慢性主觀性頭暈的診療現狀

王珺

摘要：慢性主觀性頭暈（Chronicsubjective Dizziness， CSD） 是以非旋轉性頭暈、頭重腳輕、頭脹滿感等為主要表現的一種病癥。目前CSD的發病機制尚未完全闡明，大多數學者認為CSD是一種前庭神經性與精神心理性交互的疾病，臨床診斷主要依據核心臨床癥狀，臨床治療包含藥物治療、心理干預-認知行為療法、前庭康復訓練及中醫藥治療等方法。

關鍵詞：慢性主觀性頭暈;診療;現狀

慢性主觀性頭暈（CSD） 是一種持續3個月以上，具有經常性頭昏或自身不穩，并且不伴視物旋轉感或對周圍可見物體的運動感知下降，感覺自身與所處環境分離等癥狀的疾病。區別于器質性病變導致的頭暈，這一類頭暈診斷往往依賴于患者的主觀描述，查體大多無明顯陽性體征，傳統CT、MRI等檢查一般無明顯異常。這在一定程度上不利于臨床的有效診治。對此相關學者在2004年引入了CSD的概念。他們將CSD定義為一組慢性非旋轉性頭暈或者伴有對環境刺激高度敏感的主觀平衡障礙以及對復雜的視性刺激或者精確的視覺任務耐受性差，通常沒有明確的前庭功能障礙[1]。這一概念提出后近年來得到國內外廣泛學者的認可并關注，目前有學者認為CSD可能是持續性姿勢感知性眩暈的一個亞型[2]。對于CSD的更多研究與探討仍在進行。

1 CSD的概念

以往已經證實了心理因素深刻影響著正常人的平衡功能。比如焦慮、抑郁的人對于視覺信息維持平衡的傾向性具有一定的依賴性，視覺信息的準確性有誤，與前庭系統提供的正常平衡覺并不統一，因此對于接受視覺信息也有著一定的傾向性。慢性頭暈疾病的影響因素以行為因素為主，同時與心理因素也有著密切聯系，又叫作心因性頭暈。恐懼性姿勢性眩暈的臨床表現包括：主觀性頭暈嚴重，自主神經功能紊亂時常發生;癥狀的慢性特點突出，癥狀有時嚴重、有時減輕，但是尚未完全消失。相關學者認為，空間運動不適的癥狀主要是指難以基于視覺進行正常的空間定位，以及對正常運動的舒適度降低。相關學者對視覺眩暈進行了定義，作為頭暈不穩感覺，主要產生于復雜視覺刺激環境高敏感性反應，發生場所主要包括密集的超市、商場等，主要誘發原因為視覺與其他感覺信息沖突比較嚴重，從而對視覺信息的依賴程度愈發高漲。但是上述概念很難準確概括心因性頭暈的臨床特征，所以基于前人的研究，CSD概念應運而生，主要是指非旋轉性頭暈的持續時間在3個月以上，非常敏感運動刺激，基于復雜視覺環境下，這種癥狀會持續惡化與嚴重。

2 CSD發病機制的研究現狀

CSD的發病機制至今尚未明確闡述，但大多數學者認為這是一種獨立于目前任何一種已知結構損傷或功能障礙的疾病，但又不等同于精神心理疾病，抑郁、焦慮、強迫一般是本病常見的誘因或共病，但非本病的重要核心部分。本病和神經病、耳病及精神病相關，傳統上根據其作用關系一般分為神經耳源性、心因性及交互性三種類型。

隨著研究的深入，目前也不斷有新的觀點在提出。目前有學者發現在功能性核磁共振成像中CSD患者出現腦區功能的改變以及腦區間聯系的降低[3]。這雖然沒有提供腦損傷的證據，但為臨床學者提供了新的研究思路。腦小血管病變、腦白質病變、炎癥損傷等假說也見于部分報道，有待于進一步的研究。

3 CSD的臨床表現和診斷要點

CSD的核心癥狀往往持續3個月以上，且持續性非眩暈性頭暈癥狀經常發生，感覺自身與所處環境尚未結合在一起。癥狀具體誘因并不明確，但是癥狀在復雜視覺刺激的環境中會出現惡化。癥狀嚴重階段主要在直立位階段，如果處于臥位，會有所緩解。CSD與精神性因素有著密切聯系，所以必須提高對早期診斷的重視程度。如果患者具有器質性前庭病史，CSD發生的原因主要是沒有及時治療，導致完全性前庭中樞代償機制尚未形成。在CSD診斷方面，軀體癥狀見臨床特征部分、病史和體格檢查、影像學檢查等不容忽視。

4 CSD的治療現狀

4.1 西藥治療

在患者患活動性前庭疾病的情況下，必須及時治療前庭性疾病。如果患者前庭功能檢查正常，可以選擇SSRIs藥物治療，如鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林等。陳東麗等[4]用鹽酸氟桂利嗪分散片聯合黛力新治療CSD，可縮短患者頭暈持續發作時間，減少發作頻率。于蕾等[5]用艾司西酞普蘭片治療CSD患者頭暈及焦慮癥狀，降低頭暈發作次數效果顯著。

4.2 心理行為干預治療

在焦慮癥治療方面，認知行為療法得到了廣泛應用，但是并不適用于CSD伴隨的軀體癥狀。基于CSD的行為認知問題，恐懼回避性行為經常發生，對于頭暈癥狀比較恐懼。早期認知行為療法，可以明顯改善頭暈等相關性回避癥狀，長期治療效果顯著，且適合結合其他方法使用。周瑞澤等[6]觀察草酸艾司西酞普蘭聯合生物反饋—認知行為療法治療CSD的臨床療效，發現與單純口服草酸艾司西酞普蘭治療相比，臨床療效顯著提高18.74 %。

4.3 前庭康復訓練

前庭康復訓練一般針對于焦慮抑郁障礙癥狀并不嚴重，且伴有慢性前庭功能障礙表現的患者，通過長期的前庭康復訓練，可以繼續性發展前庭代償機制，促使完全代償的形成。前庭眼動反射康復和前庭脊髓反射康復為前庭康復的重要構成內容，前者主要依附于頭眼協調性固視機制，而后者主要依靠步態平衡訓練。徐茶茶[7]在藥物治療及常規干預治療CSD的基礎上聯合前庭康復訓練，有效率高于對照組。

4.4 中醫治療

張凌凌等[8]用暈平方顆粒治療CSD，結合經典名方天麻鉤藤飲與柴胡加龍骨牡蠣湯，從肝論治，鎮靜安神、疏肝解郁，療效顯著。吳香文[9]用柴胡桂枝干姜湯治療CSD，全方共奏和解少陽、溫中健脾、清熱生津、通陽散結之效，療效明顯優于西藥組。李巧玲等[10]用半夏瀉心湯治療CSD，使上下調和、升降復常、陰平陽秘，療效明顯優于西藥組。詹倩[11]采用數據挖掘的方法研究先秦到清代時間段中針灸治療眩暈穴位的選取、配伍特點及經絡運用規律，總結出慣用的腧穴依次是風池、陽谷、神庭、解溪、上星、足臨泣等;經絡多選足太陽膀胱經、足少陽膽經和督脈，為針灸治療CSD提供了重大依據。

5 小結

神經影像學的發展，為研究CSD的腦功能變化提供了巨大的幫助，有待進一步研究。目前主要采取西藥治療、心理行為干預、前庭康復訓練、中藥治療等綜合治療，對中醫針灸治療的報道比較少見，可對此開展研究，為臨床治療CSD提供新的思路。

參考文獻

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[9]吳香文.柴胡桂枝干姜湯治療太陰少陽合病型慢性主觀性頭暈臨床觀察[J].山西中醫，2021，37（2）：40-41.

[10]李巧玲，孫菊光.半夏瀉心湯治療慢性主觀性頭暈60例臨床觀察[J].中醫藥臨床雜志，2020，32（6）：1109-1112.

[11]詹倩，陳華德.古代針灸治療眩暈處方的選穴規律研究[J].中國針灸，2014，34（4）：359-362.