基于DRGs的醫院臨床重點專科管理的分析

摘 要：利用DRGs系統收集某三甲醫院2019上半年腫瘤科9個病區的產能、效率、安全數據進行分析，以評價效果。結果顯示該醫院腫瘤科9個病區中，病區1DRGs組數最少，病區3CMI值最低，病區9總權重最低;病區8的時間消耗指數最高，9個病區的費用消耗指數均低于1;病區3和病區9的低風險死亡率均不為0。醫院需要全面客觀看待DRGs的評價，采取科學合理措施保障醫療服務質量和安全，同時需要加強重點專科及其亞專科建設。

關鍵詞：DRGs 醫院管理 重點專科 腫瘤科

中圖分類號：F061.3? 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）04-241-03

“疾病診斷相關分組”（Diagnosis-related groups，DRGs）是美國學者在20世紀60年代研發的一種病例組合工具，目的是為了控制美國當時日益膨脹的醫療費用，起初主要用于醫療支付領域，因其效益顯著，被世界各國引進并應用，后擴展應用于醫療管理領域，成為根據疾病類型、病例個體特征、治療手段等將醫療資源消耗及臨床特征相似的疾病進行劃分的“醫療管理工具”，主要應用于醫療費用的管控和支付、醫療服務能力、醫療效率、醫療安全、醫院績效考核、重點專科評審等多個方面。本文利用DRGs分析評價醫院腫瘤科醫療服務情況，為醫院管理者基于DRGs數據完善腫瘤科下步工作以及推進醫院臨床重點專科建設提供參考。

一、研究背景

20世紀80年代我國有學者開始研究國外DRGs，并結合我國的國情開展我國DRGs的可行性研究，從此對于DRGs的探索與研究陸續在北京、上海等地開展。目前我國常見的三種DRGs版本分別是國家DRGs質控中心推行的CN-DRG（國家版 DRGs）、國家衛生健康委員會衛生發展研究中心推行的C-DRG（國家版DRGs收費體系）、上海申康醫院發展中心與上海聯眾網絡信息有限公司合作推出的上海版DRGs。

2019年2月某地級市三甲醫院通過競爭性招標在醫院開始運行DRGs績效評價軟件，主要用于醫院內的精細化管理，該醫院DRGs績效評價軟件采用國家DRGs質控中心推行的CN-DRG（國家版DRGs），由醫務科負責醫院DRGs工作的推進。DRGs系統運行期間，醫務科工作人員制定了細致的下科室培訓計劃，分層次對全院醫師、病區科室、職能部門工作人員進行DRGs基本理論培訓，使其增加對DRGs的了解程度。記錄出院患者信息的住院病案首頁是DRGs的數據來源，在推行DRGs評價時，住院病案首頁質量的好壞直接關系到能否成功入組、準確分組，進而也影響到醫院基于DRGs的評價結果的客觀性和準確性。為保障住院病案首頁填寫質量，醫務科聯合病案室、信息中心制定培訓計劃，組成培訓小組下科室進行病案首頁規范書寫、疾病編碼、手術操作碼等專項培訓。

二、資料和方法

（一）資料

研究數據來自某地級市三甲醫院的DRGs系統，研究對象為醫院腫瘤科下的病區1、病區2、病區3、病區4、病區5、病區6、病區7、病區8、病區9等9個病區，研究資料為2019年上半年醫院住院病案首頁信息經CN-DRGs分組器的分組結果。

（二）方法

DRGs主要有五大指標分別為DRGs組數、總權重數、病例組和指數（CMI）、費用和時間消耗指數以及死亡指數，并基于這五大指標對醫院的醫療服務能力、醫療服務效率和醫療安全三方面進行評估。本文利用EXCEL表導出醫院DRGs系統中腫瘤科9個病區的相關數據，通過DRGs組數和病例組合指數（CMI）評估腫瘤科9個病區的醫療服務能力，通過時間消耗指數和費用消耗指數評估其醫療效率，通過死亡率評估其醫療安全。

三、調研結果與分析

（一）醫療服務能力

從DRGs組數、病例組合指數（CMI）和總權重三個方面分析9個病區的醫療服務能力。其中DRGs 組數，代表了醫院收治病例所覆蓋疾病類型的范圍，組數越多，表示醫院提供的疾病診療服務越廣;出院病例總權重數=∑（某DRG費用權重×該醫院DRG病例數），是運用DRGs進行風險調整后醫院住院服務的總產出，該指標消除了根據醫院出院病例絕對數量評價醫療服務產出的不足，也能更科學地評估醫護人員的勞動強度;病例組合指數（CMI）=出院病例總權重數/總病例數，是醫院例均權重值，該值與醫院收治疾病類型相關，反映了治療病例的技術難度水平和醫院整體醫療技術水平。

根據表1，腫瘤科的病區2的DRGs組數在9個病區中最多，說明該病區可提供的腫瘤診療范圍是最大的。腫瘤科的病區4在9個病區中CMI值最大，該指標大于1說明病區4收治病例的技術難度高于平均水平，在9個病區中特別是在收治胸部腫瘤的病區3-5中，病區4醫療技術水平相對最高，也符合重點專科診治疑難重癥的要求，而其他的病區CMI值均小于1。在總權重指標中，病區2的總權重在9個病區中最高，說明該病區住院服務總產出最大，這與該病區的診療范圍相對最廣、處于中上的技術水平有密切關系;病區9的DRGs組數、CMI值均高于病區4，但是其總權重值最低，說明該病區住院服務總產出最小，因此病區9病區在醫療服務的總產出方面應做出更大地努力。

（二）醫療服務效率

在同一所醫院中同一個科室的不同病區，治療同類疾病花費高低和住院時間的長短代表不同病區的服務效率，DRGs系統中的時間消耗指數和費用消耗指數，這兩個指標通過對住院時間和醫療費用進行標準化處理來實現的，反映了科室收治同類疾病所消耗的時間和費用。該指數為1或者在1左右時，表示科室收治同類疾病的資源消耗與北京平均水平相當，數值越低，意味著收治同類疾病的平均住院時間較短或住院費用較低。

在表2中，醫院腫瘤科9個病區的時間消耗指數均高于1，說明這9個病區的平均住院時間均高于北京平均水平，這與科室收治的病種結構、疾病臨床特征、疾病臨床路徑等有密切聯系，說明病區需要進一步控制住院時間;而9個病區的費用消耗指數均低于1，表明這9個病區的患者住院費用控制得當，應繼續保持。

（二）醫療服務安全

病區的醫療服務安全情況由低風險死亡率反映，代表病情并不嚴重的病例發生死亡的風險。低風險死亡率指低風險組死亡病例數與低風險組病例數的比值，“低風險組”指疾病本身導致死亡的可能性極低DRGs分組，該組患者死亡的最大原因可能因為臨床過程有差錯所致，是一個能比較敏感反映醫療質量的指標。

在表3中，醫療安全方面，病區3和病區9的低風險死亡率分別為0.07%、0.25%，其余病區低風險死亡率為0，說明這兩個病區在2019年上半年存在低風險組死亡病例，這兩個病區的醫療安全質量亟待提升。

四、建議

（一）嚴格把關病種結構，保證正確主要診斷，合理調整診療路徑

從醫療服務能力、醫療服務效率和醫療安全三個方面的六個指標來看，作為重點專科，腫瘤科9個病區之間的醫療服務均存在差異，水平不一，這9個病區都存在待改進之處。首先在醫療服務能力方面，作為省級臨床重點專科，9個病區，特別是病區1、病區2、病區3、病區5、病區6、病區7、病區8、病區9這8個CMI值低于北京水平的病區，建議采取科學、合理的措施，增加收治病種范圍，特別是疑難危重病例的收治;因為病種結構影響疾病DRGs組的分布，從而對權重造成影響，所以需要基于臨床重點專科的性質，病區收治的病種結構要嚴格把關，嚴格分明門診收治和住院收治;醫師對疾病主要診斷判斷錯誤，也會導致疾病編入其它的DRGs組，這也對權重高低有影響，該醫院有專人負責分析各科室、各病區的DRGs數據，并且定期召開質控會、科主任大會就DRGs數據進行分析報告，一旦發現數據異常，會立刻反饋到科室，糾察原因、解決問題。其次在醫療服務效率方面，9個病區的住院費用均低于1，一方面是由于科室病區控費有效，另一方面是因為該醫院DRGs的數據標桿對比北京的醫療數據而非所屬省級的醫療數據，但是9個病區的時間消耗指數均高于1，患者住院時間控制不理想，9個病區需要在保持控制住院費用優勢的同時，通過調整臨床路徑，規范診療流程，科學、合理地安排患者治療計劃和時間，以縮短患者住院日，提高了患者的運行效率，以此提升醫療服務效率。關于醫療安全方面，病區3和病區9在2019年上半年均存在低風險死亡例，原因或許是由于臨床過程有誤，或許是由于主要診斷選擇有誤，導致DRGs分組為低風險組等等，因此需要加強對醫院病案首頁的質控，特別是對主診斷的質控，建議病區加強對醫師的病案首頁規范化培訓，增強其首頁信息質量意識，同時根據本病區收治病例臨床特征，采取各種切實合理的措施，降低患者并發癥、非計劃二次手術等負性事件發生，減少低風險死亡率，保證醫療安全。

（二）加強重點專科腫瘤科及其亞專科9個病區的建設

研究發現，醫院腫瘤科下的亞專科發展存在差異，醫療服務能力、醫療服務效率、醫療安全方面各有不同，這與各病區收治的病種結構、自身的學科基礎條件、人才隊伍能力等因素有關，因此要注重亞專科發展的均衡性，縮小亞專科之間差距，各亞專科要精準定位，加強人才隊伍的建設，加大技術的引進與應用，在進一步提升綜合實力較強的亞專科醫療服務水平的同時，加快的其余亞專科的發展步伐，更好滿足患者醫療服務的需求，推動重點專科更快更好發展。

（三）全面客觀對待DRGs的績效評價

腫瘤科作為省級臨床重點專科，其醫療服務目標應是疑難重癥、醫療技術水平至少處于中等偏上，DRGs通過總權重、CMI值、時間消耗指數、費用消耗指數、低風險死亡率等指標對腫瘤科的9個病區的醫療服務能力、服務效率、醫療安全方面進行橫向比較，能夠發現同一科室不同病區醫療服務水平的差異所在，為重點專科的建設發揮優勢以及彌補不足提供更科學的指導，加強科室內部管理，均衡大學科下各病區發展，統籌亞學科建設，為實現醫院精細化管理奠定基礎。但是DRGs評價并非是絕對公平、正確的，DRGs評價也存在一定的局限性。DRGs是以不同分組內大量病例的醫療資源消耗平均水平作為衡量疾病診治難易權重的標準，將醫學診療行為計量化、可比化，但是醫療資源的消耗水平不能完全反映疾病診治的難度;其次DRGs的權重是根據醫療、護理、藥耗、醫技、管理5大類來進行的權重測算，因為我國的特殊國情，在醫療費用結構中，藥耗占了大部分，所以我國的DRGs考核極易受到藥耗費用調整的影響，使得DRGs的數據可能會出現不穩定，導致的DRGs評價結果的不確定性。此外雖然9個病區同屬腫瘤科，但是除了病區9外的其余8個病區作為重點專科的亞專科，由于細分導致病區之間的差異化，其所收治的病種結構不同，直接影響導致DRGs分組、CMI值、權重，進而影響時間消耗和費用消耗指數，在這種請況下，DRGs對于腫瘤科9個病區醫療服務情況的評價就難免有失偏頗，因此醫院、科室應全面客觀對待DRGs的績效評價。

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（作者單位：武漢大學政治與公共管理學院 湖北武漢 430072）

[作者簡介：焦玉潔，武漢大學政治與公共管理學院碩士研究生]

（責編：紀毅）