑研究

何志麗 陳子丹

摘? 要：針對近年來醫療機構形成的電子病歷檔案呈幾何級數增長態勢，該文提出構建集中統一管理電子病歷檔案的病歷數字檔案館，并對構建的必要性進行闡述，同時詳細論述病歷數字檔案館構建的核心內容，并著重從理念等七個方面討論構建的實現路徑，以期對病歷數字檔案館的理論研究和實踐工作有所裨益。

關鍵詞：病歷檔案;病歷數字檔案館;構建;路徑

Abstract： The electronic medical records formed by medical institutions are increasing exponentially， this article proposes to build a digital medical record archive for centralized and unified management of electronic medical records. Then， it discusses the core content of the construction of medical digital archives， and the realization path of the construction.

Keywords： Medical record archive; Digital medical record archive; Construction; Path

當前，在我國現有病歷檔案管理體制下，在不同醫院間就診患者最大的痛點在于不同醫院診斷的病歷難以共享，導致了醫療資源的浪費，造成了患者的經濟負擔，延誤了就診時間。

2016年10月，中共中央、國務院發布的《“健康中國2030”規劃綱要》中指出：“要加強健康醫療數據應用體系構建，推進醫療健康數據開放共享、深度挖掘和廣泛應用，消除數據壁壘，建立跨部門跨領域密切配合、統一歸口的健康醫療數據共享機制。”，醫療數據共享共通的問題亟待解決。

然而，目前我國醫院電子病歷的管理缺乏統一規劃、設計與管理，以鄰為壑，無法共享共通。同時，醫院病歷檔案越來越多地以數字化方式產生、保存和管理，所產生的數據體量巨大、類型復雜，是具有重要價值的醫療檔案信息資源。鑒于此，筆者提出了構建專業性的病歷數字檔案館，并對其構建及路徑選擇進行分析，以期能對此工作有所裨益。

1 病歷數字檔案館概念的提出

目前，學術界尚未提出“病歷數字檔案館”的概念，僅部分學者提出了建立“醫學（醫院）數字檔案館”的觀點。[1][2][3]

筆者認為：病歷數字檔案館是指數字化的病歷信息系統，把分散于不同載體、不同地理位置的病歷信息資源以數字化的形式存貯，以網絡化的方式相互連接，實現資源共通共享的一種數字化的虛擬檔案館。

2 病歷數字檔案館構建的必要性

2.1 促進病歷檔案管理模式蛻變，加強病案管理。長久以來，我國病歷檔案管理模式是由各醫院單獨設立病案室，對病歷進行人工收集與整合，隨著病歷檔案的數字化，部分有條件的醫院建立了以電子病歷檔案為中心的管理信息系統，傳統的紙質病歷檔案逐步被數字化的電子病歷檔案所取代，其管理由人工模式逐漸向自動化模式轉化。

然而，由于頂層設計缺位、經營分割和技術壁壘，各醫院電子病歷檔案信息缺乏統一的技術和運行平臺，只在自己醫院的局域網上運行，在電子病歷管理的規劃構建、系統設計、標準制定、數據接口甚至名詞術語等各個環節，都各自為政，無法形成統一模式，更無法共通同享，阻礙了醫院、病患及科研機構對病歷檔案的開發與利用。而病歷數字檔案館的提出與構建，改變了目前病歷檔案的管理模式，使之由“雙套制”管理向“單套制”管理轉化，由“信息孤島”向共享共通轉化，由半人工半自動化模式向完全信息化管理模式轉變。

可以說，病歷數字檔案館的提出與構建，是病歷檔案管理進程中具有轉折意義的模式更迭。

2.2 滿足病歷檔案信息服務需求，適應時代要求。信息時代，醫院、病患、衛生主管部門及相關科研機構對病歷檔案的信息服務提出了更高的要求，包括高效便捷獲取、全面系統獲取、服務系統化與差異化、知識化組織等。

病歷數字檔案館的構建，能很好地滿足以上要求。病歷數字檔案館通過信息技術實現病歷檔案信息資源的互聯互通，達到病歷信息資源共建共享，從而提供更為高效便捷、全面細致、系統多維的信息服務。

2.3 減少醫療資源浪費，保障醫患雙方權益。當前，重復性醫療行為普遍存在于我國醫療系統中，同一病患每到一個不同的醫院都要進行一系列重復且相似的檢查和診斷，形成大量重復且無法共享的病歷檔案，不僅浪費病患大量的時間、精力和金錢，也浪費國家和醫院的諸多醫療資源。

將病患在各家醫院形成的以診斷、化驗和影像為主體內容的病歷檔案跨平臺共享，保存在不同醫院的各類電子病歷信息數據得到有效整合與充分挖掘，解決我國國民“看病難”問題，是一個值得思考的課題。

通過病歷數字檔案館，醫院和病患通過終端設備可以快捷搜索到所需要的病歷信息，得到及時、準確、可靠的病案信息，從而優化流程，節約時間，保障雙方的合法權益。

3 病歷數字檔案館構建的核心內容

構建病歷數字檔案館，須具備明確的構建目標、遵循嚴格的構建原則、經歷特定的構建階段、形成一定的構建模式，最終實現完全構建。

3.1 構建的目標。構建病歷數字檔案館的根本目標在于運用技術手段寫好病歷檔案、建好病歷檔案、用好病歷檔案。

即依靠現有的信息化基礎設施，充分利用計算機和網絡技術，推動病歷檔案存量數字化、增量電子化，并開發利用符合功能要求的病歷檔案管理系統，集成建立適應醫療衛生行業工作需要的病歷檔案信息網絡平臺，實現病歷檔案信息的共建共享和多層次多渠道的病歷信息開發利用服務。

3.2 構建的原則。構建病歷數字檔案館的應遵循兩個重要原則。

一是遵循國家有關數字檔案館構建的原則，即“統籌規劃、循序漸進，項目帶動、重點突破，需求導向、保證安全，合理適用、穩步實施”[4]的原則。

二是遵循醫療行業的專業性原則。構建病歷數字檔案館，要充分考慮醫療行業的專業性，遵循嚴謹細致、講究證據、尊重隱私等醫療工作的基本原則。

3.3 構建的階段。病歷數字檔案館的構建一般經過獨立構建、互聯互通、云計算三個階段。

單個病歷數字檔案館構建階段的核心是各家醫院所藏病歷檔案的數字化及網絡化、新增病歷檔案的全部電子化及網絡化，運用的技術主要有多媒體技術、海量存儲技術、數據庫技術等。

多個病歷數字檔案館互聯互通階段就是通過網絡互聯技術，將個體數字檔案館聯合起來，實現數字化信息共享。[5]

基于云計算的病歷數字檔案館階段通過大量的分布式計算機，將待處理的病案數據遷移至互聯網上的超級計算機集群中進行計算和處理，使病歷檔案信息系統根據自身需要獲取計算力、存儲空間和信息服務，有效地降低應用計算的成本。

3.4 構建的模式。目前，我國尚無構建病歷數字檔案館的統一模式。筆者認為，可以探索在全國城市人口密集、三甲醫院云集的省會城市，建立省級的多方聯動構建的病歷數字檔案館。

例如：在云南昆明建立云南省病歷數字檔案館，由省政府牽頭，云南省檔案局和云南省衛生健康委員會聯動籌建，云南省檔案館和省內各醫院合作實施，并在此基礎上形成一個由上述各方人員組建的“云南省病歷數字檔案館管理委員會”，負責該區域病歷數字檔案館的具體運作和日常事務。其中，構建的主要任務由云南省檔案館和各家醫院聯動完成，云南省衛生健康委員會和云南省檔案局負責監管和協調。

3.5 構建的實現。病歷數字檔案館構建的基本路徑需在理念、體制、資源體系、運行平臺、管理流程、安全保障、資源配置等方面實現有效銜接、統籌共建。

構建一個以病人為中心運轉的大型信息系統，其實質上是一個動態、完整、連續、真實和結構化的臨床大型數據庫，能真正實現病歷檔案信息的增值與增效。

4 病歷數字檔案館構建的實現路徑

4.1 理念：開展頂層動員與設計。一方面，要轉變思想觀念。從國家層面的衛生行政管理部門，到每個具體的醫院，都需認識到病歷檔案不僅僅是一種檔案實體，更是實體與信息的統一體，對它的管理更應強調對內容信息的整合、管理與開發利用。同時，要對病歷數字檔案館的構建具有“信任”觀念，相信它可以承擔病歷檔案生命周期各個階段的任務，相信病歷檔案信息共通共享的趨勢不可逆轉。

另一方面，要從文件生命周期理論、文檔一體化理論、全程管理理論等角度出發，站在高起點的國家層面，對病歷數字檔案館進行統一的頂層設計與規劃，進行多層次、多方面、多要素的科學規劃與統一部署。

4.2 體制：構建強有力的新型管理體制。電子病案信息管理具有全程性和復雜性，具有多部門交叉管理、多領域協同運作的特點，因此，對管理體制提出了新要求。

首先，我們構建的主要是省級病歷數字檔案館，故應建立國家衛健委與國家檔案局總管，各省衛健委和各省檔案局共同主管，各省級檔案館與省內各醫院具體操作執行，各省“病歷數字檔案館管理委員會”具體管理的病歷數字檔案館管理體系。

其次，應拓展檔案行政管理部門職能，使之充分利用自身檔案專業能力，參與病歷數字檔案館的構建。

最后，應成立跨部門的病歷數字檔案館協調機構，專門負責協調衛生行政管理部門、檔案行政管理部門、醫院等各方關系，解決病歷數字檔案館構建與運行過程中各行其是、甚至相互掣肘的難題。

4.3 資源：完善病歷檔案資源體系建設。實際工作中，病歷檔案實體與電子病歷常共存，應逐步完成傳統載體病歷檔案的數字化進程，并注重對新形成的電子病歷檔案進行采集、組織和存儲。

一是加快存量數字化。將傳統病歷檔案資源由紙質信息變為數字信息，激活靜態檔案信息資源的潛力，將束之高閣的病歷紙張變為流動的、能創造價值的信息與知識，滿足病歷檔案用戶個性化、專業化、便捷化的利用需求。

二是保證增量電子化。應加強數字環境下新增的電子病歷檔案的接收和歸檔工作，樹立前端控制和全程管理思想，形成安全、有效、快捷的電子病歷檔案積累機制，確保電子病歷應收盡收，確保其質量與安全得到保障。

4.4 平臺：開發應用基于云計算的電子病歷檔案信息系統。構建病歷數字檔案館，要先將單機版的電子病歷系統發展到多機版的電子病歷系統，然后形成以電子病歷檔案為中心的管理信息系統，最后構建完成基于云計算的集成化的電子病歷檔案信息系統。

首先， 建立基于云計算的電子病歷管理系統，一是讓數據信息儲存在服務器端，不是在本地，而該服務器端能夠通過專業的技術管理團隊，對病歷數據進行管理，讓電子病歷信息可靠安全地存儲;二是由于云計算下的病歷檔案信息是保存在服務器端，所以只要用戶得到相應授權，就能在任何地方任何時候訪問所需要的病歷數據，實現電子病歷信息的高度共享;三是云計算能使病歷數字檔案館構建的成本降低，傳統的信息系統管理耗費的人力、物力和財力較為巨大，而云計算系統能使整個系統的信息資源和硬件資源利用率得到較大提升，極大地降低了總體成本。

其次，應用基于云計算的電子病歷檔案信息系統。一是應用混合云系統。醫療單位可以將PaaS （平臺即服務）、Iaas（基礎設施即服務）和Saas（軟件即服務）部署在公有云上，而將電子病歷檔案的詳細數據資源部署在醫療單位自己獨有的私有云上，這樣既節省了成本，又保證了數據的安全防護。[6]二是建立電子病歷檔案云服務系統。各個醫院是云計算服務的接入層，是系統的主要數據來源;設備的維護、數據的安全、運行的監測等工作，由云計算管理層負責進行;平臺上所有病歷數據資源的存儲、管理、備份和挖掘，由云計算存儲層負責進行。

最后，基于云計算的電子病歷檔案信息系統，要充分體現系統的收集功能、整理功能、保管功能、利用功能以及系統管理功能。在收集環節，要建立從臨床業務系統接收電子病歷及其元數據的接口，并賦予其能識別的唯一編號;在整理環節，該系統要能按電子病歷整理規則，方便操作人員進行歸檔整理，建立標準化、規范化的著錄標識;在保管環節，要能解決電子病歷的長期保存、存儲格式轉換、備份和移交等實際問題;在利用環節，要能滿足符合權限人員的檢索、瀏覽、借閱、編研等需求，并對電子病歷開發利用和知識管理進行設置;在系統管理環節，要具備日志管理、系統設置管理、用戶管理和權限管理等重要功能，對電子病歷管理工作進行全過程記錄和管理。

4.5 管理：形成統一的業務標準與業務流程。一方面，要進行病歷數字檔案資源標準規范的頂層設計，由國家衛健委、國家檔案局聯合牽頭，根據信息技術與病案管理工作的發展，實時制定病歷數字檔案資源的管理標準、技術標準、評估指標等標準體系，且在此過程中引鑒國際標準，提高兼容性。具體來說，就是要建立電子病歷的數據標準，包括電子病歷數據結構、電子病歷臨床文檔信息模型、電子病歷臨床文檔數據組與數據元標準、電子病歷臨床文檔基礎模板與數據集標準。[7]

另一方面，要根據文件生命周期理論，形成病歷數字檔案管理的業務流程。要探索電子病歷檔案處理的規律，分析理順各科室具體的業務流程，將業務流程轉化為數據流程，從而構建電子病歷檔案的總體框架。[8]在此框架中，各環節展現出一個理念合理、功能協調、數據全面的業務流程。

4.6 安全：進行多形式的風險管控。一是要運用多種手段，制定相應的病歷檔案安全保管制度和安全防護體系，在采集、組織、存儲和利用電子病歷過程中，做到不泄密、不失密，充分保護病患的個人隱私，尊重病人對自身病案信息的知情權和隱私權，也為醫院合法規避醫療風險提供屏障。

二是充分利用信息技術手段，采用權限設置技術、數據加密技術、病毒防御技術等新型手段，保障醫院病歷數字檔案資源的信息安全。

三是對電子病歷信息進行近線和離線備份，實現異地、異質備份存儲，并做好出現自然災害等突發情況時，電子病歷信息的安全保管工作。

4.7 保障：強化人才建設與資源配置。一是要有足夠的基礎設施配置。要按照構建病歷數字檔案館的基礎網絡架構和主要技術路線的要求，再統籌考慮未來一定時期內數據的增量與規模，配備符合電子病歷管理各項要求的基礎設施。

二是各醫院要出臺獎勵政策，引進具備信息學、檔案學、臨床醫學和管理學等學科知識的復合型人才，人盡其才。同時，要加大醫院同高等院校、科研院所的合作，對現有病案管理人員進行培訓，使之具備相應的知識儲備和技術能力。

三是要自上而下地加大對病歷數字檔案館的資金投入，只要需求合理、預算規范，各級政府和各家醫院，都應鼎力支持，為病歷數字檔案館構建奠定最堅實的物質基礎。

* 該文為云南大學研究生科研創新項目“病歷數字檔案館建設模式及路徑選擇研究”成果之一。

參考文獻：

[1][5]傅榮校.關于數字檔案館的思考[J].檔案學通訊，2001（5）：26-28.

[2]趙屹，陳曉暉.對“數字檔案館”的簡單認識[J].檔案學通訊，2003（5）：38-41.

[3]董云龍，胡家瑞，張凱元等.“互聯網+”環境下的醫學云數字檔案館建設[J].醫學信息，2019，32（17）： 15-16.

[4]國家檔案局.數字檔案館建設指南. [2020-04-17]. http：//www.saac.gov.cn/daj/gfxwj/201910/664c740247e54ca19b06abf2700243ec.shtml.

[6][8]龔小玲.基于云計算的電子病歷檔案管理[J].中國病案，2017，18（03）： 38-40.

[7]石峻峰，李茜倩，畢建新.云計算環境下電子病歷一體化管理初探[J].中國醫院管理，2015，35（02）： 44-46.

（作者單位：云南大學歷史與檔案學院? ? 來稿日期：2020-08-11 ）