乳腺癌痰瘀互結的病理、病機及治療

劉益銘 李秋華 梁麗喆 胡鏡清

摘要 乳腺癌中醫(yī)稱“乳巖”“乳石癰”，是世界范圍內女性發(fā)病率第一的惡性腫瘤，研究乳腺癌的中醫(yī)發(fā)病機制是目前的熱門方向之一。通過研究乳腺癌痰瘀互結證的病機，總結古今針對痰瘀互結證乳腺癌的研究經驗，探析痰瘀與乳腺癌相關基因及通路的相關性。中醫(yī)學要充分借鑒和融合循證醫(yī)學、整合醫(yī)學、系統(tǒng)生物學等，將中醫(yī)學宏觀理念與西醫(yī)學微觀理念相結合，整合中西醫(yī)治療乳腺癌的優(yōu)勢，用細胞和分子水平的研究結果來闡明機體的生命活動，糾正其病理過程，對于人體整體病理生理功能要具備更加全面而完整的科學認識。

關鍵詞 乳腺癌;痰瘀互結;中醫(yī);循證醫(yī)學;整合醫(yī)學;病理;治療

中圖分類號：R273

文獻標識碼：A

doi：10.3969/[J].is.1673-7202.2021.21.004

乳腺癌中醫(yī)病名為“乳石癰”“乳巖”，屬于常見的女性乳腺疾病。乳腺癌在病情早期常表現為腋窩淋巴結腫大、乳頭溢液、乳房腫塊等癥狀。美國癌癥協(xié)會2018年的統(tǒng)計數據顯示全球共計有約209萬原發(fā)乳腺癌患者。近幾年，乳腺癌呈現出發(fā)病年輕化和發(fā)病率逐年增長的態(tài)勢。

《諸病源候論·石癰》中提及“有于下乳者，其經虛，風寒之氣客之，則血澀結…無大熱，但結核如石”，乳絡阻塞氣血運行不暢，瘀血內停，積久成形，形成乳巖。六淫伏毒、七情郁毒是主因，導致氣血瘀滯，痰瘀互結、臟腑失調而發(fā)為乳腺癌。《中藏經·論癰疽瘡腫》中提到“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣，非獨營衛(wèi)壅塞而發(fā)者也”。“乳巖”一詞最早出現在南宋·陳自明所著《婦人大全良方》中，時至今日，依舊沿用此名;同時此書對乳巖有這樣的記載：“若初起，內結小核，或如鱉、棋子……積之歲月漸大…崩破如熟石榴，或內潰深洞……名日乳巖。”朱震亨在《格致余論》中提出：“若不得于夫，不得于舅姑，憂怒抑郁，朝タ積累，脾氣消阻，肝氣積逆，遂成隱核…名日乳巖。”4《高憩云外科全書》也指出：“翻花巖……由肝郁不舒，水火鴟張而得，甚不易治。”

1痰瘀對乳腺癌形成的影響

乳腺癌的發(fā)生乳腺癌屬于典型的陽虛型腫瘤，“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明”，由于地球的自轉，晚上我們遠離太陽，接受光照減少，人體自身陽氣也是最弱的時候，人體下丘腦-垂體-腎上腺分泌的皮質激素水平處于低谷。陽虛型腫瘤有一個特征，皮質激素水平很低，尤其夜間的低皮質激素水平狀態(tài)下，會促進腫瘤進展。因為皮質激素可以抑制表皮生長因子信號通路，該通路是最重要的促進細胞生長的信號通路，當皮質激素水平很低的時候，表皮生長因子的信號通路開放，細胞生長更加迅速。陽虛型腫瘤是陰證，陰證在人體陽氣最弱的時候病情會進展。陽氣虛衰，臟腑功能失調，氣化失司，水液代謝障礙，聚而成為痰濕之邪;脾氣虧虛，肝氣郁滯，氣機不暢，血行受阻，導致瘀血。乳腺癌的致病因素在發(fā)病過程中痰濕與瘀血互相膠結致病的理論依據出自中醫(yī)理論中的“津血同源”理論。因此深入研究痰瘀互結致乳腺癌發(fā)生的內在中醫(yī)理論機制是乳腺癌中醫(yī)研究的基本方向之一。一般來說，痰、瘀交互影響、相互轉化，最終促進了乳腺癌的發(fā)展。臟腑功能障礙，津液輸布代謝異常，凝聚為痰，痰毒交結，阻滯氣機，氣鄧難行血，血脈凝滯，形成瘀滯。另外癌毒郁久，可化熱，煉血成瘀。痰瘀同源，痰為津液不歸正化所形成之病理產物，瘀血屬于人體血運不暢或離經之血，著而不去，導致津病成痰，血病成瘀，二者互為因果。痰瘀同病，痰滯則血阻，形成瘀血，瘀血屬有形之物，阻滯絡道，氣機失調，絡中之津不能出脈外，絡外之津，不能入脈中，津液積聚化生痰濁。《血證論》中指出，“血積既久，其水乃成”“痰水之壅，由瘀血使然”，痰飲、瘀血作為津液代謝的病理產物，痰瘀互結，郁久則凝聚成毒，導致乳腺癌病情頑纏，促進乳腺癌發(fā)展。乳房位置在前胸壁，而按照中醫(yī)經絡學理論，十二經脈中手三陰經起于胸中而走向手指端，并且手足陰經在胸部交接，因此胸部作為十二經脈起始與交接的部位，與乳房健康有較大的聯(lián)系;其中沖任二脈、足陽明胃經與足厥陰肝經與女性乳房有更密切的關聯(lián)。乳房經絡的作用是“行氣血，營陰陽”，為乳房提供生長發(fā)育必須的氣血津液，痰濕瘀血阻滯經絡，導致乳腺癌，乳腺癌的致病機制與經絡有密切的聯(lián)系。

綜上所述，乳腺癌的發(fā)生普遍是在陽氣虛衰的基礎上，機體臟腑功能紊亂，日久導致臟腑蓄毒不化，進而“癌毒內生”，乳腺癌的癌毒內生是一個逐步演變的過程。內外因素綜合作用，導致經脈阻滯，氣血失宜，臟腑陰陽失調，瘀毒內生，均表明了乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與“痰瘀互結”密切相關。

1.2乳腺癌的病因病機

1.2.1痰瘀水濕乳房屬脾胃，乳頭屬肝。由于惱怒抑郁則傷肝，肝氣不舒而郁結;思慮勞倦則傷脾，脾虛運化則不健，痰濕內生不得運化，乳絡阻滯，氣血凝結，乳內成核，日久氣血不和，沖任失調，繼而惡變。《靈樞·刺節(jié)真邪篇》日：“已有所結，氣歸之，津液留之，凝結日以易甚，連以聚居，為昔瘤。以手按之堅，有所結。”張介賓在《景岳全書》中提出：“若痰有不同于飲者，飲清澈而痰稠濁，飲唯停積腸胃而痰則無處不到……無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之。”0李中梓也在其《醫(yī)宗必讀》中提出：“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”痰濕的形成臟腑為脾，其前身為水液，清代鄭壽全在他的著作《醫(yī)理真?zhèn)鳌分袑懙溃骸疤碉嬚撸疂裰畡e名也。脾無濕不生痰。”王綸也曾指出：“痰之本，水也，原于腎;痰之動，濕也，主于脾。”從以上古代醫(yī)家的討論與闡述中我們可以總結出痰邪與濕邪都是體內停滯之水所化，其性質相似，故后世常將二者并稱痰濕。

痰濕的主要特點是“重、濁、黏、滯”，因此體內的痰濕可以在所處位置影響氣行與血流，也就是阻得氣血、臟腑、經絡正常的氣化生發(fā)，進而可能影響某個臟腑的正常生理功能，即臟腑氣化失司、經脈的經氣運行失常從而導致繼發(fā)性疾病的產生。從痰濕可能進一步引發(fā)下一步疾病的產生的角度來說，痰濕也是一種致病因素，可能導致如肥胖癥、2型糖尿病等與消化代謝系統(tǒng)密切聯(lián)系的疾病。王麗和王文萍指出，痰濕在惡性腫瘤的形成、轉移、復發(fā)的過程中起到重要影響。痰瘀在局部阻礙氣機運行，導致水、津、液輸布運行失常而產生更多痰濕，從而進步導致惡性腫瘤的產生。痰濕作為引起乳腺癌的主要致病因素之一，深人認識其致病特點是非常必要的。

1.2.2氣滯瘀毒瘀血是指體內因血液停積或血行滯緩而形成的病理產物，又稱“惡血”“血”“蓄血”“污血”等。瘀血既是病理產物，又是具有致病作用的“死血”。李中梓《醫(yī)宗必讀》中記載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”氣為血之帥，血為氣之使，意思就是氣推動著血液的正常流動，血液承載著氣的正常輸送。氣虛則推動血液運行無力，久而久之形成了血瘀，于是演化出多種病變。《素問·調經論篇》記載：“五臟之道，皆處于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生。”王輝和孫桂芝得出了“氣虛血瘀，氣滯血療，血瘀日久致毒，虛瘀毒相互膠著，日久生變，終成癌腫”的論述。綜上所述，瘀血作為引起乳腺癌的主要致病因素之深入認識其致病特點是非常必要的。另外，女性乳房屬胃，乳頭屬肝，因此女性乳腺的健康與肝臟氣機調和以及脾胃的運化升降有密切關系。如果女性情志不暢，時常暴躁易怒，或者心情郁悶不能舒暢，就會使肝臟的氣機調節(jié)功能紊亂，肝氣不舒，若肝氣蘊結于胸脅乳房部，則氣滯不能行，血行無力推動，故氣滯而血瘀;同時血停則人體水液輸布停滯，因此形成局部的痰濕與瘀血互結的腫塊7根據每例患者的發(fā)病部位不同，可能為單側腫塊，或者雙側同時形成腫塊，如果乳中結核，形如丸卵，邊界清楚，表面光滑，推之活動，則中醫(yī)稱之為“乳核”4;如果出現質地堅硬的腫塊，推之不移，表面不光滑，回凸不平，或乳頭溢血，晚期潰爛，凸如泛蓮，則為女性常見的惡性腫瘤之一的乳腺癌，中醫(yī)稱之為“乳巖”。痰瘀互結形成的腫塊以“肝郁-氣滯-血瘀痰凝”為主要的形成過程，因此論治應辨證施治，以“疏肝-行氣-活血-化痰”為主要治療思路來施治。同時痰瘀互結形成的“乳核”如果病情遷延日久則有可能郁而化火，內生癌毒，進而從良性的“乳核”轉変成惡性的“乳巖”，因此女性40歲以后應每年進行乳腺健康篩査，早發(fā)現，早治療，防止病情的惡性轉變，屬于中醫(yī)的“未病先防，已病防變”。

1.2.3痰瘀兼化痰瘀互結屬于痰濕與瘀血2種病邪相互搏結兼夾致病。“病邪兼化”的提出源自劉完素，“兼”是指六氣發(fā)病時病邪可以相兼為病，病邪相兼表現為2種或2種以上病邪兼夾致病;“化”是指六氣在病變過程中病邪可以相互轉化，如“六氣皆從火化”。六淫、七情失調、飲食失節(jié)等病因及其病理性產物如痰、瘀等病邪相兼及其化生與虛實轉變是乳腺癌等諸多復雜疑難疾病發(fā)生發(fā)展過程中的關鍵病機。包括乳腺癌在內的當代復雜疑難疾病多見的痰、瘀，既是病理產物也是致病因素，且產生多“互結”“轉化”，致使病情纏綿難愈。痰、瘀同為陰邪，痰源于津液，瘀則本于血。生理上是“津血同源”，病理上則為痰瘀同源共病。臟腑氣化功能失調，水液運化失常，停聚為濕，濕聚成痰。痰凝可致血瘀，血瘀亦可致痰凝。痰和瘀均為陰邪，同源共生，相互影響，常常痰瘀同病。痰乃因臟腑氣化功能失調，水液代謝障礙導致體內津液停聚而形成稠濁且黏滯的病理產物。痰、瘀互為因果、纏綿難解，互生互衍。痰瘀兼化已經成為幾乎所有疑難疾病病理進程中最為常見的病邪兼化現象。

乳腺癌為體表腫瘤，病位定于太陽，患者臨床表現出明顯的腎陽虛，陽虛寒凝，痰濕停聚，津液和血液運行不暢，日久痰瘀互結，邪毒內生，“陽虛陰盛內生有形”;而陽虛寒積日久，則又導致化熱，進而傷陰。痰瘀可促進乳腺癌的發(fā)生發(fā)展，屬于乳腺癌發(fā)展的主要病機，乳腺癌患者經手術及放化療，“余毒未清”，也是術后復發(fā)轉移的病機，在乳腺癌術后復發(fā)轉移的防控治療中，不斷完善和發(fā)展痰瘀互結病機理論，具有一定的臨床價值。

2基于痰瘀互結病機理論的乳腺癌治療

中醫(yī)藥治療乳腺癌，需要從整體出發(fā)，綜合考慮氣血、津液、陰陽、臟腑等多個維度。充分發(fā)揮自我的優(yōu)勢特色，與現代醫(yī)學相輔相成，例如在乳腺癌術后并發(fā)癥的防治方面發(fā)揮其顯著作用，促進乳腺癌患者術后的康復，降低相關手術并發(fā)癥。此外，中醫(yī)藥在乳腺癌綜合治療方面，可以減輕患者放化療產生的不良反應，補充現代醫(yī)學的不足，著眼于改善患者生命質量。現階段對于中醫(yī)治療乳腺癌的文獻研究較多，但主要側重于臨床觀察或者某些驗方、單方的運用，缺少臨床系統(tǒng)設計和大樣本隨機對照試驗。中醫(yī)藥針對乳腺癌的相關研究設計、方法、判斷標準和方案不規(guī)范，總體的研究質量尚有待進一步提升。從中、西醫(yī)腫瘤學的理論體系入手進行分析，一方面，需要借鑒現代醫(yī)學先進的科學技術，發(fā)展、夯實中醫(yī)學，精準定位中醫(yī)學在乳腺癌診治中的切入點，踐行中醫(yī)藥名詞和診療方案的規(guī)范化，革新乳腺癌的中醫(yī)辨證論治，探析中醫(yī)藥治療乳腺癌的分子機制，從內外一統(tǒng)、中西一統(tǒng)、古今一統(tǒng)、寒溫一統(tǒng)的角度，對中醫(yī)藥學碎片化體系進行重構，最終實現中西醫(yī)學的高度融合。未來需要探究乳腺癌中醫(yī)藥治療的作用機制和臨床可行性，開展大樣本研究分析，這是我們必須面對的現實問題。

例如針對陽氣虛衰、痰瘀致病的乳腺癌，在治療上，基于“陽化氣，陰成形”理論。既然腫瘤與痰、瘀有關系，故用土貝母、天南星、半夏等化痰，但是單純化痰的效果并不好，“痰為陰邪，非溫不化”“病痰飲者，當以溫藥和之”，所以在用30g天南星化痰的同時，配合3～6g附子，化痰的效果就會顯著增強。傳統(tǒng)上認為二者屬于“十八反”的范疇，但在實際臨床應用上，針對痰瘀的乳腺癌患者，則具有較好的臨床效果。某些觀點認為附子可以促進腫瘤的生長和轉移，因為陽躁而陰靜，在溫陽之后細胞的分裂增殖加快，遷移能力加強。就如傷口久不愈合的時候，可以用附子促進細胞的分裂生長和遷移，同理附子能夠促進腫瘤的生長。但是，如果將附子和半夏、天南星、貝母、瓜蔞等藥物相配伍，則附子就能增強半夏、天南星、貝母、瓜蔞的化痰療效，而不表現為附子促進腫瘤生長的作用，既能夠改善患者陽虛，又能夠抑制腫瘤的生長，軟堅散結，化頑痰。而針對“瘀”的問題，應用三七活血，乳香活血散結。在臨床治療乳腺癌時，使用附子的劑量要遠遠小于化痰藥的劑量。《外科癥治全生集》中指出，治療乳腺癌太少兩感證用陽和湯。麻黃的主要成分是麻黃堿，還含有偽麻黃堿和次麻黃堿，可以發(fā)揮擬腎上腺素的作用，類似腎上腺素的神經遞質;麻黃堿能夠興奮β腎上腺素能受體，興奮交感神經，改變乳腺癌細胞內的環(huán)磷酸腺苷水平，抑制腫瘤細胞增殖。因為乳腺癌是體表的腫瘤，病位屬太陽，所以，麻黃使用量較大。而針對乳腺癌患者典型的腎陽虛怕冷的特點，應用肉桂溫散寒凝;而病及少陰腎，其太陰脾亦必虛寒用干姜溫脾，與肉桂協(xié)同作用，溫散太陰脾、少陰腎。甘草的擬皮質激素樣作用，同時還能固護中焦之氣。鹿角霜、淫羊霍來溫補少陰腎的虛。鹿角霜、淫羊藿富含雄激素，促進人體分泌孕激素和雄激素，起到補充雄激素，拮抗雌激素的作用。另外，我們還要考慮到，肝通過邊緣系統(tǒng)影響下丘腦-垂體-性腺軸，影響激素的分泌，影響乳腺，疏肝理氣可以減少氣郁化火，改善乳腺局部紅腫熱痛，選用川楝子、醋青皮、橘葉起到疏肝理氣作用。

此外，我們探析SBEM及MTDH基因與乳腺癌的相關性，發(fā)現兩基因高表達患者普遍存在代謝綜合征，與痰濕體質具有部分的契合，MTDH基因高表達促進痰濕黏滯、凝聚、流注，可協(xié)同促進乳腺癌浸潤、生長和轉移，最終導致乳腺癌不良預后。

3結語

中醫(yī)學宏觀理念與西醫(yī)學微觀理念相結合，從細胞和分子水平聞明機體的生命活動，促進中西醫(yī)治療腫瘤的優(yōu)勢整合與糾正病理過程，把不同水平研究結果進行相互比較及聯(lián)系，以使整體生理功能得到更加全面完整的科學認識。

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（2021-09-20收稿責任編輯：吳珊，王明）

基金項目：國家重點研發(fā)計劃“中醫(yī)藥現代化研究”重點專項（2019YFC1708501）;佛山市科技創(chuàng)新項目中醫(yī)藥領域先行先試科技攻關專項（2020001005585）

作者簡介：劉益銘（1998.12-），男，碩士研究生在讀，研究方向：惡性腫瘤中西醫(yī)結合診療及康復，E-mail：172492118@qq，com

通信作者：李秋華（1984.10-），男，博士，副主任中醫(yī)師，碩士研究生導師，研究方向：惡性腫瘤中西醫(yī)結合介入微創(chuàng)及康復治療研究，E-mail：Inlqhyx（163.com;

梁麗喆（1983.03-），女，博士，副主任醫(yī)師，碩土研究生導師，研究方向：中藥臨床藥理，E-mail：53093701qq.com