急診內(nèi)科昏迷患者的病因分析及臨床治療體會(huì)

魏珍

摘要：目的：分析急診內(nèi)科昏迷患者的病因，總結(jié)治療體會(huì)。方法：2014年1月～2016年12月，醫(yī)院急診內(nèi)科處理昏迷144例。結(jié)果：疾病類(lèi)型：腦梗死、輕微腦出血、低血糖、乙醇中毒等，其中好轉(zhuǎn)102例、穩(wěn)定30例，無(wú)效12例。死亡5例，其中1例為酮癥酸中毒、3例為腦梗死、1例機(jī)械系窒息。結(jié)論：急診內(nèi)科昏迷患者的病因十分復(fù)雜，需要進(jìn)行明確的診斷，早期做好搶救、促醒治療，診斷后再根據(jù)病因治療。

關(guān)鍵詞：急診內(nèi)科;昏迷;診斷;治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R246.1? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）17--01

1資料及方法

1.1一般資料

本組144例對(duì)象，其中男80例、女64例，年齡（59.4±10.6）歲。入院時(shí)疾病嚴(yán)重程度：輕度31例、中度84例、重度29例。

1.2方法

1.2.1診斷

（1）病史分析：①與送院者進(jìn)行深入的溝通，從現(xiàn)場(chǎng)情況、患者病史等方法信息，輔助診斷，如一氧化碳中毒，一般有明確的一氧化碳吸入史，而暫時(shí)性缺氧缺血腦病往往有昏厥的病史，酒精中毒往往有過(guò)量飲酒史，食物也往往有霉變食物接觸史[1]。送院者一般為家屬或朋友，對(duì)病史有一定的了解，有助于輔助診斷。部分特殊的類(lèi)型的疾病，還可能有明確的誘因、先兆，如腦梗死可有頭痛等先兆，如常見(jiàn)的低血糖昏迷，往往有誘發(fā)原因，如用藥不當(dāng)、飲食不節(jié)、運(yùn)動(dòng)等。此類(lèi)患者。②腦梗死可有心源性疾病發(fā)作史，腦出血?jiǎng)t往往與氣溫變化、飲酒、近期血壓控制不到位等因素有關(guān)，多見(jiàn)于老年。青年腦卒中往往近期頻繁的熬夜、疲勞等因素有關(guān)，且多見(jiàn)于腦卒中。

（2）癥狀表現(xiàn)：快速了解患者的癥狀表現(xiàn)、生命體征，連接心電圖、腦電圖、呼吸機(jī)等監(jiān)護(hù)支持設(shè)備，了解患者的心率等生命體征，判斷中樞神經(jīng)功能缺損情況。

（3）對(duì)于低血糖昏迷者，往往近期有低血糖表現(xiàn)，多見(jiàn)淺昏迷，部分患者可有心動(dòng)過(guò)速、腦局灶性病變引起的中樞神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)單側(cè)肢體偏癱，血壓往往表現(xiàn)為過(guò)高或過(guò)低。

（4）輔助診斷：連接監(jiān)測(cè)設(shè)備，進(jìn)行體征檢測(cè)，送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行胰淀粉酶、心肌酶、電解質(zhì)、肝功、腎功、尿常規(guī)、血常規(guī)、血糖等指標(biāo)監(jiān)測(cè)，不僅用于診斷，還輔助分析疾病嚴(yán)重程度，輔助診斷，其他檢查方法如超聲、CT、MRI也有一定診斷價(jià)值。心電圖監(jiān)測(cè)、腦電圖檢測(cè)都有助于疾病的輔助診斷，用于鑒別昏迷的病因。

1.2.2治療

（1）做好基礎(chǔ)搶救工作：①建立靜脈通路，隨時(shí)補(bǔ)液、用藥，可選擇微量注射泵，用于輸注血管活性藥物;③維持呼吸道通常，頭偏一側(cè)，清除呼吸道內(nèi)異物，清理鼻腔、口腔的分泌物、嘔吐物，準(zhǔn)備氣管插管、吸引器等搶救設(shè)備，必要時(shí)，直接進(jìn)行機(jī)械通氣;④吸氧，必要時(shí)進(jìn)行低流量吸氧。

（2）促醒治療與腦保護(hù)治療：以靜脈滴注納洛酮為主，也可聯(lián)合醒腦靜，納洛酮0.4～0.8mg+生理鹽水20ml，靜脈推注，而后進(jìn)行靜脈滴注納洛酮1.2mg+生理鹽水250ml靜脈滴注，微量泵注射，必要時(shí)聯(lián)合安定等鎮(zhèn)靜藥物。選擇性應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)藥物、自由基清除劑，如神經(jīng)節(jié)苷脂、依達(dá)拉奉，或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松、甲強(qiáng)龍、氫化可的松等，較急且危重癥，靜脈推注，否則可靜脈滴注或鞘內(nèi)用藥。部分患者聯(lián)合腦細(xì)胞賦活劑、胞二磷膽堿、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥B族維生素、奧扎格雷鈉及低分子肝素等藥物治療，預(yù)防遲發(fā)性腦病。

（3）對(duì)癥治療：①針對(duì)酒精中毒，進(jìn)行洗胃治療，直至有清水洗出，若患者意識(shí)有所恢復(fù)，進(jìn)行催吐，常用藥物為樞丹、胃復(fù)安，使用西咪替丁預(yù)防反流，聯(lián)合維生素B6、維生素C預(yù)防腦水腫，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，使用20%甘露醇預(yù)防顱內(nèi)壓上升，果糖保護(hù)胃黏膜，甘草酸二銨護(hù)肝留置尿管，重度酒精中毒間歇吸氧;②一氧化碳中毒，給予甘露醇脫水，藥物利尿，ATP、維生素C預(yù)防腦水腫，ATP預(yù)防細(xì)胞損傷，聯(lián)合能量合劑，而后轉(zhuǎn)入高壓氧艙進(jìn)行高壓氧治療;③食物中毒，搶救方法以洗胃為主，取坐位或半坐位，也可取左側(cè)臥位，洗胃液25℃～38℃，將胃管經(jīng)口插入45～55cm，以洗胃機(jī)洗胃，同時(shí)進(jìn)行腦保護(hù)，待患者意識(shí)穩(wěn)定后，送入ICU監(jiān)護(hù);④低血糖，淺昏迷者可給予50%葡萄糖溶液60～100ml靜脈注射，可多次注射，頑固性反復(fù)發(fā)作者，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素藥物治療，首選氫化可的松，聯(lián)合吸氧，同時(shí)聯(lián)合腦保護(hù)治療;⑤心源性昏迷，多見(jiàn)于急性心力衰竭，需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，調(diào)整輸液速度，逐步恢復(fù)恢復(fù)的血容量，糾正液體失衡，將CVP維持在6～12cmH2O，進(jìn)行輸入量控制，補(bǔ)液堅(jiān)持量入為出，控制電解質(zhì)的原則，也可配合全尿量補(bǔ)入，對(duì)于出現(xiàn)少尿者，預(yù)防性給予強(qiáng)心藥物，如速尿、螺內(nèi)酯、貝那普利，聯(lián)合機(jī)械通氣支持治療;⑥急性腦血管病，給予吸氧+降壓+脫水治療，腦梗死對(duì)象，給予按低分子肝素或阿司匹林，抗凝、溶栓治療，腦出血患者出血量較少，保守治療。

1.3療效判定

24h后復(fù)查Glasgow昏迷指數(shù)，與治療前對(duì)比評(píng)價(jià)療效：①好轉(zhuǎn)，Glasgow上升≥20%或蘇醒;②穩(wěn)定，Glasgow評(píng)分下降>-20%，或上升<19%;③惡化，Glasgow下降>-20%，死亡。

2結(jié)果

疾病類(lèi)型：腦梗死32例、輕微腦出血22例、低血糖21例、乙醇中毒30例、其他類(lèi)型腦病（如肺性腦病）12例、心源性疾病12例、酮癥酸中毒11例、吸入有毒氣體中毒10例、其他13例（食物中毒5例、機(jī)械性窒息3例、暫時(shí)性缺氧缺血腦病5例）。144例對(duì)象，其中好轉(zhuǎn)102例、穩(wěn)定30例，無(wú)效12例。死亡5例，其中1例為酮癥酸中毒、3例為腦梗死、1例為機(jī)械系窒息。

3討論

對(duì)于治療，許多疾病的尚無(wú)規(guī)范的治療對(duì)策，如對(duì)于一氧化碳遲發(fā)性腦病，是否使用激素，meta分析顯示糖皮質(zhì)激素聯(lián)合高壓氧治療可有效預(yù)防DEACMP的發(fā)生，治愈率提高，但也會(huì)引起不良反應(yīng)，發(fā)生率1.6%[2]。除對(duì)癥治療外，許多昏迷患者，還可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如支吸入性肺損傷，有必要加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，及早處理。

小結(jié)：急診內(nèi)科昏迷患者的病因十分復(fù)雜，需要進(jìn)行明確的診斷，早期做好搶救、促醒治療性，診斷后再根據(jù)病因治療，規(guī)范化各類(lèi)疾病的治療策略。

參考文獻(xiàn)：

[1]魏偉，劉小華，黃興.662例昏迷患者內(nèi)科急癥搶救回顧性研究及分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（3）：269-271.

[2]唐慶，李穎，王永義，等.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合高壓氧防治急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病療效與安全性Meta分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38（2）：207-214.