2例成人破傷風患者救治體會

徐剛

【摘要】目的 探討成人破傷風的治療方法。方法 回顧性研究2016年8月至2017年3月破傷風治療方法及療效。結果2例患者均注射破傷風抗毒素、青霉素、抗感染，營養支持、鎮靜、鎮痛等綜合治療。其中1例行氣管切開、呼吸機輔助呼吸，合并肺部感染，2例患者均治愈出院。結論提高對破傷風疾病的認識，強調應及時正確地行傷口處理;規范的應用破傷風抗毒素、抗菌藥物、鎮靜、肌松劑;加強營養支持;突出早期氣管切開及呼吸機輔助呼吸在重癥破傷風治療中的作用。

【關鍵詞】成人;破傷風;治療

破傷風是在缺氧環境中，破傷風梭菌的芽胞發育為增殖體，迅速繁殖并產生大量外毒素，主要是痙攣毒素引致病人一系列臨床癥狀和體征，菌體及其外毒素，在局部并不引起明顯的病理改變，傷口甚至無明顯急性炎癥或可能愈合，但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，與聯絡神經細胞的突觸相結合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質。運動神經元因失去中樞抑制而興奮性增強，致使隨意肌緊張與痙攣，臨床上變現為陣發性痙攣與頻繁全身肌肉強直。破傷風是常和創傷相關聯的一種特異性感染，臨床上重癥破傷風病情兇險，治療棘手。現結合本院收治的2例成人破傷風診療進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共2例，均為男性，年齡最小36歲，最大40歲，職業為農民。發病原因1例為頭皮裂傷，未能明確潛伏期，入院后傷口均已愈合，就診前是否注射過“風抗毒素”不詳;1例為鞭炮炸傷左上唇，潛伏期短于7天，傷后未能肌注破傷風抗毒素，傷口未作處理，臨床診斷符合破傷風Ablett分級Ⅲ標準。

1.2 治療方法

1.2.1 創口處理，對有創口患者立即徹底清創，敞開傷口，以利引流。局部反復用3%雙氧水和生理鹽水反復沖洗，清除壞死組織和異物，本組病例中一例傷口清創引流2周，傷口愈合良好，另外一例入院時傷口已愈合，無感染征象，傷口沒有進行清創。

1.2.2 中和游離毒素，對確診的1例重癥破傷風患者給予破傷風抗毒素（TAT）1500萬u，加入5%葡萄糖液500ml，以42ml/h微量泵持續泵入，以后1500萬單位持續微量泵泵入，以42ml/h維持，持續用17天，用前必須皮試。另一例輕型患者給予傷風抗毒素（TAT）1500萬u加入5%葡萄糖液500ml，以21ml/h微量泵持續泵入，以后1500萬單位持續微量泵泵入，以21ml/h維持，持續用12天，用前必須皮試。

1.2.3 抗感染，病例1重癥破傷風患者病程早期選擇青霉素（1600萬U ， 靜脈滴注）及奧硝唑0.5g qd，針對性抗破傷風桿菌感染，其中重癥者后期主要針對肺部感染應用頭孢哌酮舒巴坦鈉（舒普森）1g ，bid，持續運用9天，后停用舒普森，避免二重感染，結合運用哌拉西林鈉舒巴坦鈉 2.5g，bid，持續1周聯合抗感染治療。病例2輕型破傷風患者給予頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g，bid。

1.2.4控制肌肉強直和抽搐，避免強刺激，避聲、避光。靜滴硫酸鎂2.5g，根據具體情況調整硫酸鎂用量。病例1控制抽搐（開始按丙泊酚500 mg推注泵經靜脈持續，以 10-20mL / h泵入，根據患者抽搐情況，調整丙泊酚泵入劑量，注射用維庫溴銨2mg iv，0.9%氯化鈉注射液 16ml+咪達唑侖20mg，靜脈微量泵持續泵入以2-4ml/h維持，0.9%氯化鈉注射液 49ml+枸椽酸舒芬太尼50ug，微量持續泵入以3ml/h泵入，后根據患者抽搐情況調整推注速度及具體用藥藥量） ，從而達到鎮靜、鎮痛。病例2輕型患者給予鎮靜0.9%氯化鈉注射液 16ml+咪達唑侖20mg，靜脈微量泵持續泵入以2-4ml/h維持，0.9%氯化鈉注射液 49ml+枸椽酸舒芬太尼50ug微量持續泵入以3ml/h泵入。

1.2.5 氣管切開及呼吸機應用，一經確診為重癥破傷風，盡早行氣管切開、呼吸機輔助呼吸，同時加強氣管護理，防治術后并發癥。本院其中1例有氣管切開指征，進行了氣管切開、肌肉松弛劑、呼吸機輔助治療。適時行氣管切開術，是搶救破傷風成功的關鍵措施，氣管切開后的管理和護理甚為重要。

1.2.6支持治療，破傷風造成機體嚴重損耗及水電解質紊亂，且進食困難時間較長，所以對患者全面足量的營養支持治療至關重要。本例給以電解質、左卡尼汀改善微循環，靜脈營養（脂肪乳、氨基酸）、腸內營養（留置胃管），重癥破傷風患者早期氣管切開聯合置入胃管應用腸內營養，更合理的給予營養支持治療，取得了良好的效果。

2 結果

本組2例患者，最短12天，最長39天，其中1例病程中合并肺部感染，均治愈出院，無1例出現殘障并發癥。

3 討論

重癥破傷風嚴重威脅病人生命，在發展中國家仍是高死亡率，有文獻報道重癥破傷風病死率最高可達70 % ，隨著研究的深入及臨床經驗的交流總結，規范性的治療方法在治療中顯示了良好的效果，治愈率已經明顯提高。根據破傷風患者臨床表現，鑒別診斷十分重要，臨床常根據患者的特點將破傷風，分為輕、中、重三型;Ⅰ輕型：潛伏期超過10天，全身肌強直程度輕，可在起病后4-7天出現肌肉痙攣性收縮，但持續時間很短，一般數秒鐘即停止。Ⅱ中型：患者潛伏期7-10天，初痙期2-4天，臨床肌肉強直顯著，具有典型的牙關緊閉及角弓反張。陣發性持續痙攣時間延長，持續10s以上，且發作頻率增加，但尚無呼吸困難和喉痙攣發生。Ⅲ重型：患者潛伏期短于7天，初痙期短于48h，全身肌肉強直明顯，頻繁發生痙攣性肌肉收縮，持續時間長，常致患者發紺，并易致喉痙攣窒息。患者常有高熱及肺部感染，或因頻繁抽搐缺氧而發生腦水腫。嚴重者發生昏迷，最終死于呼吸衰竭和全身衰竭。亦有主張以全身肌強直和陣發性肌痙攣的程度進行分型，更能直接反應病情的嚴重程度，而潛伏期及初期痙攣期的長短僅為判定病情時參考。前一種分型方法對臨床預測病情的發展和及時給予充分的資料有重要參考價值，而后一種分型方法簡便實用。

本院對常規的破傷風治療方法進行了改進，在充分認識破傷風疾病的發展變化規律的情況下， 及時進行干預和防治并發癥的發生，2例破傷風均獲得治愈。其主要改進點有如下：⑴應用硫酸鎂控制抽搐及自律性不穩定，用量根據具體情況調整，需注意的是， 應用硫酸鎂治療重癥破傷風， 首先必須氣管切開或氣管插管， 有呼吸機在旁隨時使用， 并糾正水電解質失衡， 測定腎功能正常為前提。因此， 應用硫酸鎂可有效控制重癥破傷風肌肉強直和抽搐， 并可減少鎮靜劑使用。（2）其中1例患者因常規鎮靜、鎮痛治療效果不佳在應用呼吸機輔助后改用麻醉方法控制抽搐（包括靜推和加大劑量泵入丙泊酚、舒芬太尼、咪達唑侖）），避免發生喉頭痙攣。根據病例1重癥患者的具體情況和治療效果分析看，丙泊酚的劑量在該患者的治療過程中是20ml/h，達到最大值。（3）住院期間早期給以大劑量破傷風抗毒素（15000u）、對于重癥患者以42ml/h，微量泵持續泵入，另一例以21ml/h微量泵持續泵入，如有TIG供應，經濟允許宜首選之;選用青霉素1600萬u，奧硝唑、頭孢哌酮舒巴鈉（舒普森）抗感染，在感染控制后無需繼續應用。（4）氣管切開需加強呼吸道的管理，專人護理及時吸痰，如氣管插管呼吸機輔助呼吸超過一周者，建議盡早行氣管切開，特別是氣管切開后1～5 d 時痰液較多，用溴己新化痰等對癥治療。（5）重癥破傷風患者在鎮靜肌松后盡早行氣管切開，病情允許下盡早置入胃管行腸內營養，根據患者的耐受情況及時地調整腸內營養的種類、溫度和速度。同時維持水、電解質、酸堿平衡;避聲、避光，減少不必要刺激。

綜上所述，應用改進后的重癥破傷風治療方法，筆者形成了一套規范的治療方案，提高了重癥破傷風救治水平，患者的預后有明顯的改善。良好的鎮靜控制痙攣，必要的氣管切開及呼吸機支持、合理的營養支持等積極的對癥處理對改善預后也非常重要。

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