非重癥監護病房無創機械通氣治療的失敗因素分析

洪躍玲 劉巧

摘要：目的 ?分析在非重癥監護病房對呼吸衰竭患者實施無創機械通氣治療的失敗因素。方法 ?回顧性分析2015年12月～2018年5月在非重癥監護病房進行無創機械通氣治療的249例患者臨床資料，根據無創通氣治療效果將患者分為成功組和失敗組，比較兩組基本資料，無創通氣前、通氣后12、24、48 h生命體征，動脈血氣結果，治療結局，并采用多因素Logistic回歸分析無創機械通氣治療失敗的相關因素。結果 ?249例患者中無創通氣治療成功者192例，失敗者57例。成功組住院時間短于失敗組[（13.51±7.10）d vs（17.51±11.32）d]，死亡率低于失敗組（0.52% vs 85.96%），差異有統計學意義（P<0.05）;兩組機械通氣時間比較[（6.61±5.32）d vs（6.41±8.50）d]，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組性別、APACHEⅡ評分、白細胞計數、紅細胞比容、AECOPD、肺炎、肺癌占比比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組無創通氣后12、24、48 h GCS評分，無創通氣前、通氣后12及48 h呼吸頻率，無創通氣后24、48 h心率、無創通氣前、通氣后48 h PaCO2、無創通氣前，通氣后無創通氣后12 h、48 h PaO2/FiO2比較，差異有統計學意義（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示，APACHEⅡ評分、白細胞計數、紅細胞比容和平均動脈壓是無創治療失敗的獨立危險因素。結論 ?在非重癥監護病房進行無創機械通氣是有效可行的，APACHEⅡ評分、白細胞計數、紅細胞比容和平均動脈壓與無創機械治療失敗密切相關，當以上危險因素指標明顯異常，應盡早轉入重癥監護病房并升級治療方案。

關鍵詞：呼吸衰竭;無創機械通氣;危險因素

中圖分類號：R459.7 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.23.028

文章編號：1006-1959（2020）23-0100-04

Abstract：Objective ?To analyze the failure factors of non-invasive mechanical ventilation for patients with respiratory failure in non-intensive care units.Methods ?A retrospective analysis of the clinical data of 249 patients who underwent non-invasive mechanical ventilation in the non-intensive care unit from December 2015 to May 2018. According to the effect of non-invasive ventilation treatment， the patients were divided into a success group and a failure group， and the basic data of the two groups were compared. Before non-invasive ventilation， 12， 24， and 48 h after ventilation， vital signs， arterial blood gas results， treatment outcome， and multivariate Logistic regression was used to analyze the related factors of non-invasive mechanical ventilation treatment failure.Results ?Among the 249 patients， 192 were successful in non-invasive ventilation and 57 failed. The hospital stay in the success group was shorter than that in the failure group [（13.51±7.10）d vs （17.51±11.32）d]， and the mortality rate was lower than that of the failure group （0.52% vs 85.96%）， the difference was statistically significant （P<0.05）; The comparison of mechanical ventilation time between the groups [（6.61±5.32）d vs （6.41±8.50）d]， the difference was not statistically significant （P>0.05）. There was a statistically significant difference between the two groups of gender， APACHEⅡ score， white blood cell count， hematocrit， AECOPD， pneumonia， and lung cancer （P<0.05）.GCS scores at 12， 24， 48 h after non-invasive ventilation in the two groups， respiratory rate before， 12 and 48 h after ventilation， heart rate at 24， 48 h after non-invasive ventilation， PaCO2 before non-invasive ventilation， 48 h after ventilation， before non-invasive ventilation， 12 h， 48 h PaO2/FiO2 after non-invasive ventilation after ventilation， the difference was statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that APACHEⅡ score， white blood cell count， hematocrit and mean arterial pressure were independent risk factors for noninvasive treatment failure.Conclusion ?Non-invasive mechanical ventilation is effective and feasible in the non-intensive care unit. APACHE II score， white blood cell count， hematocrit and mean arterial pressure are closely related to the failure of non-invasive mechanical therapy. When the above risk factors are obviously abnormal， they should be transferred to the intensive care unit as soon as possible and upgrade the treatment plan.

Key words：Respiratory failure;Non-invasive mechanical ventilation;Risk factors

無創機械通氣（non-invasive ventilation，NIV）是指無需建立人工氣道（氣管插管、氣管切開）所進行的機械通氣，其通過鼻罩、鼻面罩等無創方式將呼吸機與患者相連接而進行正壓輔助通氣。無創機械通氣作為治療急性呼吸衰竭的有效手段已廣泛應用于臨床[1]，而進行無創機械通氣的呼吸衰竭患者病情危重，需要密切監測與照護，為了保障患者安全，絕大多數時候是在重癥監護病房進行，但隨著無創機械通氣技術的成熟發展，或是由于監護室床位緊缺[2]，其在非重癥監護病房也大量開展，但目前關于非重癥監護病房對呼吸衰竭患者實施無創機械通氣的治療效果研究較少[3]。本研究回顧性分析2015年12月～2018年5月我院在非重癥病房實施無創機械通氣治療呼吸衰竭患者的效果及其失敗因素，以期為臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2015年12月～2018年5月重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸內科非重癥監護病房進行無創機械通氣的249例患者臨床資料，其中男性177例，女性72例。納入標準：行無創機械通氣治療的成人患者;排除標準：有創機械通氣撤機后行無創機械通氣序貫治療的患者。

1.2方法 ?收集患者的基本資料[性別、年齡、APACHEⅡ評分、Na+、K+、肌酐、白細胞計數、紅細胞比容、疾病類型（AECOPD、肺炎、肺癌、肺栓塞、其他）、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗）]，無創機械通氣前、通氣后12、24、48 h的生命體征（呼吸、心率、平均動脈壓）、格拉斯哥評分（Glasgow coma scale，GCS）、血氣分析（pH值、PaCO2、PaO2/FiO2）結果以及結局指標。根據無創通氣治療效果將患者分為成功組和失敗組。

1.3無創通氣治療失敗評價標準 ?無創通氣治療失敗是指發生下列情況而須進行氣管插管：①呼吸或心臟驟停;②氧合指數難以維持在100以上;③氣道內大量分泌物，呼吸困難未糾正，呼吸肌疲勞癥狀改善不明顯及使用血管活性藥物情況下血流動力學仍不穩定[4，5]。

1.4統計學方法 ?采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，正態分布計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料采用（n）表示，比較采用？字2檢驗;多因素分析采用Logistic回歸分析，均以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療結局比較 ?249例患者中無創通氣治療成功者192例，失敗者57例。成功組住院時間短于失敗組[（13.51±7.10）d vs（17.51±11.32）d]，死亡率低于失敗組（0.52% vs 85.96%），差異有統計學意義（P<0.05）;兩組機械通氣時間比較[（6.61±5.32）d vs（6.41±8.50）d]，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2兩組基本資料比較 ?兩組性別、APACHEⅡ評分、白細胞計數、紅細胞比容、AECOPD、肺炎、肺癌占比比較，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組年齡、Na+、K+、肌酐、肺栓塞、高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3兩組無創通氣前、通氣后12、24、48 h生命體征、動脈血氣結果比較 ?兩組無創通氣后12、24、48 hGCS評分，無創通氣前、通氣后12及48 h呼吸頻率，無創通氣后24、48 h心率、無創通氣前、通氣后48 h PaCO2、無創通氣前，通氣后無創通氣后12 h、48 h PaO2/FiO2比較，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組通氣前GCS評分、通氣后24 h呼吸頻率，通氣后12 h的心率、平均動脈壓、血氣分析中的pH值，通氣后12、24 h PaCO2以及通氣后24 h PaO2/FiO2比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4無創機械通氣失敗獨立危險因素分析 ?APACHEⅡ評分、白細胞計數、紅細胞比容和平均動脈壓是無創治療失敗的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

3討論

無創機械通氣作為一種有效的輔助通氣技術，已廣泛應用于各種急性、慢性呼吸衰竭的治療中，其優點在于無人工氣道及其相關合并癥，呼吸機相關肺炎的發生率低，可以保留患者正常的吞咽、進食、咳嗽、說話等功能，同時保留上氣道的生理溫化、濕化和免疫功能。無論是何種疾病導致的呼吸衰竭，行無創通氣治療時患者通氣前后的意識狀態、生命體征、動脈血氣等指標均可預示通氣療效。

有研究顯示[6-8]，無創機械通氣治療AECOPD所致的呼吸衰竭，較其他病因所致呼吸衰竭治療成功率更高。本研究結果顯示，249例患者中無創通氣治療成功者192例和失敗者57例，說明在非重癥監護病房對AECOPD患者行無創通氣治療療效確切。GCS評分可代表患者的意識狀態，神志清楚的患者更能有效的與呼吸機進行配合，減少人機對抗的發生，從而改善通氣，達到糾正缺氧以及高碳酸血癥的目的;心率與呼吸代表患者最基本的生命體征，一定程度上反應了患者病情;PaCO2、PaO2/FiO2指標則可預示患者呼吸、缺氧和二氧化碳潴留情況，反應患者通氣換氣功能。本研究中兩組無創通氣后12、24、48 h GCS評分，無創通氣前、通氣后12及48 h呼吸頻率，無創通氣后24、48 h心率、無創通氣前、通氣后48 h PaCO2、無創通氣前，通氣后無創通氣后12 h、48 h PaO2/FiO2比較，差異有統計學意義（P<0.05），提示無創機械通氣治療AECOPD可一定程度改善患者生命體征及血氣指標。兩組通氣前GCS評分、通氣后24 h呼吸頻率，通氣后12 h的心率、平均動脈壓、血氣分析中的pH值，通氣后12、24 h PaCO2以及通氣后24 h PaO2/FiO2比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明呼吸、PaCO2及PaO2/FiO2在通氣前就已存在差異，即便是在通氣后48 h，失敗組各項指標較成功組好轉不明顯，表明這些基本指標均可影響患者無創通氣治療結果，與Duan J等[5]研究的HACOR模型所納入的指標相似。

本研究中多因素分析結果顯示，APACHEⅡ評分、白細胞計數、紅細胞比容和平均動脈壓是無創治療失敗的獨立危險因素，與Fiorino S等[9]研究報道的年齡和GCS是獨立危險因素稍有不同，可能是由于納入的研究對象有差異所致，通常來講，患者預后或治療效果與本身病情是相關的。APACHEⅡ評分從急性生理和慢性健康角度評定病情嚴重程度，血中白細胞計數常預示患者是否存在細菌感染，APACHEⅡ分數越高病情越嚴重，白細胞計數越高代表感染越嚴重，這兩個指標的升高都意味著疾病預后較差[10]。紅細胞比容是紅細胞與血漿比例，正常血黏度范圍內紅細胞比容低則紅細胞含量低，紅細胞中的血紅蛋白是運輸氧的蛋白，對于存在缺氧的呼吸衰竭患者，較低的紅細胞比容意味著攜氧能力差，這種情況下無創通氣患者缺氧癥狀更難改善，導致治療失敗。平均動脈壓這一指標反應了血流動力學情況，在單因素分析中兩組通氣前、通氣后平均動脈壓無差異，但排除因素共性問題，Logistic回歸分析顯示其是無創通氣失敗的獨立危險因素，提示該指標異常時則可能導致無創治療失敗。

綜上所述，在非重癥監護病房進行無創機械通氣是有效可行的，APACHEⅡ評分、白細胞計數、紅細胞比容和平均動脈壓與無創機械治療失敗密切相關，當以上危險因素指標明顯異常，應盡早轉入重癥監護病房并升級治療方案。

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收稿日期：2020-09-16;修回日期：2020-10-22

編輯/王海靜