2例成人破傷風患者救治體會

徐剛

【摘要】目的 探討成人破傷風的治療方法。方法 回顧性研究2016年8月至2017年3月破傷風治療方法及療效。結果2例患者均注射破傷風抗毒素、青霉素、抗感染，營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等綜合治療。其中1例行氣管切開、呼吸機輔助呼吸，合并肺部感染，2例患者均治愈出院。結論提高對破傷風疾病的認識，強調應及時正確地行傷口處理;規(guī)范的應用破傷風抗毒素、抗菌藥物、鎮(zhèn)靜、肌松劑;加強營養(yǎng)支持;突出早期氣管切開及呼吸機輔助呼吸在重癥破傷風治療中的作用。

【關鍵詞】成人;破傷風;治療

破傷風是在缺氧環(huán)境中，破傷風梭菌的芽胞發(fā)育為增殖體，迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素，主要是痙攣毒素引致病人一系列臨床癥狀和體征，菌體及其外毒素，在局部并不引起明顯的病理改變，傷口甚至無明顯急性炎癥或可能愈合，但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡神經(jīng)細胞的突觸相結合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質。運動神經(jīng)元因失去中樞抑制而興奮性增強，致使隨意肌緊張與痙攣，臨床上變現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣與頻繁全身肌肉強直。破傷風是常和創(chuàng)傷相關聯(lián)的一種特異性感染，臨床上重癥破傷風病情兇險，治療棘手。現(xiàn)結合本院收治的2例成人破傷風診療進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共2例，均為男性，年齡最小36歲，最大40歲，職業(yè)為農(nóng)民。發(fā)病原因1例為頭皮裂傷，未能明確潛伏期，入院后傷口均已愈合，就診前是否注射過“風抗毒素”不詳;1例為鞭炮炸傷左上唇，潛伏期短于7天，傷后未能肌注破傷風抗毒素，傷口未作處理，臨床診斷符合破傷風Ablett分級Ⅲ標準。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)口處理，對有創(chuàng)口患者立即徹底清創(chuàng)，敞開傷口，以利引流。局部反復用3%雙氧水和生理鹽水反復沖洗，清除壞死組織和異物，本組病例中一例傷口清創(chuàng)引流2周，傷口愈合良好，另外一例入院時傷口已愈合，無感染征象，傷口沒有進行清創(chuàng)。

1.2.2 中和游離毒素，對確診的1例重癥破傷風患者給予破傷風抗毒素（TAT）1500萬u，加入5%葡萄糖液500ml，以42ml/h微量泵持續(xù)泵入，以后1500萬單位持續(xù)微量泵泵入，以42ml/h維持，持續(xù)用17天，用前必須皮試。另一例輕型患者給予傷風抗毒素（TAT）1500萬u加入5%葡萄糖液500ml，以21ml/h微量泵持續(xù)泵入，以后1500萬單位持續(xù)微量泵泵入，以21ml/h維持，持續(xù)用12天，用前必須皮試。

1.2.3 抗感染，病例1重癥破傷風患者病程早期選擇青霉素（1600萬U ， 靜脈滴注）及奧硝唑0.5g qd，針對性抗破傷風桿菌感染，其中重癥者后期主要針對肺部感染應用頭孢哌酮舒巴坦鈉（舒普森）1g ，bid，持續(xù)運用9天，后停用舒普森，避免二重感染，結合運用哌拉西林鈉舒巴坦鈉 2.5g，bid，持續(xù)1周聯(lián)合抗感染治療。病例2輕型破傷風患者給予頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g，bid。

1.2.4控制肌肉強直和抽搐，避免強刺激，避聲、避光。靜滴硫酸鎂2.5g，根據(jù)具體情況調整硫酸鎂用量。病例1控制抽搐（開始按丙泊酚500 mg推注泵經(jīng)靜脈持續(xù)，以 10-20mL / h泵入，根據(jù)患者抽搐情況，調整丙泊酚泵入劑量，注射用維庫溴銨2mg iv，0.9%氯化鈉注射液 16ml+咪達唑侖20mg，靜脈微量泵持續(xù)泵入以2-4ml/h維持，0.9%氯化鈉注射液 49ml+枸椽酸舒芬太尼50ug，微量持續(xù)泵入以3ml/h泵入，后根據(jù)患者抽搐情況調整推注速度及具體用藥藥量） ，從而達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。病例2輕型患者給予鎮(zhèn)靜0.9%氯化鈉注射液 16ml+咪達唑侖20mg，靜脈微量泵持續(xù)泵入以2-4ml/h維持，0.9%氯化鈉注射液 49ml+枸椽酸舒芬太尼50ug微量持續(xù)泵入以3ml/h泵入。

1.2.5 氣管切開及呼吸機應用，一經(jīng)確診為重癥破傷風，盡早行氣管切開、呼吸機輔助呼吸，同時加強氣管護理，防治術后并發(fā)癥。本院其中1例有氣管切開指征，進行了氣管切開、肌肉松弛劑、呼吸機輔助治療。適時行氣管切開術，是搶救破傷風成功的關鍵措施，氣管切開后的管理和護理甚為重要。

1.2.6支持治療，破傷風造成機體嚴重損耗及水電解質紊亂，且進食困難時間較長，所以對患者全面足量的營養(yǎng)支持治療至關重要。本例給以電解質、左卡尼汀改善微循環(huán)，靜脈營養(yǎng)（脂肪乳、氨基酸）、腸內營養(yǎng)（留置胃管），重癥破傷風患者早期氣管切開聯(lián)合置入胃管應用腸內營養(yǎng)，更合理的給予營養(yǎng)支持治療，取得了良好的效果。

2 結果

本組2例患者，最短12天，最長39天，其中1例病程中合并肺部感染，均治愈出院，無1例出現(xiàn)殘障并發(fā)癥。

3 討論

重癥破傷風嚴重威脅病人生命，在發(fā)展中國家仍是高死亡率，有文獻報道重癥破傷風病死率最高可達70 % ，隨著研究的深入及臨床經(jīng)驗的交流總結，規(guī)范性的治療方法在治療中顯示了良好的效果，治愈率已經(jīng)明顯提高。根據(jù)破傷風患者臨床表現(xiàn)，鑒別診斷十分重要，臨床常根據(jù)患者的特點將破傷風，分為輕、中、重三型;Ⅰ輕型：潛伏期超過10天，全身肌強直程度輕，可在起病后4-7天出現(xiàn)肌肉痙攣性收縮，但持續(xù)時間很短，一般數(shù)秒鐘即停止。Ⅱ中型：患者潛伏期7-10天，初痙期2-4天，臨床肌肉強直顯著，具有典型的牙關緊閉及角弓反張。陣發(fā)性持續(xù)痙攣時間延長，持續(xù)10s以上，且發(fā)作頻率增加，但尚無呼吸困難和喉痙攣發(fā)生。Ⅲ重型：患者潛伏期短于7天，初痙期短于48h，全身肌肉強直明顯，頻繁發(fā)生痙攣性肌肉收縮，持續(xù)時間長，常致患者發(fā)紺，并易致喉痙攣窒息。患者常有高熱及肺部感染，或因頻繁抽搐缺氧而發(fā)生腦水腫。嚴重者發(fā)生昏迷，最終死于呼吸衰竭和全身衰竭。亦有主張以全身肌強直和陣發(fā)性肌痙攣的程度進行分型，更能直接反應病情的嚴重程度，而潛伏期及初期痙攣期的長短僅為判定病情時參考。前一種分型方法對臨床預測病情的發(fā)展和及時給予充分的資料有重要參考價值，而后一種分型方法簡便實用。

本院對常規(guī)的破傷風治療方法進行了改進，在充分認識破傷風疾病的發(fā)展變化規(guī)律的情況下， 及時進行干預和防治并發(fā)癥的發(fā)生，2例破傷風均獲得治愈。其主要改進點有如下：⑴應用硫酸鎂控制抽搐及自律性不穩(wěn)定，用量根據(jù)具體情況調整，需注意的是， 應用硫酸鎂治療重癥破傷風， 首先必須氣管切開或氣管插管， 有呼吸機在旁隨時使用， 并糾正水電解質失衡， 測定腎功能正常為前提。因此， 應用硫酸鎂可有效控制重癥破傷風肌肉強直和抽搐， 并可減少鎮(zhèn)靜劑使用。（2）其中1例患者因常規(guī)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療效果不佳在應用呼吸機輔助后改用麻醉方法控制抽搐（包括靜推和加大劑量泵入丙泊酚、舒芬太尼、咪達唑侖）），避免發(fā)生喉頭痙攣。根據(jù)病例1重癥患者的具體情況和治療效果分析看，丙泊酚的劑量在該患者的治療過程中是20ml/h，達到最大值。（3）住院期間早期給以大劑量破傷風抗毒素（15000u）、對于重癥患者以42ml/h，微量泵持續(xù)泵入，另一例以21ml/h微量泵持續(xù)泵入，如有TIG供應，經(jīng)濟允許宜首選之;選用青霉素1600萬u，奧硝唑、頭孢哌酮舒巴鈉（舒普森）抗感染，在感染控制后無需繼續(xù)應用。（4）氣管切開需加強呼吸道的管理，專人護理及時吸痰，如氣管插管呼吸機輔助呼吸超過一周者，建議盡早行氣管切開，特別是氣管切開后1～5 d 時痰液較多，用溴己新化痰等對癥治療。（5）重癥破傷風患者在鎮(zhèn)靜肌松后盡早行氣管切開，病情允許下盡早置入胃管行腸內營養(yǎng)，根據(jù)患者的耐受情況及時地調整腸內營養(yǎng)的種類、溫度和速度。同時維持水、電解質、酸堿平衡;避聲、避光，減少不必要刺激。

綜上所述，應用改進后的重癥破傷風治療方法，筆者形成了一套規(guī)范的治療方案，提高了重癥破傷風救治水平，患者的預后有明顯的改善。良好的鎮(zhèn)靜控制痙攣，必要的氣管切開及呼吸機支持、合理的營養(yǎng)支持等積極的對癥處理對改善預后也非常重要。

參考文獻

[ 1]陳灝珠，潘孝彰.實用內科學[ M] .12 版.北京：人民衛(wèi)生出版2005 ：590-593 .

[ 2]陳孝平，石應康.外科學[ M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：220.

[ 3]張滋鳳，余明立，曾小明.成人重癥破傷風4 例診治體會[J].南昌大學學報（醫(yī)學版），2011，51（6）：103.

[ 4]方軍，邵永勝，張應天.成人重癥破傷風的治療進展[ J] .臨床外科雜志， 2008 ， 16（7）：492-49.

[ 5]喬廣賢，孔祥文，周長軒.重癥破傷風39 例救治體會，人民軍醫(yī)， 2004， 6（ 47）： 339-340.

[ 6]蘇德全. 淺談破傷風的診斷與防治[J]. 中外健康文摘，2011，17（8）：183

[ 7]張呂勝，龍明輝，朱永祥等.1例破傷風患者救治體會[ J] .長江大學學報（自然版），2014，11（6）34.