DRG醫(yī)保支付改革下的醫(yī)院精益管理

趙洪瑩

摘 ? 要：2020年3月5日，醫(yī)保最高級別綱領(lǐng)出臺，引進(jìn)DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）這一管理工具，開始 DRG 支付方式改革，替代目前使用的按項目付費，能夠使醫(yī)、保、患三方達(dá)到共識，各自利益最大化?；诖?，分析醫(yī)保支付與醫(yī)院績效方案，以及醫(yī)保DRG支付的實行以及支付改革下協(xié)同合力，以此給出醫(yī)保DRG賦能醫(yī)院精益績效管理建議：關(guān)注績效激勵增收不增效風(fēng)險、關(guān)注成本管控提升運營效益、關(guān)注拓展向質(zhì)控前移激勵。

關(guān)鍵詞：DRG支付;醫(yī)保支付;精益管理

中圖分類號：R-1 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2021）20-0137-03

近年來，國家“十四五”規(guī)劃、公立醫(yī)院績效“國考”、“經(jīng)濟(jì)管理年”、“DRG/DIP支付改革”等一系列政策、措施的出臺，對公立醫(yī)院運營管理產(chǎn)生了巨大且深遠(yuǎn)的影響。醫(yī)院收入增長趨緩，成本持續(xù)剛性增長，運行壓力不斷攀升……面對新形勢，醫(yī)院需審時度勢，積極應(yīng)對改革新形勢。首先，要重視醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的制定，根據(jù)需求及時調(diào)整戰(zhàn)略;其次，要建立醫(yī)保支付改革下的醫(yī)院精益管理體系，實現(xiàn)降本增效，提升核心競爭力，助力醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。在DRG/DIP改革影響下，醫(yī)院需形成以成本管控為核心的財務(wù)管理新邏輯，構(gòu)建整體的醫(yī)院運營管理體系，以積極應(yīng)對改革，實現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

在醫(yī)院成本管理層面，要以“算清楚、定標(biāo)準(zhǔn)、控制好、合理化”為精益成本管理核心思想，實現(xiàn)?？七\營發(fā)展、病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化、支付方式改革等價值創(chuàng)造?！八闱宄奔此闱錎RG成本，清晰真實的資源消耗;“定標(biāo)準(zhǔn)”指降低成本需要有合理的標(biāo)準(zhǔn)，既要有量的標(biāo)準(zhǔn)，也要有錢的標(biāo)準(zhǔn);“控制好”是通過制度、溝通、培訓(xùn)、審批考核等管理手段控制好執(zhí)行過程;“合理化”即降低成本要同時保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而提高效率是降低成本有效手段。

此外，建立從科室成本到項目成本再到DRG/DIP成本的成本核算工作路徑。以會計核算的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按成本控制對象歸集分配各項成本和費用，實現(xiàn)財務(wù)核算與成本核算的并軌，保證了財務(wù)核算與成本核算結(jié)果的一致性，通過院級、科室級、作業(yè)級、項目級等多級成本恒等關(guān)系，保證了成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，形成了完整的成本核算體系。

一、醫(yī)保支付與醫(yī)院績效方案分析

（一）傳統(tǒng)醫(yī)保支付分析

傳統(tǒng)的醫(yī)保支付，主要是基于預(yù)算總額管理與次均費用考核控制為主的支付模式，而現(xiàn)行按項目付費為主的支付方式主要帶來以下三大問題。

過度醫(yī)療問題：主要原因是醫(yī)院要獲得較好的醫(yī)保支付，需要多做項目才能多收入，客觀上和主觀上刺激過度診療、過度檢查，導(dǎo)致醫(yī)療費用快速上升。

效率不高問題：衛(wèi)生資源利用效率較低，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費，有限的醫(yī)保基金不能得到最佳利用。

醫(yī)?；鸫┑罪L(fēng)險大增：醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c民眾醫(yī)療消費需求的無限性，以及醫(yī)院對收入驅(qū)動的無限性，三者之間矛盾突出，使醫(yī)?；鸫┑罪L(fēng)險大增。

（二）醫(yī)院績效方案現(xiàn)狀分析

現(xiàn)行的按照項目后付費模式，也決定了醫(yī)院績效激勵的指導(dǎo)思想。目前醫(yī)院績效方案模式主要有以下三種。

第一種模式，收支結(jié)余（或成本核算）績效模式：

績效工資=（收入-支出）×100%

此種績效激勵模式主要體現(xiàn)多收多得，驅(qū)動收入增加，進(jìn)而推動醫(yī)療費用提升。由于收費價格不合理，不能充分體現(xiàn)技術(shù)、風(fēng)險，此績效模式存在先天的“九大缺陷”和后天的“五大不足”。

第二種模式，項目點數(shù)（或RBRVS）績效模式：

績效工資=Σ項目點值-可控成本

此種績效激勵模式相對于第一種模式兼顧了技術(shù)、風(fēng)險等因素，主要體現(xiàn)的是多做項目多得，特別是可控成本變數(shù)較大，例如耗材等集中采購等因素，導(dǎo)致科室績效工資偏差較大，內(nèi)部分配關(guān)系平衡困難重重。

第三種模式，工作量效能積分模式：

績效工資=業(yè)務(wù)量積分+醫(yī)療項目技術(shù)難度積分+DRG病種風(fēng)險程度積分+成本控制積分

此種績效模式采取積分制，兼顧了多維度。提高醫(yī)院效益前提是提升業(yè)務(wù)效率，要想提升業(yè)務(wù)量效率，就需要提升醫(yī)療服務(wù)能力，大大拓寬醫(yī)院績效管理幅度，有利于發(fā)揮績效”指揮棒“作用。

二、醫(yī)保DRG支付概述

DRG全稱是“按疾病診斷相關(guān)分組”，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入不同的診斷相關(guān)組。DRG與醫(yī)保支付結(jié)合，形成DRGs-PPS制度，DRGs-PPS以組為單位打包確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。在這種打包付費方式下，病人使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗都成為診療服務(wù)的成本，而不是醫(yī)院獲得收益的手段。

隨著我國老齡化時代的到來，醫(yī)療保險短期收支平衡和長期收支平衡難以保持。引進(jìn)DRG這一管理工具，開始DRG支付方式改革，替代目前使用的按項目付費，能夠使醫(yī)、保、患三方達(dá)到共識，達(dá)到各自利益最大化，從而建立以患者為中心、使醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)保購買談判、財務(wù)收支平衡的機(jī)制，調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范診療行為，提高服務(wù)效率，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)保DRG支付，向價值醫(yī)療買單，這對于患者來說，就是治療效果和就醫(yī)體驗，對于醫(yī)院來說，是如何體現(xiàn)醫(yī)院員工的價值，對于政府來說，就是給百姓帶來更好的服務(wù)，對于醫(yī)保部門來說，是投入產(chǎn)生的價值最大化，是提高醫(yī)?；鹗褂眯屎托б妗RG是以劃分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為目標(biāo)（同組病例醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的期望相同），DRG既能用于支付管理，也能用于預(yù)算管理，還能用于質(zhì)量管理，是一套“醫(yī)療管理的工具”。

當(dāng)前，全國DRG試點城市改革正在進(jìn)行，CHS-DRG是全國醫(yī)保部門實行DRG付費的唯一標(biāo)準(zhǔn)。落實改革離不開數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制、DRG分組和權(quán)重設(shè)定、付費標(biāo)準(zhǔn)測算與結(jié)算、監(jiān)管考核與評價體系等DRG付費關(guān)鍵技術(shù)的支撐。