右美托咪定引起患者術后低血壓和心動過緩的原因分析

曾金 彭俊華 黃榮榮 王雪飛

摘要：目的 ?對8例患者術中使用了右美托咪定術后發生了低血壓和心動過緩進行回顧性分析。方法 ?2018年7月～2020年7月在椎管麻醉、神經阻滯復合全身麻醉或氣管插管全麻的8例患者實施不同的手術，患者術中均以右美托咪定0.5 ?g/kg作為負荷劑量在10 min內靜脈泵完，然后以0.3～0.5 ?g/kg/h靜脈泵注維持鎮靜。術中除3例椎管麻醉的患者外均采用BIS進行麻醉深度監測，BIS值維持在45～60。結果 ?8例患者術中出現了心動過緩或低血壓，經過使用阿托品和多巴胺后恢復正常，經過對癥處理后均恢復正常，均未發生心腦血管并發癥。結論 ?8例患者術中使用右美托咪定導致術后發生心動過緩和低血壓，可能與右美托咪定術后在血液的再分布，與殘余的鎮痛藥、鎮靜藥發生了協同作用，也可能與患者迷走神經的張力過高有關。

關鍵詞：右美托咪定;術中鎮靜;術后心動過緩;術后低血壓;治療

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是新一代激活α2受體3種亞型中的α2AR高選擇性腎上腺素受體激動劑，是較常用的臨床麻醉藥之一，具有鎮靜，鎮痛和抗焦慮作用。它無明顯的呼吸抑制，特別適合于困難氣道氣管插管時淺鎮靜。對于手術患者具有預防術后躁動和譫妄作用。有報道右美托米定可引起患者術中出血高血壓、心動過緩和低血壓，嚴重者可引起心跳驟停[1]。但右美托咪定引起患者術后頑固性低血壓、心動過緩未見報道。作者自2018年7月～2020年7月，8例患者術中使用了右美托咪定引起術后發生了明顯的低血壓和心動過緩。經過積極處理后，患者血壓和心率恢復正常，均未發生心腦血管并發癥或后遺癥，現將8例患者術后出現血流動力學不穩定進行原因分析，為臨床處理提供參考。

1、資料與方法

1.1一般資料 自2018年7月～2020年7月，8名患者分別在椎管內麻醉或插管全麻下實施了手術，其中男3人，女5人，年齡18～70 y，體質重 52～70 kg，ASA I或II級，其他的一般情況，見表1。

1.2方法 椎管內麻醉的3例患者曾均采用腰硬聯合麻醉。蛛網膜下腔注入0.5%羅哌卡因10～12.5 mg，根據手術時間的長短，再經硬膜外腔追加了0.5%羅哌卡因5 ml。4例氣管插管全麻誘導時均按依托咪脂0.2mg/kg，舒芬太尼以0.5 ?g/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，術中以丙泊酚4 mg/kg/h，瑞芬太尼0.15～0.2?g/kg/min靜脈泵注，每次間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.05 mg/kg/維持全麻。

病例3為右膝關節置換的患者，在超聲引導下以0.375%羅哌卡因進行股神經和坐骨神經阻滯，此后以芬太尼以0.03 mg、丙泊酚1.5～2mg/kg靜脈注射進行麻醉誘導實施喉罩插管全麻。術中間斷靜脈注射芬太尼0.02～0.03mg/次，并持續吸入0.8%～1.5%七氟烷維持全麻。

所有患者均首次給予按體重0.5 ?g/kg右美托咪定作為負荷劑量，10 min靜脈泵注完畢，并以0.3～0.5 ?g/kg/h維持鎮靜。椎管內麻醉除外，所有的全身麻醉患者都使用的BIS進行腦電雙頻指數監測麻醉深度，BIS值維持在45～60。

2 ?結果

2.1結果 8例患者中病例3、病例6和病例8術中均發生了短暫的血壓下降80～90/45-50 mmHg、多巴胺1.5～2 mg/次，靜脈注射升高血壓≥90/55 mmHg，血壓升至正常，或老年患者血壓升至不低于其基礎值的10%。上述3例患者術中心率下降45～50次/min。靜脈注射阿托品0.3～0.5mg/次，使其心率≥60次/min。

2.2 8例患者術后完全清醒，生命體征血壓、心率均正常后返回病房。但患者術后2～6小時出現了不同程度的竇性心動過緩、低血壓，經過靜脈多次使用阿托品和多巴胺后，其中3例患者血壓和心率恢復正常。另外4例患者還經靜脈泵注一定量去甲腎上腺素后，術后2～10小時血壓和心率完全恢復正常。8例患者術后使用阿托品、多巴胺和去甲腎上腺素血管活性藥物及處理后血流動力學穩定所需時間（恢復時間）等情況見表2。

上述8例患者術后經過使用阿托品、多巴胺或去甲腎上腺素及適當擴容后均未發生心腦血管并發癥或后遺癥。

3、討 ?論

右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2腎上腺能受體激動劑，α2AR位G蛋白耦聯受體，有A、B、C 三個亞型，分布于全身多種細胞、組織和器官，調控腺苷酸環化酶（AC）及離子通道活性，從而發揮藥理學作用。α2和α1腎上腺能受體結合的比例為1：1620。右美托咪定與中樞突出前膜的α2受體結合，抑制去甲腎上腺的釋放，降低血漿中兒茶酚胺的濃度，同時具有抑制中樞性興奮性遞質如谷氨酸和天門冬氨基酸合成和釋放，具有抗中樞交感神經的作用，達到鎮靜和抗焦慮作用。它可與中樞突觸后膜上的α1受體結合，抑制了疼痛信號的傳遞，達到鎮痛作用。另外它作用于脊髓后角突觸后膜上的 α2 受體，激活細胞內第二信使，使K+通道開放，細胞膜超極化，阻滯 Ca2+通道，進入細胞內 Ca2+ 濃度減少，抑制一級神經元的P物質和降鈣素基因相關肽的釋放，從而導致二級神經元的動作電位很難產生，使感受傷害性刺激的神經元的活動被抑制。它還使中樞產生抑制性遞質如氨基丁酸和甘氨酸，抑制痛覺過敏，起到鎮痛作用。

右美托咪定在臨床上作為椎管內麻醉、神經阻滯麻醉、監測麻醉和全身麻醉中的輔助用藥，發揮其鎮靜、鎮痛等作用。其對血流動力學的影響主要取決于患者的交感神經的張力以及藥物的劑量相關。用藥前交感神經的張力越高或單位時間內所使用的劑量越大對其影響越大。患者使用右美托咪定在術中竇性心動過緩的發生率明顯高于咪達唑侖和丙泊酚。尤其患者在泵注負荷劑量的時候更容易發生心動過緩。有研究表明一定量的右美托咪定加入局麻中可延長神經阻滯的時間，增強鎮痛效果，但也增加了心動過緩的發生率[2]。近期還有報道患者在術中發生心跳驟停[1]。但患者在術后發生度性心動過緩和持續的低血壓較少報道。8例患者自2～6小時之內出現了明顯的心動過緩和低血壓，但經過升壓和提高心率等處理1.5～5.5小時后，心率和血壓均恢復正常。

使用了右美托米定患者術后發生心動過緩和持續低血壓可能與如下幾個方相關。第一，由于右美托咪定具有中樞交感神經的抑制作用，同時興奮了迷走神經中樞[3]，使外周血管的阻力下降引起血壓降低，同時右美托米定可抑制竇房結、房室結的傳導功能，引起心動過緩，心率減慢[4]。第二，右美托咪定與其它麻醉藥如麻醉性鎮痛藥、苯二氮卓類鎮靜催眠藥、全身麻醉藥等，或者與其他的麻醉方法椎管內麻醉均有協同作用，尤其患者在術后沒有明顯的疼痛刺激，或術后使用自控鎮痛（包括PCEA或PCIA）。第三，可能因患者術中所使用的多種麻醉藥物在術后在血液中的再分布，導致已降低的血藥濃度再次升高而出現的藥物藥理學效應。第四，也可能是由于術中過度地限制液體的輸入，導致患者有效循環血量相對不足，引起心臟的前負荷降低，心輸出量減少，血壓下降。

為減少使用了右美托咪定患者術后發生心動過緩或低血壓的發生應注意如下幾個方面：1、患者無抗膽堿藥禁忌癥時，在術前麻醉誘導開始常規經靜脈給予足量的抗膽堿藥阿托品或山莨菪堿，在減少呼吸道、消化道腺體分泌的同時，可以達到抗迷走神經作用，有利于防止術中和術后發生心動過緩、低血壓。2、加強患者返回病房后生命體征如血壓、脈搏和心電圖的監測。3、術中應適當補液，不要過分限制輸液，尤其對于接臺手術的患者，防止術前長時間的禁飲禁食，如術中過度限制輸液，可導致患者術中或術后血容量的不足，因此，在實施了加速康復外科技術（Enhanced recovery after surgery，ERAS）時要保障患者維持正常血流動力學有效的血容量。4、在排除患者術后因冠心病原因導致的心動過緩，應及時并對癥處理，經靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg或山莨菪堿5～10 mg提高心率，應警惕嚴重的心動過緩可能導致心跳驟停。當患者出現低血壓時，經靜脈分次注射多巴胺或去甲腎上腺素，效果欠佳或出現頑固性低血壓時應采用靜脈泵注多巴胺或去甲腎上腺素。患者血容量不足時應采取補液擴容治療，以穩定血流動力學，防止心腦血管并發癥的發生，確保患者的安全。

參考文獻：

[1] 殷永強，路凱，田磊，等. 負荷劑量右美托咪定致心動過緩的危險因素分析. 臨床麻醉學雜志，2019，35（4）：396-397.

[2] Andersen JH， Grevstad U， Siegel H， et al. Does Dexmedetomidine ?have a perineural mechanism of action when used as an adjuvant to ropivacaine？ A paired， blinded， randomized trial in healthy volunteers. Anesthesiology， 2017，126（1）：66-73.

[3] Sharp DB， Wang X， Mendelowitz D. Dexmedetomidine decreases inhibitory but not excitatory neurotramsmission to cardiac vagal neurons in the nucleus ambiguous. Brain Res， 2014，1574：1-5.

[4] Ergul Y， Unal S， Ozyilmaz I， et al. Electrocardiographic can electrophysiologic effects of dexmedetomidine on children. Pacing Clin Electrophysiol， 2015，38（6）：682-687.

作者簡介：曾金 醫學碩士，主任醫師，研究方向，危重病麻醉管理。

彭俊華，醫學學士，副主任醫師，研究方向，心血管麻醉管理。