肺結核的臨床教學實踐探討

[摘 要]肺結核是威脅人類健康的慢性呼吸道傳染病，有效開展肺結核臨床教學、培養肺結核診療專業人才是改善肺結核防控現狀的重要途徑。文章結合作者的臨床工作實踐就大學本科肺結核理論教學和臨床實踐教學中需要注意的問題進行探討。

[關鍵詞]肺結核;臨床教學;本科教學

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2021）12-0073-03

全球肺結核仍處于患病率較高狀態，我國新發肺結核患者人數位于全球新發肺結核患者數的第三位（約90萬人/年）[1]，且具有高患病率、高涂陽率、高耐藥率的特點[2]，其中耐多藥肺結核給我國肺結核防控帶來了新的挑戰。隨著我國醫療衛生事業的發展，肺結核在一定程度上得到了遏制，但是其防控形勢依然嚴峻。為適應我國社會經濟發展，需要建立更加高效優質的肺結核防治團隊，來改善我國肺結核的防控現狀。優質學科團隊的建設，離不開專業人才的培養，臨床教學作為人才培養的重要途徑，為推動學科發展做出了重要貢獻。筆者作為教學醫院的青年教師，對肺結核的臨床教學進行了探索，現將其探索情況與同道交流。

一、充分發揮教材等資源在理論教學中的重要作用

教科書是開展理論教學的重要依據，隨著臨床醫學教材的不斷更新改版，許多適宜臨床應用的新的研究成果已經寫入教科書。臨床醫學本科生使用的《內科學》教材對肺結核的傳播要素、病因學、病理學、臨床表現（包括癥狀和體征）、診斷和鑒別診斷、分類、記錄格式、治療方案等均有詳細的要求，尤其是對肺結核治療狀況和記錄格式方面的新闡述更加有利于學生理解肺結核診斷結論的意義[3]，因此授課教師需要根據教學大綱參照教科書認真準備教案和教學課件。《肺結核診斷和治療指南》是臨床醫生開展肺結核診療工作的重要參考資料，中華醫學會定期根據最新的研究成果對其內容進行更新，讓更多的新技術和新手段更好更快地用于臨床。理論課應該將其所更新的內容有機融入授課中，以取得更好的教學效果。

二、肺結核臨床教學需要注意的主要問題

（一）進入病房前要開展傳染病管理教育

肺結核是我國法定乙類傳染病，痰結核分枝桿菌涂片陽性的患者是肺結核在人群中傳播的傳染源，飛沫傳播為其主要傳播方式，免疫力低下者是主要易感人群。診斷肺結核后填報傳染病卡是肺結核診療工作中的重要內容之一，詳細完整地填報傳染病卡有利于更好地防治肺結核[4]。在開展相關教學時，為減輕學生對肺結核的恐慌心理和避免學生受到感染，進入肺結核病房前要做好防護知識培訓，檢查所有學生防護到位后再進入病房開展教學工作，同時規范患者痰液管理，避免隨地吐痰等高危行為的發生。

（二）要重視講解肺結核的臨床表現

咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難5大癥狀均可以在肺結核患者中出現。咳嗽為常見臨床表現，干咳超過2周或者痰中帶血是肺結核的常見可疑癥狀。肺結核是成年人支氣管擴張的常見病因之一，繼發支氣管擴張或者合并空洞性肺結核的患者可以伴有其他病原體感染，如細菌和真菌感染等，引起膿痰甚至會出現大量膿痰。咯血也是肺結核患者的常見臨床表現，少數患者會出現大量咯血，部分患者以咯血為首發癥狀就診。肺結核病灶累及胸膜會引起胸痛，大量的胸腔積液、肺組織嚴重破壞（毀損肺）和干酪樣肺炎會導致患者呼吸困難。此外，肺結核還會有全身表現，常見的有發熱（午后低熱）、盜汗、乏力、納差、消瘦，女性患者會有月經紊亂。病變性質和范圍的不同會導致患者的體征表現也不同，輕癥患者查體可以無任何異常，但隨著病情的加重可能會出現觸覺語顫增強或減弱、呼吸音減弱甚至消失、氣管移位、胸廓飽滿等不同表現。這些都是相對典型的肺結核患者才有的臨床表現。在實際工作中常會見到特殊的情況，血型播散性肺結核、干酪樣肺炎和大量的漿膜腔積液等類型的肺結核患者可能會出現高熱，惡性腫瘤、長期服用激素等免疫功能低下的患者合并肺結核后其臨床表現也不典型，甚至在免疫功能正常的人群中也存在無癥狀的肺結核患者。教師開展臨床教學時要注意做好這些不典型情況的講解。

（三）要重視講解肺結核診斷的依據與標準

對于典型的肺結核，結合患者的病史、體格檢查、胸部影像學檢查結果和痰涂片檢查結果容易做出診斷。教材對痰涂片陰性的肺結核給出了明確的診斷標準，同時也明確指出單純結核菌素試驗強陽性或血清抗結核抗體陽性不能作為活動性肺結核的診斷依據[3]。γ-干擾素釋放試驗對診斷肺結核有一定的意義，但是世界衛生組織并不推薦將單純γ-干擾素釋放試驗作為活動性肺結核的診斷依據[5]。在臨床工作中發現，很多非專科醫生對這些檢查結果的意義都不能正確解讀，因此在臨床教學中應將其作為重點強調的內容之一。教材指出結核分枝桿菌培養陽性是肺結核診斷的“金標準”[6]，對診斷肺結核有重要意義，但是不能作為確診依據。非結核分枝桿菌、努卡菌等病原體同樣可以呈抗酸染色弱陽性或陽性，這是在教學中應注意強調的內容[5]。

（四）要重視講解肺結核的藥物治療和預后

服用化學藥物治療是殺滅體內結核分枝桿菌的重要手段，堅持早期、規律、全程、適量、聯合的治療原則是取得治療成功的關鍵。在抗結核治療的同時，要注意抗結核藥物可能導致的不良反應。抗結核治療需要聯合用藥而且治療時間長，最少需要6個月的服藥時間，部分患者需要1年甚至更長的治療時間。因此患者在用藥過程中需要定期復診，并監測血常規、肝功能、腎功能等指標。需要注意的是乙胺丁醇的主要不良反應為視神經炎，建議用藥前測定視力和視野。由于兒童缺乏癥狀的判斷能力，因此一般不建議兒童患者使用該藥物。鏈霉素有耳毒性，可以引起聽力障礙，也不建議給兒童患者使用。這些都是教學中需要強調的內容。肺結核是可以治愈的肺部傳染病，經規范治療后治愈率較高。我國初治肺結核患者的治愈率在92%以上，復治肺結核的也接近90%[6]，治愈的患者可以擁有正常的學習、工作和生活。這是患者接受規范治療的信心所在，是臨床診療中需要傳遞給患者的重要信息，也是教學工作中需要強調的重要內容。

（五）要重視講解耐多藥肺結核

耐多藥肺結核（MDR-TB）和廣泛耐多藥肺結核（XDR-TB）使全球肺結核控制面臨嚴峻的挑戰，肺結核可能因耐藥問題而再度成為“不治之癥”[7]。肺結核患者治療的依從性差（尤其是服用抗結核藥物劑量不足、反復中斷治療者），HIV陽性、酗酒等是導致肺結核耐多藥（泛耐藥）的重要因素[8-9]。攜帶這些耐多藥（泛耐藥）結核菌株的患者未經規范化管理，反復或持續排出耐藥菌株，進一步在人群中傳播和流行，導致初治者耐多藥肺結核的發生[10]。耐多藥肺結核治療應根據藥敏試驗和用藥史選擇藥物，治療方案至少含4種二線的敏感藥物，并開展全程規范治療，結合痰培養監測治療效果[3]。臨床工作中，多數初治肺結核患者治療前會因各種原因未能進行藥敏試驗，其中少數患者在接受規范治療后效果欠佳，排除常見因素后，應注意有MDR-TB和XDR-TB存在的可能，開展結核分枝桿菌培養和藥敏試驗可以幫助進一步明確。不規范治療可以引起結核分枝桿菌耐藥甚至出現MDR-TB和XDR-TB，因此需要告訴肺結核患者不規范治療不僅會對其自身健康帶來嚴重威脅，還會給與其一起生活的家人及社會帶來嚴重的影響。在教學中應強調MDR-TB和XDR-TB的發生機制和相應治療方案的制訂依據以及對患者進行健康宣教的重要性，讓學生更好地了解MDR-TB和XDR-TB的防控原則。

（六）要重視講解HIV合并肺結核

肺結核是 HIV/AIDS最常見的機會性感染性疾病，全世界每年約有40萬艾滋病病毒感染者死于肺結核，HIV與結核分枝桿菌雙重感染患者癥狀和體征多，肺部影像學表現可不典型，結核菌素試驗常為陰性，抗結核治療過程中常出現藥物不良反應，易產生MDR-TB和XDR-TB[3] 。因此，對于HIV/AIDS患者需要做好有效的肺結核感染控制措施;對于已經感染了結核分枝桿菌但尚未發展成活動性肺結核的HIV/AIDS患者，需要開展預防性的抗結核治療，降低其發展成活動性肺結核患者的風險;對HIV合并肺結核患者的抗結核治療原則與未感染HIV的肺結核患者相同，抗結核治療盡可能采用每日用藥方案。利福布汀較利福平有較高的親脂性和較弱的肝色素酶誘導作用，對于需要進行抗病毒治療的HIV患者，可以考慮使用利福布汀代替利福平與其他抗結核藥品組成抗結核治療方案，避免使用利福噴丁，否則會增加利福霉素類藥物耐藥風險[11]。臨床工作中，有時會遇到HIV合并肺結核的患者，對這類人群尤其需要進行規范治療，避免其出現MDR-TB和XDR-TB，這也是教學中需要注意講解的內容。

三、重視發揮中醫藥在肺結核治療中的作用

祖國醫學博大精深，傳統中醫藥對多種疾病具有獨特的療效，其治療作用為廣大人民群眾所接受，臨床工作中也經常有患者（或家屬）咨詢中藥治療肺結核的作用和療效問題，因此在教學中建議對該問題做一簡單概述。小毛莨內酯[11]、苦參堿[12]、大蒜素[13]、靈芝三萜酸[14]等中藥提取物在體外研究中發現對結核分枝桿菌甚至MDR-TB有抑制作用，但目前尚未進入人體研究階段;有報道認為在規范服用抗結核化學藥物治療的同時加用冬蟲夏草[15]、刺五加等具有免疫調節功效的中藥進行輔助治療具有一定的作用，但目前教科書和國內外診療指南均未推薦單獨使用中藥治療肺結核的方案。因此在肺結核的治療中不推薦單獨使用中藥治療，而且因為抗結核藥物和中草藥可能會引起不良反應，建議在規范使用化學藥物治療時慎重使用中草藥。關于中醫藥治療肺結核的效果問題，教師在教學中應讓學生了解上述情況，以便其日后可以更好地解答肺結核病患者的疑問。

四、重視學生診療基本功訓練和臨床思維培養

具有扎實的診療基本功是開展好臨床工作的基礎[16]，詳細的病史采集和規范的體格檢查是診斷疾病的重要手段，臨床教學要注重培養醫學生的病史采集能力。實踐中發現不同學生采集的病史不盡相同甚至有較大出入，學生在帶教老師指導下經過反復訓練可以單獨完成基本的病史采集。但在臨床工作中發現很多患者除患有肺結核外還伴有其他基礎病，并且常有臨床表現不典型的肺結核或者表現與肺結核相似的疾病，需要仔細鑒別并進行相關檢查以進一步明確，這些需要運用縝密的臨床思維去綜合判斷并制訂診療方案。這也是臨床常見的情況，如果沒有扎實的臨床診療基礎就容易出現漏診或誤診。因此，要將診療基本功訓練和臨床思維培養貫穿整個臨床教學過程。此外，病歷文書書寫、基礎臨床操作、醫患溝通技巧、醫學人文關懷都屬于基本功范疇，臨床教學應對這些方面做嚴格要求，并通過教師的言傳身教影響學生，培養學生良好的職業素養，以使其更好地勝任未來的臨床工作。

五、重視引導學生掌握加強肺結核治療的全程管理

由于結核分枝桿菌具有特殊的生物學特點和不同的代謝狀態，抗結核治療需要較長的療程，因此做好抗結核治療的全程管理對實現成功治療至關重要。目前對大多數肺結核患者采取不住院化療方式，即讓患者在醫務人員的直接管理下定期在門診復查取藥治療，這對督導患者完成全程治療和藥物不良反應[17]監測具有重要意義。臨床發現大多數患者的全身和局部癥狀會在抗結核治療2個月后消失或明顯改善，尤其是初治患者治療效果好，癥狀消失快，會出現部分患者自行中斷治療或不按既定方案進行規范治療，這些都是治療失敗或者導致結核分枝桿菌耐藥的高危因素。在臨床管理中，要積極宣傳堅持服藥的重要意義和肺結核防治的常識，并定期檢查患者藥物消耗情況，甚至要求患者監護人或家屬共同監督患者服藥并接受定期門診復查，共同幫助患者完成抗結核的全程治療。在臨床教學中，需要培養學生重視開展抗結核治療全程管理的理念，讓學生了解管理內容，帶學生完成患者隨訪管理和門診復診管理，為出現病情變化的患者制訂個性化治療方案，這樣有助于學生快速掌握開展抗結核治療的全程管理辦法。

六、不斷優化教學方法

PBL教學法是組織開展問題式學習或者項目式學習的教學方法[18]，這種方法有助于培養學生的自主學習能力、邏輯思維能力、團隊協作與人際交往能力，已經成為內科學常用的一種教學方法。而CBL教學法則是一種以案例為基礎的教學法，是以臨床案例為基礎，設計與之相關的問題，引導學生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學法[19]。在臨床教學中，CBL教學法讓教學和臨床緊密結合在一起，可以達到更好的教學效果。另外，導師制教學法也是臨床教學中常用的方法。在教學工作中，教師可以針對學生的特點選擇一種或結合幾種方法開展教學活動，以更好地提高學生的專業素質。

防控肺結核、終結肺結核任重道遠。醫學院校要加強與改進肺結核教學，培養更多高素質專業人才，更好地服務“健康中國”戰略，為早日消滅肺結核貢獻力量。

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[責任編輯：龐丹丹]

[收稿時間]2020-07-10

[作者簡介]蔡雙啟（1981-），男，河北大城人，博士，副主任醫師，研究方向：肺部感染性疾病和肺部腫瘤。