陰道順產在瘢痕子宮再次妊娠分娩的臨床價值及意義

盧曉艷

【摘要】目的：探討瘢痕子宮再次分娩行陰道試產的安全性和對母嬰結局的影響。方法：回顧性分析2018年3月至2021年3月期間于我院產科待產的瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦的臨床資料，其中50例選擇經陰道分娩者設為觀察組，并隨機選取同期瘢痕子宮再妊娠后選擇剖宮產的50例產婦設為對照組，對比兩組產婦的產時出血量、產后住院時間及住院費用、產婦并發癥發生情況、新生兒并發癥發生情況、新生兒Apgar評分及出生體質量等指標。結果：與對照組相比，觀察組患者產時出血量更少、住院時間更短、住院費用更少，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組產婦的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組新生兒的Apger評分、體質量對比及胎兒窘迫發生率對比差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組新生兒濕肺發生率少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在嚴格掌握陰道試產條件的情況下，瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩是可行的，試產成功者有利于縮短住院時間、節約住院經濟成本，改善母嬰不良結局。

【關鍵詞】瘢痕子宮;再次妊娠;陰道試產;分娩方式

瘢痕子宮即有肌壁間肌瘤剝除術、剖宮產術等子宮手術史的子宮，主要發生于子宮穿孔修補術、剖宮產術、子宮成形術、子宮肌瘤剔除術等婦產科手術后，剖宮產是瘢痕子宮的最常見的原因。基于前些年對剖宮產后遺癥認識不足，加之社會因素等的介入，剖宮產指征較寬松，故剖宮產率較高，很長時間內維持在40%以上，近年來隨著二孩政策的全面落地，二胎分娩率不斷升高，瘢痕子宮再妊娠婦女數量亦不斷增加。瘢痕子宮再次妊娠可增加子宮破裂、前置胎盤、產后出血等并發癥，危及母兒安全，故為減少分娩風險，確保母兒安全，既往很少有瘢痕子宮再分娩時嘗試陰道分娩者，因此出現“一次剖、次次剖”的傳統觀念，這在一定程度上使得剖宮產率增加。剖宮產帶來的母兒并發癥不容忽視，近年來不少醫院開始嘗試對瘢痕子宮再次妊娠產婦行陰道試產，且收效均較滿意，故也使得瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式出現新的爭議。本研究回顧性分析近年來我院對瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩試產產婦的治療情況，旨在積累經驗，提升治療水平，報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2021年3月期間我院產科收治的瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦的臨床資料，其中50例選擇經引道分娩者設為觀察組，并隨機選取同期瘢痕子宮再妊娠后選擇剖宮產的50例產婦設為對照組。觀察組產婦中年齡23歲～40歲，平均年齡（29.12±4.23）歲，孕次2次～6次，平均孕次（3.78±1.03）次，距上次手術時間2～10年，平均時間（5.13±2.01）年，孕周36周～41周，平均孕周（38.12±1.36）周，5例為子宮肌瘤剝除史，其余為剖宮產史。對照組產婦中年齡22歲～41歲，平均年齡（28.38±4.13）歲，孕次2次～5次，平均孕次（3.36±1.01）次，距上次手術時間2年～11年，平均時間（5.24±2.03）年，孕周36周～41周，平均孕周（38.51±1.09）周，3例為子宮肌瘤剝除史，其余為剖宮產史。兩組產婦一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

納入標準：①產婦及其家屬對研究內容知情同意。②有且僅有一次子宮手術史，術后恢復良好。③單胎妊娠。④此次妊娠不存在前次剖宮產手術指征。

排除標準：①骨產道狹窄。②頭盆不稱。③多胎妊娠。

1.2 方法

1.2.1 瘢痕子宮再妊娠分娩陰道試產指征：①無再次子宮損傷史。②無嚴重妊娠并發癥或合并癥。③無相對頭盆骨不對稱，無前次剖宮產指征，也無新發剖宮產指征。④估計胎兒體重較上次分娩小。⑤產前B超檢查見子宮下段切口處疤痕厚度>3mm，切口處回聲均勻。⑥產婦及家屬充分了解陰道試產利弊并愿意接受。

1.2.2 瘢痕子宮再妊娠剖宮產指征：①前次剖宮產手術指征復存在。②此次妊娠有頭盆不稱、骨盆狹窄、胎位不正、胎兒窘迫、先兆子宮破裂、胎盤早剝、重度妊高征、子癇前期等。③產婦拒絕陰道試產。

對于符合再次剖宮產的產婦，行剖宮產分娩。對于符合陰道試產指征的產婦，行陰道分娩：自臨產起全程胎心監護，密切監測產婦生命體征，密切觀察瘢痕局部壓痛情況和陰道流血情況，準備好搶救用品。待產過程中，對于符合指征的產婦必要時給予縮宮素催產，陰道分娩接生時進行會陰側切，盡可能縮短第二產程，胎頭位于坐骨棘下2cm時可采用胎頭吸引術。胎兒娩出后，給予縮宮素20U靜滴，舌下含服米索前列醇，促進子宮收縮，減少出血。胎盤娩出后對子宮下段瘢痕處完整性進行探查，排除子宮開裂的可能。產后密切監測產婦生命體征。若試產過程中出現產程停滯、胎兒窘迫、先兆子宮破裂（診斷標準：產程延長進展緩慢、子宮呈痙攣狀強烈收縮，產婦呼吸急促、下腹劇痛、子宮下段過度牽拉變薄、長，疤痕處壓痛明顯）、臍帶脫垂等情況應當轉剖腹產。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄兩組產婦產時出血量、住院時間、住院費用。

1.3.2 記錄兩組產婦并發癥發生情況，包括產后出血、產褥感染、惡露過長、盆腔粘連等。

1.3.3 觀察兩組新生兒預后情況，包括新生兒Apgar評分、新生兒體重、新生兒窘迫和濕肺發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x²檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦住院和出血情況對比

觀察組產婦產時出血量更少，住院時間更短，住院費用更少，與對照組相比差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 產婦并發癥

觀察組產婦并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 新生兒結局

兩組新生兒Apger評分、體質量對比及胎兒窘迫發生率對比差異無統計學意義（p>0.05）;觀察組新生兒濕肺少于對照組，差異有統計學意義（p<0.05），見表3。

3 討論

3.1瘢痕子宮再妊娠陰道分娩的可行性

以往受剖宮產指征放寬、產科技術水平限制等因素影響，多數產科醫師在處理瘢痕子宮時為了降低風險，減少不必要的麻煩，會選擇再次剖宮產。隨著產科分娩理念的更新、技術的進步、對剖宮產弊端認識的加深，臨床開始反思瘢痕子宮盲目剖宮產的危害，因此瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇也成為產科領域的研究熱點。

目前對瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇仍存在爭議，相關報道認為，對于中基層醫院而言，受限于醫療條件，無法精準測量瘢痕厚度，分娩過程中不確定因素多，加之陰道試產失敗后轉剖流程不完善，出于減少分娩風險的角度考慮，應當選擇剖宮產。然而亦有研究指出瘢痕子宮再妊娠選擇剖宮產的手術風險也不亞于陰道試產，瘢痕子宮行剖宮產分娩時腹腔粘連加大了手術難度，同時術后感染、切口愈合不良、粘連加重等并發癥的風險也隨之增加。故在嚴格掌握陰道試產指征、接觸胎心監護儀、B超等設備條件下，行陰道試產亦是一種安全可行的選擇。

瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇應當嚴格遵守臨床指征和結合產婦個人意愿，其中詳盡的產前檢查評估和完備的搶救設備是確保陰道試產成功的基礎條件。本次研究中50例瘢痕子宮再次妊娠行陰道試產并成功的產婦產時出血量、產后住院時間、住院費用均較行剖宮產的產婦更少，同時產褥感染、產后出血、盆腔粘連、惡露過長等并發癥總發生率明顯減少，新生兒呼吸窘迫發生率更低，上述指標與對照組相比差異均有統計學意義（P<0.05），故我們認為瘢痕子宮在把握陰道試產指征的前提下，進行陰道分娩不失為一種可行的選擇。

3.2 提高瘢痕子宮再妊娠陰道分娩安全性的體會

因子宮下段瘢痕組織彈性下降，隨著孕周和子宮體積的增大，瘢痕薄弱處易發生破裂，因此在對產婦和家屬履行風險告知時，不少產婦及家屬因擔憂子宮破裂而放棄陰道試產，然而國內外大量研究表明，瘢痕子宮陰道試產發生子宮破裂的幾率很低。然而瘢痕子宮是否具備行陰道試產的條件是正確的產前評估決定的。對于進行陰道試產的瘢痕子宮產婦，應當注意：①提升產婦對陰道試產的認知程度，在孕期孕檢過程中，做好健康宣教，告知產婦控制飲食，減少巨大兒。②加強危險因素評估，相關研究指出，年齡、妊娠間隔時間、子宮下段肌壁厚度、縮宮素的應用及新生兒質量等是影響陰道試產成功的危險因素，對于高齡孕婦而言，其盆骨可塑性和身體機能下降，可導致試產時間增長，導致試產成功率下降，而產前體質量指數過大，可導致產婦盆底脂肪層增厚，減慢宮縮擴張速度，此外肥胖孕婦的胎兒體重通常較大，胎兒缺氧的耐受性下降，導致試產成功率下降。因此，試產前通過常規檢查排除不適宜陰道試產的產婦，如2次及以上子宮手術史、高齡、體質指數過大等。正確評估胎兒體重、胎頭位置和大小排除頭盆不稱。③進入產房后，應當全程心電監護、胎心監護，設專人監測宮縮和胎心情況，動態掌握產程進展，準備好搶救藥品，提前配血做好輸血準備，如發現胎心變異、吸氧30min仍不恢復或羊水污染二度以上，且短時間內陰道分娩困難者，應當及時進行剖宮產終止妊娠。④若活躍期產程停滯，及時檢查評估，尋找原因，對于宮縮乏力者謹慎使用小劑量縮宮素加強宮縮，若發現宮頸水腫，給予利多卡因封閉，若是精神因素，如焦慮、緊張等，可給予安定或鎮痛對癥處理，持續觀察1h產程仍未進展，則應當給予剖宮產終止妊娠。⑤分娩后，應當及時檢查宮腔情況，觀察子宮下段的完整性，發現異常及時處理。

綜上所述，對于瘢痕子宮再次妊娠產婦，在嚴格掌握指征條件下，可行陰道分娩，有利于加速產后恢復，減少母嬰并發癥。